8. téma Az orális és enterális táplálkozás megközelítése felnőtteknél

Matthias Pirlich

Tanulási célok

Megérteni az EN fő indikációit és ellenjavallatait;
Azon betegek azonosítása, akiknek előnyös lehet az EN;
Megérteni az EN legfontosabb szövődményeit;
Tudni, hogyan lehet megelőzni vagy ellensúlyozni a szövődményeket;
Tudni kell, hogyan lehet monitorozni a betegeket az enterális táplálkozási támogatással kapcsolatban.

Tartalom

Mi is pontosan az EN?
Javallatok az EN számára 2.1 Az alultápláltság és a táplálkozási kockázat meghatározása 2.2 Az EN specifikus indikációi a 2006. évi ESPEN irányelvek szerint
Az EN ellenjavallatai
Gyomor-bélrendszeri szövődmények az EN 4.1-től Hasmenés 4.2 Hányinger és hányás 4.3 Székrekedés
Törekvés
Csővel kapcsolatos szövődmények
Metabolikus szövődmények
Az EN monitorozása
Összegzés
Klinikai eset
Önértékelési teszt
Hivatkozások

Kulcsüzenetek

Az EN a táplálkozási terápia biztonságos és hatékony megközelítése;
Az EN legfontosabb indikációja az alultápláltság megelőzése és kezelése az eredmény javítása érdekében;
A fő ellenjavallatok a gyomor-bél traktus súlyos zavarai és az anyagcsere instabilitása;
Az EN legtöbb szövődménye az alkalmazás hibáinak eredménye;
Bizonyos alapbetegségek a specifikus szövődmények fokozott kockázatával járnak;
Az EN elfogadása fokozható a komplikációk megfelelő nyomon követésével/korai felismerésével, valamint az EN típusának és alkalmazásának módosításával;
Az EN gondos monitorozása különösen fontos az intenzív terápiában, idős betegeknél és neurológiai károsodásban szenvedő betegeknél.

1. Mi is pontosan az EN?

2. Javallatok az EN számára

Általában két jelzés utal arra, hogy az enterális táplálkozás fenntartja vagy javítja a táplálkozási állapotot, függetlenül az alapbetegségtől vagy a klinikai állapottól:

Várhatóan nem megfelelő orális táplálékfelvétel több mint 7 napig
Jelenlegi vagy küszöbön álló alultápláltság

2.1 Az alultápláltság és a táplálkozási kockázat meghatározása

A malnutriton kifejezés egyaránt használható a makro- vagy mikrotápanyagok hiányára és feleslegére (1). A klinikai gyakorlatban és az enterális táplálkozás vagy más táplálkozási beavatkozások összefüggésében azonban az alultápláltságot kifejezetten a táplálékhiány leírására használják, amelynek klinikailag releváns hatása van a testösszetételre, a szervek működésére és a klinikai eredményre. Az ESPEN irányelvei (1) szerint a táplálkozási kockázat kifejezést az alultápláltság állapotának leírására használják, károsodott eredménnyel. A súlyos táplálkozási kockázatot az alábbi kritériumok legalább egyikének jelenléte határozza meg:

2.2 Az EN-re vonatkozó konkrét indikációk a 2006. évi ESPEN-irányelvek szerint

Az ENSZ-re vonatkozó 2006. évi ESPEN-irányelvek több száz intervenciós vizsgálatot tekintettek át és elemeztek, hogy bizonyítékokon alapuló ajánlásokat hozzanak létre az EN alkalmazására különböző betegségek és klinikai körülmények között (8 Az alábbi táblázat összefoglalja az EN fő indikációit, figyelembe véve az ESPEN iránymutatásokban szereplő bizonyítékok szintjét. Az ajánlás fokozatai a következők:

A fokozat: Randomizált kontrollált vizsgálatok vagy legalább egy randomizált kontrollált vizsgálat metaanalízise;
B fokozat: Legalább egy jól megtervezett kontrollos vizsgálat randomizálás nélkül, vagy legalább egy másik jól megtervezett, kvázi kísérleti vizsgálat vagy jól megtervezett, nem kísérleti leíró tanulmány, például összehasonlító vizsgálatok, korrelációs tanulmányok, esettanulmány-vizsgálatok;
C fokozat: a megbecsült hatóságok szakértői véleménye és/vagy klinikai tapasztalata.

Perioperatív: Használjon táplálkozási támogatást súlyos táplálkozási kockázattal járó betegeknél a nagy műtét előtt 10-14 napig, még akkor is, ha a műtétet el kell halasztani.

