A táplálkozás szerepe az egészség megőrzésében a nemzet időseknél: A táplálkozási szolgáltatások lefedettségének értékelése a Medicare lakosság számára (2000)

Fejezet: 2 Áttekintés: Táplálkozási egészség idősebb embernél

2
Áttekintés: Táplálkozási egészség idősebb embernél

Népességként az idősebb felnőtteket nagyobb valószínűséggel sújtják az életkorral összefüggő különféle betegségek és olyan funkcionális zavarok, mint a fiatalabbak, amelyek akadályozhatják a jó táplálkozási állapot fenntartását. Ennek a népességnek a tagjait is fokozottan veszélyeztetik a kábítószer okozta táplálkozási hiányosságok a vényköteles gyógyszerek számának köszönhetően. Az alultápláltság ezen potenciális kockázatainak eredményeként az Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztérium a táplálkozást kiemelt területként határozta meg a nemzet egészségi céljaival kapcsolatban az Egészséges Emberek 2010-ben (USDHHS, 2000). Bár ez az áttekintés az idősebb emberekre összpontosít, más Medicare-kedvezményezettek, különösen a végstádiumú vesebetegségben szenvedők, szintén magas arányban táplálkozási rendellenességekkel rendelkeznek.

táplálkozási

Ha figyelembe vesszük a táplálkozás fontosságát a Medicare-kedvezményezettek egészségében, figyelembe kell venni mind az alultápláltság elsődleges megelőzését, mind a táplálkozás szerepét az e populációban elterjedt egészségi állapotok kezelésében (másodlagos megelőzés). E két kérdés rövid áttekintését itt mutatjuk be, a részleteket pedig a következő szakaszokban tárgyaljuk.

ALULTÁPLÁLTSÁG

Az alultápláltságnak nincs általánosan elfogadott klinikai meghatározása (Klein et al., 1997). Valójában az „alultápláltság” kifejezést számos hiányosságra (pl. Fehérje-energia, vitaminok, rostok, víz) és túlzásokra (pl. Elhízás, hipervitaminózis) utalják, amelyek lehetnek vagy nem

egyértelműen összefüggésbe hozhatók a káros egészségügyi kimenetelekkel (Reuben et al., 1995). Az idősek körében az alultápláltság fogalma bonyolultabb, mivel az idősek gondozásának folytonossága mentén sok körülmény van.

közösségi lakás (beleértve az otthoni gondozásban részesülőket és az All Inclusive Care programokat (PACE),

intézményesített (idősek otthona) tartós ápolás, és

Az akut és krónikus betegség terhe ezekben a helyzetekben eltérő, és ennek következtében a táplálkozási igények változnak. Sőt, egy idősebb ember ezen betegségek sokaságán mozoghat egyetlen betegség során. A táplálkozási állapot egyes mutatói eltérnek az alultápláltságra jellemző specifitástól az egész ellátási környezetben. Például a kórházban idős emberek körében a szérumfehérje változásai jobban tükrözhetik a gyulladást és az akut fázisú reakciót, mint önmagában az alultápláltságot, míg ezek a változások valószínűleg a fehérje-energia alultápláltságot jelzik a közösségben lakó embereknél. Ezenkívül az idősek otthonában lakók krónikus gyulladásban szenvedhetnek, ami megnehezíti az alultápláltság diagnosztizálását és kezelését. Ennek ellenére a hagyományos mutatók változásainak gyakran prognosztikai és klinikai jelentése van, ezért ebben a fejezetben foglalkozunk velük.

Elhízottság

Az időseknél a leggyakoribb táplálkozási rendellenesség az elhízás. Az elhízást különböző szervezetek határozták meg változatosan. A második Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES II) (1976–1980) adatai alapján az elhízás küszöbét úgy határozták meg, hogy a testtömeg-index (BMI) 1 meghaladja a férfiaknál 27,8, a nőknél pedig 27,3 (NIH, 1985 ). Ma a 25 és 29,9 közötti BMI-t tekintik túlsúlyosnak, a 30-as vagy annál nagyobb BMI-t elhízottnak (Meisler és St. Jeor, 1996; Mokdad et al., 1999; NHLBI, 1998).