Transzplantáció után: Kezdje el a korai normál ételt vagy EN-t szív-, tüdő-, máj-, hasnyálmirigy- és veseátültetés után.

A vékonybél átültetése után is korán megkezdhető a táplálkozási támogatás, de nagyon óvatosan növelni kell.

Az elégtelen táplálékbevitel miatt fogyókúrás betegeknél.

Perioperatív: A súlyos táplálkozási kockázattal járó betegek 10-14 nappal a nagy műtét előtt részesülnek táplálkozási támogatásban, még akkor is, ha a műtétet el kell halasztani.

Rádió- vagy radiokemoterápia során:Használjon intenzív étrendi tanácsokat és orális táplálék-kiegészítőket az étrend bevitelének növelésére, valamint a terápiával összefüggő fogyás és a terápia megszakításának megelőzésére

Kemoterápia alatt:A rutinszerű enterális táplálás nem hasznos.

3. Az EN ellenjavallatai

Az EN ellenjavallatai magukban foglalják azokat a klinikai helyzeteket, amikor a gyomor-bélrendszer működése elégtelen, vagy súlyos anyagcsere- és keringési instabilitás van (10), és különösen:

Az émelygés és a malassimiláció nem szigorú ellenjavallat, és az EN lehetséges lehet, ha az alapbetegséget megfelelően kezelik, vagy speciális formulákat alkalmaznak. Az endoszkópos csövek elhelyezésének általános ellenjavallatait az LLL 8.3 modul "Az EN technikái" tárgyalja. Az ESPEN irányelvek szerint a májcirrhosisban szenvedő betegeknél vagy krónikus ambuláns peritonealis dialízisben szenvedőknél a PEG elhelyezése nem ajánlott a peritonitis és más szövődmények fokozott kockázata miatt. Előrehaladott cirrhosisban szenvedő betegeknél azonban az oesophagealis varicusok nem társulnak a megnövekedett vérzési kockázattal, így a nasogastricus tubusos táplálás lehetséges (11).

4. Az EN gyomor-bélrendszeri szövődményei

Az enterális táplálkozás biztonságos, hatékony és általában jól tolerálható megközelítés a táplálkozási terápiában normálisan működő gyomor-bél traktusban szenvedő betegeknél. Az enterális táplálkozás megszakítása azonban gyakran összefügg a gyomor-bélrendszeri szövődményekkel. Fontos megérteni, hogy a legtöbb komplikáció az alkalmazás hibáinak eredménye. Az EN szövődményei feloszthatók gyomor-bélrendszeri, csővel kapcsolatos és metabolikus eredetűekre.

4.1 Hasmenés

A hasmenés az EN meglehetősen gyakori gyomor-bélrendszeri szövődménye. A hasmenés prevalencia adatainak széles skálája található az irodalomban, amelyet nagy valószínűséggel a különböző definíciókkal magyaráznak. A hasmenés leggyakoribb meghatározása: a széklet tömege> 200 g/24 óra, vagy naponta több mint 3 folyékony széklet gyakorisága. Becslések szerint az EN-lel kapcsolatos hasmenés előfordulása az általános osztályokon 25%, az intenzív osztályon szenvedő betegeknél pedig 60%. A hasmenés oka a bolus alkalmazás intoleranciája vagy a magas adagolási arány, a magas ozmolalitás, a bakteriális szennyeződés vagy a tápszeres étrend nem megfelelő hőmérséklete.

A képlet ideális hőmérséklete 20-25 ° C és # 176C. Ezenkívül számos gyógyszer (azaz makrolidok, antacidok, atropin, metoklopramid stb.) Hasmenést okozhat. Az EN-intolerancia megfontolása előtt ki kell zárni a gyomor-bélrendszeri fertőzéseket és a tápanyagok felszívódásának zavarait (pl. Tejfehérje allergia, exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség vagy laktóz-intolerancia miatt).

A hasmenés kezelése az EN folyamán előforduló következő kérdéseket kell tartalmaznia:

4.2 Hányinger és hányás

Számos enterális táplálékban részesülő beteg olyan betegségekben szenved, amelyek maguk is magas hányinger és hányás kockázatával járnak (pl. A felső emésztőrendszer rákja). Ezenkívül a daganatellenes terápia (azaz a rádió- vagy kemoterápia) erős hánytatója a hányingernek és a hányásnak, következésképpen antiemetikus terápiát igényel az EN megkezdése előtt.

Egyes rákos betegeknél az émelygés annyira domináns lehet, hogy az EN lehetetlenné válik, és figyelembe kell venni a teljes parenterális táplálást. A késleltetett gyomorürülés a tubusos táplálkozással járó hányinger leggyakoribb oka, amelyet súlyosbíthatnak fájdalom, ascites, immobilizáció, nyugtatók, antibiotikumok stb. Szellőztetett betegeknél a magas PEEP hányást okozhat (aspirációs kockázattal). Néhány betegnél az EN megkezdése után a hasi duzzanat és hányinger csak átmenetileg jelentkezhet.

A hányinger/hányás kezelése az EN folyamán előforduló következő kérdéseket kell tartalmaznia:

4.3 Székrekedés

A székrekedés az EN ritka gyomor-bélrendszeri szövődménye. A csökkent folyadékfogyasztás, a nagy energiájú sűrű tápszerek használata és az élelmi rostok hiánya az EN-hez kapcsolódó székrekedés lehetséges okai. Ezenkívül az immobilizáció és a csökkent bélmotilitás (nyugtatók vagy opioidok hatására) hozzájárulhatnak a székrekedéshez.

A a székrekedés kezelése az EN folyamán előforduló következő kérdéseket kell tartalmaznia:

5. Törekvés

Az aspiráció az EN legkritikusabb szövődménye, amely tüdőgyulladást és szepszist eredményezhet. Neurológiai károsodással, csökkent tudatszinttel vagy csökkent gag reflexekkel rendelkező betegeknél nagy az aspiráció kockázata. További kockázati tényezők: posztoperatív vagy gyógyszer által kiváltott késleltetett gyomorürülés, magas GI reflux, fekvő helyzet vagy inkompetens alsó nyelőcső záróizom

Az intenzív osztályon szenvedő betegeknél a gyomor refluxjának időszakos mérése ajánlott (az infúzió megszakítása néhány órára, gyomorelvezetés). Ha a reflux értéke meghaladja a 200 ml/6 órát vagy az 1 l/nap értéket, a beadási sebességet csökkenteni kell, vagy le kell állítani az EN-t. Bár egyes szerzők ajánlják, a prokinetika alkalmazása az aspiráció megelőzésében nem bizonyított.

Azért, hogy megakadályozza a törekvést magas kockázatú betegeknél a következő kérdéseket kell figyelembe venni:

6. Csővel kapcsolatos szövődmények

Ha hosszú távú EN (> 4 hét) várható, mérlegelni kell a gastrostomia cső behelyezését (13). A helyi sebfertőzések a perkután gastrostomiák leggyakoribb szövődményei. A fertőzés mértéke csökkenthető az antibiotikumok előzetes beavatkozása révén (30 perccel a PEG inszertálása előtt, egy harmadik generációs cefalosporin vagy széles spektrumú penicillin alkalmazásával). Ez különösen immunhiányos vagy rosszindulatú betegségben szenvedő betegeknél ajánlott. Mindenféle etetőcső gyakori szövődménye a csőelzáródás. Ez elkerülhető megfelelő etetéssel (40 ml vagy annál nagyobb) vízzel az etetés előtt és után, vagy amikor az etetés megszakítására van szükség. Finom furatú csövek használata esetén az öblítést 4-6 óránként kell elvégezni, még etetés közben is. Eltömődés azonban előfordulhat a beadott gyógyszer kicsapódása miatt is. Meleg víz, nátrium-hidrogén-karbonát vagy hasnyálmirigy-enzimek alkalmazása nem mindig eredményezi az elzáródás megszüntetését, ezért szükség lehet csőcserére.

7. Metabolikus szövődmények

A parenterális táplálkozáshoz képest az EN fiziológiásabb megközelítés a táplálkozási támogatáshoz, amelyet az anyagcsere-komplikációk alacsonyabb gyakorisága és súlyossága tükröz. A hidratációs állapot zavarai azonban előfordulhatnak, ha a kezelés csak a kalóriabevitelre összpontosít, és a folyadék egyensúlyát figyelmen kívül hagyják. A túlfolyást és a kiszáradást általában hyponatraemia, illetve hypernatraemia kíséri, és folyadékkorlátozással vagy további folyadékkiegészítőkkel kezelik őket. A kiszáradás súlyos formáját nevezzük "tubus-táplálás szindróma", ahol a hiperoszmoláris képletű étrend hasmenést és bélfolyadék-veszteséget, acidózist és a vesefunkció károsodását okozza. Az ilyen zavarok elkerülhetők, ha az EN megfelelő monitorozása történik.