A túlsúly elterjedtsége az életkor előrehaladtával növekszik 22 és 55 év között, de ezután stabilizálódik a nőknél, és csökken a férfiaknál (Van Itallie, 1985). A túlsúlyos és elhízott személyek százaléka a 65 és a 65 év között

A BMI a magasság és a tömeg aránya: BMI = wt (kg)/ht (cm) 2 .

A 74 éves korosztály azonban továbbra is jelentős. A harmadik Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES III) (1988–1994) adatai azt mutatják, hogy a 65–74 éves korosztályban a nők körülbelül 34 százaléka és a férfiak 44 százaléka tekinthető túlsúlyosnak (BMI 25–29,9), és a nők további 27 százaléka és a férfiak 24 százaléka tekinthető elhízottnak (a BMI nagyobb, mint 30) (NCHS, 1999). Az idősebb afroamerikai és szegény nőknél nagyobb az elhízás aránya.

Az öregedést kísérő zsírbetegség fontos jellemzője a zsír eloszlása, amely nagyobb valószínűséggel központilag oszlik meg az idősebb embereknél. Ez a központi elhízás általában inzulinrezisztenciával, magas vérnyomással és lipid rendellenességekkel társul (Schwartz, 1997).

Alultápláltság

Noha az energiahiány és a fehérje-energia alultápláltság sokkal ritkább, ezeknek a rendellenességeknek nagy a prognosztikai jelentősége. Az energia-alultápláltság feltételei közé tartozik a felnőtt marasmus (energia alultápláltság), amelyben a normál szérumfehérjék fennmaradnak, és a felnőtt kwashiorkor (fehérje – energia alultápláltság).

A fehérje-energia alultápláltságot (PEU) az elégtelen bevitel klinikai (fizikai tünetek, mint például pazarlás, alacsony BMI) és biokémiai (albumin vagy más szérumfehérje) bizonyítékok jelenléte határozza meg. A PEU meghatározására leggyakrabban használt küszöbértéket, az 3,5-g/dl-nél alacsonyabb albumint kórházi betegeknél vezették le (Bistrian et al., 1974). Újabban azt is felismerték, hogy ez a küszöbérték még a kórházi betegek körében is túl magas lehet (Del Savio et al., 1996). A járóbetegek körében a 3,5 g/dL küszöbérték alkalmazása hiányozhat a jelentős kockázatú idős emberekről. Például az Idősek Epidemiológiai Tanulmányai Létrehozott Populációi (EPESE) kohorszában az öt éven keresztüli korrigált relatív halálozási kockázat azoknál a férfiaknál, akik megfeleltek a hagyományos kritériumnak (50. oldal)

pitalizált betegek. Egy VA eset-sorozata az alultápláltságot úgy határozta meg, hogy az megfelel az alábbi négy kritériumnak:

súly – magasság arány Page 51 Share Cite

A TÁPLÁLKOZÁSSAL KAPCSOLATOS FELTÉTELEK

A táplálkozási terápia kulcsfontosságú elem lehet az idős emberek számos leggyakoribb és legfontosabb rendellenességének kezelésében, beleértve a magas vérnyomást, a pangásos szívelégtelenséget, a cukorbetegséget, a diszlipidémiát, a szívkoszorúér betegségét, a csontritkulást, a rosszindulatú daganatokat és a veseelégtelenséget. Ezek a betegségek különösen gyakoriak az idős lakosság körében. Bizonyos rendellenességek becsült előfordulása a 65 éves vagy annál idősebb személyek körében, akik részesülhetnek táplálkozási terápiában, a 2.1. Táblázatban található. Sőt, a 65 éves vagy annál idősebb lakosság 87 százaléka rendelkezik legalább egy ilyen betegséggel (NCHS, 1997). A táplálkozási terápia hatékonyságát ezen rendellenességek mindegyikére a következő fejezetek írják le.