További metabolikus szövődmény a "etetési szindróma", ami a súlyos és alultáplált alanyok gyors és túlzott táplálékfogyasztásának potenciálisan életveszélyes következménye. Először világosan leírta a távol-keleti foglyok a második világháború után (14). Az újratáplálási szindróma hypophosphataemiával, hypokalaemiával, hypomagnesaemiával, tiaminhiánnyal és folyadékretencióval társul, és végső soron szívritmuszavarokat és pangásos szívelégtelenséget eredményezhet. Az újratáplálási szindróma enyhébb formái valószínűleg nem olyan ritkák, és hipofoszfatémiával azonosíthatók.

Az újratáplálási szindróma fokozott kockázatával járó betegcsoportok: súlyos krónikus alultápláltsággal küzdő betegek, alultáplált gyermekek, anorexia nervosa-ban szenvedők, krónikus alkoholisták és hosszan tartó éhomi éhség után (éhségsztrájkolók). A veszélyeztetett betegeknél az újratáplálási szindróma megelőzése érdekében fontos a létfontosságú funkciók, a folyadékegyensúly, a plazma és a vizelet elektrolitjainak, a pulzusszám, a lélegeztető funkció és a vérgázok szoros ellenőrzése. A táplálkozástámogatás megjelenése előtt ki kell javítani az elektrolit- és folyadékhiányt. A táplálkozási támogatást csökkentett energiamennyiséggel kell kezdeni (a tervezett energiafogyasztás kevesebb mint 50% -a, kb. 500-1000 kcal/nap), miközben a beteg folyadék- és elektrolitigényét külön kell beadni.

Az energiafogyasztás fokozatosan növekszik egy hét alatt, amíg a napi táplálkozási követelmények nem teljesülnek. További káliumot és foszfátot kell intravénásan beadni a hiány megelőzése érdekében (15, 16).

8. Az EN monitorozása

Az EN-t két okból is fontos figyelemmel kísérni: 1. a beteg előrehaladásának figyelemmel kísérése, ha az enterális táplálás sikeres és a beteg igényeinek megfelelő lesz; és 2. a lehetséges (metabolikus) szövődmények korai felismerése. Fontos megemlíteni, hogy sok klinikai helyzetben a táplálkozás monitorozása nem választható el más orvosi beavatkozások nyomon követésétől (pl. Folyadékegyensúly a necrotizáló pancreatitisben veseelégtelenség esetén). Az alábbi ajánlások csak durva tájoláshoz használhatók, és a beteg egyéni igényeihez kell igazítani.

Az angol nyelv ellenőrzésének a következő kérdéseket kell figyelembe vennie:

Takarmányadagolás: Az egyenletes áramlás biztosításához időközönként ellenőrizze a szállítási sebességet. Szívogassa rendszeresen a gyomor ürítését; ha szükséges, mérje meg a gyomor refluxját.
Folyadékegyensúly: A folyadékmérleg-táblákat szigorúan meg kell tartani az enterális táplálás során. Klinikailag ellenőrizze a hidratáltság állapotát; hasmenésben, lázban vagy más nem fiziológiai folyadékveszteségben szenvedő betegeknél naponta fel kell mérni a vizeletmennyiséget.
Laboratóriumi vizsgálatok: Az elektrolitokat és a glükózt kezdetben naponta kell ellenőrizni, a szérum karbamid-, kalcium-, magnézium- és foszfátszintet hetente kétszer, amíg az etetés meg nem valósul. Ne feledje, hogy sok rákos beteg inzulinrezisztenciával rendelkezik, és EN-ben cukorbetegség alakulhat ki. A szérum albumint kezdetben, majd heti időközönként meg kell mérni.
Táplálkozási állapot: naponta mérje meg a beteget, amíg az etetés meg nem valósul, majd hetente mérje meg a beteget. Ha rendelkezésre áll, végezze el a testösszetétel elemzését bioelektromos impedancia analízissel vagy antropometriával minden második héten. A tubusos etetés jó funkcionális eredménymérője a kézfogás erőssége, amely könnyen elvégezhető minden héten.

9. Összegzés

Ebben a modulban kiemelik az enterális táplálkozás indikációit és ellenjavallatait, különös tekintettel a kiválasztott diagnózisokra és klinikai helyzetekre. Ezen túlmenően az emésztőrendszeri, csövekkel kapcsolatos és metabolikus szövődmények diagnosztizálását és kezelését tárgyalják. Az EN szövődményeinek többsége az alkalmazás hibáinak eredménye, és megfelelő megközelítéssel és megfelelő figyelemmel elkerülhetők. Az ajánlások az enterális táplálkozásról szóló, közzétett ESPEN-irányelveken alapulnak.