TÁPLÁLKOZÁSI KOCKÁZAT SZŰRÉSE

Az elmúlt évtizedek során számos kísérletet tettek olyan szűrőeszközök kifejlesztésére, amelyek azonosítják az idősebb embereket, akiknek átfogóbb táplálkozási értékelésre van szükségük (Reuben et al., 1995). Ezek a következőképpen kategorizálhatók:

2.1. TÁBLÁZAT A körülmények becsült előfordulása a 65 éves és idősebb amerikai egyének körében

Krónikus veseelégtelenség b

Hyperlipidemia (LDL> 130 vagy gyógyszeres kezelés esetén) d

a magas vérnyomás meghatározása szerint szisztolés vérnyomása ≥140 Hgmm és/vagy diasztolés vérnyomása ≥90 Hgmm, vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszer.

b A krónikus veseelégtelenség nőknél> 2,5, férfiaknál> 3,0 kreatininszintet tartalmaz.

c Az emelkedett alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterin meghatározása szerint az LDL koleszterin szérum értéke ≥130 mg/dl és/vagy koleszterinszint csökkentő gyógyszer szedése.

d A cukorbetegség prevalenciája önbevalláson alapult.

FORRÁS: NCHS (1997).

rövid önjelölt szűrőeszközök (például a Nutrition Screening Initiative DETERMINE ellenőrzőlistája, a mini-táplálkozási értékelés);

klinikus által meghatározott rövid szűrővizsgálati eszközök (pl. Szubjektív Globális Értékelés); és

multimódusos technikák (pl. Prognostic Nutritional Index, Hospital Prognostic Index).

Mivel ezek közül kevesen vannak általános használatban, a témát nem vizsgálják át mélyebben. A Nutrition Screening Initiative Determine Your Nutritional Health Checklist című lapja azonban nagy figyelmet kapott, és számos egészségügyi intézményben beépítették a szűrőeszközökbe. A Mini-Nutritional Assessment és a Subjective Global Assessment szintén fokozott figyelmet kapott. Ennek megfelelően röviden leírják és megvitatják ezen eszközök tulajdonságait.

Táplálkozási szűrési kezdeményezés

A Nutrition Screening Initiative (NSI), az Amerikai Családorvosok Akadémiájának, az Amerikai Dietetikus Szövetségnek és az Országos Öregedési Tanácsnak a társulása, kidolgozta a táplálkozás szűrésének többszintű megközelítését. Az első szint a Táplálkozási egészség ellenőrző listájának meghatározása. A Determine Checklist eredetileg kidolgozott volt-

eszközként szolgálnak a fogyasztók táplálkozási tudatosságának növelésére. Ez egy rövid, 10 tételes kérdőív, amelyet idősebb amerikaiak és/vagy gondozóik adhatnak be és pontozhatnak. A Determine Checklist pontszámok 0-tól (legalacsonyabb kockázat) 21-ig (legnagyobb kockázat) terjednek. Úgy gondolják, hogy azokat, akiket az ellenőrzőlista alapján a táplálkozási állapot rossz kockázata fenyeget, további szűrésre van szükség.

A második szint az I. és II. Szintű szűrőeszközökből áll. Az I. szintű szűrőeszközt minden olyan környezetben való használatra tervezték, amelyben az idősebb amerikaiak kapcsolatba lépnek az egészségügyi és szociális szolgáltatási szakemberekkel. Magában foglalja a testmagasság és a súly mérését (és a számított BMI-t), valamint az előző 6 hónap 10 fontos súlygyarapodásával vagy -vesztésével, étkezési szokásaival, lakókörnyezetével és funkcionális állapotával kapcsolatos kérdéseket. A II. Szintű szűrőeszközt arra tervezték, hogy több diagnosztikai információt szerezzen a klinikai körülmények között. Ez magában foglalja az antropometrikus méréseket (BMI, középtag kerület, MAMC, tricepsz bőrhajtás), laboratóriumi adatokat (szérum albumin és koleszterin), információkat a terápiás gyógyszerhasználatról, valamint információkat az olyan klinikai problémákról, amelyek befolyásolhatják az étkezést, étkezési szokásokat, lakókörnyezetet, funkcionális állapotot, kognitív és affektív státus (Lipschitz et al., 1992).

A Determine Checklist kalibrálása céljából tanulmányt végeztek a 70 új és idősebb Medicare-kedvezményezettek rétegzett véletlenszerű mintájának felhasználásával, amelyek hat New England államban élnek. A tanulmány adatainak áttekintése után az NSI műszaki felülvizsgálati bizottsága 6-os pontszámot választott küszöbértékként a magas táplálkozási kockázatú idős emberek azonosításához. A tanulmány becslése szerint az összes Medicare-kedvezményezett 24 százaléka ebbe a magas kockázatú csoportba tartozik, és megállapította, hogy a magas kockázatúak nagyobb valószínűséggel kerültek egyik napról a másikra kórházba az előző év során (Posner et al., 1993).

A nem megfelelő táplálkozás előrejelzéséhez a 6-os pontszámot választott pontként használva a tanulmány megállapította, hogy a Determine Checklist érzékenysége, specificitása és pozitív prediktív értéke 36, 85, illetve 38 százalék volt. Ugyanazon vágási pont alkalmazásával az érzékelt tisztességes vagy rossz egészségi állapot azonosításának érzékenysége, specifitása és pozitív prediktív értéke 46, 85 és 56 százalék volt. Az egyes tételek vizsgálatakor a nem megfelelő táplálkozás legerősebb előrejelzői a „nem volt elegendő pénz”, a „napi kétszer kevesebb étkezés” és „kevés gyümölcs és zöldség fogyasztása”. Az egyetlen olyan elem, amely jelentősen összefügg a méltányos vagy rosszul felfogott egészséggel, a „napi három vagy több gyógyszer szedése” és „betegség miatt megváltoztatta az étrendet”.

Egy longitudinális vizsgálat azt találta, hogy a Determine Checklist több eleme 8-12 éves halálozást jósolt, de a teljes eszköz összesítő pontszámának jóval alacsonyabb volt a prediktív értéke, mint az egyes tételeknek (Sahyoun et al., 1997).

A Determine Checklist-et kritizálták azért, mert gyenge tesztjellemzőkkel rendelkezik, megtartja azokat az elemeket, amelyek nem kapcsolódnak jelentősen az érdeklődésre számot tartó kimenetelekhez, és olyan eredményeket használ, amelyek nem pontosan meghatározható kóros állapotok és nem rendelkeznek bevált kezeléssel (Rush, 1993). Ezenkívül a validációs vizsgálat módszertana Posner és mtsai. (1993) megkérdőjelezik, hogy egyetlen 24 órás visszahívásra támaszkodnak az érvényesség kritériumaként (Rush, 1993), amely feltételezi, hogy az étrendi bevitel stabilitása nagyobb, mint valószínű (Thompson és Byers, 1994).

Mini-Nutritional Assessment

A Mini-Nutritional Assessment (MNA) egy 18 tételből álló eszköz, amelynek kitöltése 20 percet igényel, amely számos antropometriai intézkedést, étrendi beviteli kérdéseket, valamint egészségügyi és funkcionális állapot kérdéseket tartalmaz (Vellas et al., 1999). A fejlesztők több keresztmetszeti mintán alkalmazott diszkrimináns elemzési technikákat alkalmaztak az alultápláltság „veszélyének” és az alultápláltságnak a kivágási pontjainak meghatározására. A műszert a táplálkozási állapot, az étrendi bevitel és a biokémiai intézkedések klinikai megítélése alapján validálták (Guigoz et al., 1994). A fogyás, az akut betegség előfordulásának és a segítségnyújtás szükségességének prediktív érvényességét egy dán tanulmány bizonyította (Beck és Ovesen, 1997). Azad és mtsai által végzett legutóbbi validációs vizsgálat. (1999) azonban a táplálkozási szakértő értékeléséhez képest gyenge érzékenységet és specifitást jeleztek. Ezek a tanulmányok azt mutatják, hogy az MNA rendelkezik potenciállal, de ennél szélesebb körű validálásra van szükség, mielőtt ezt az eszközt széles körben ajánlhatnánk.

Szubjektív globális értékelés

A szubjektív globális felmérés (SGA) a súlyváltozást, az étrend bevitelét, a gyomor-bélrendszeri tüneteket, a funkcionális kapacitást és a fizikális vizsgálati eredményeket ötvözi a jól táplált, közepesen alultáplált vagy erősen alultáplált egyének besorolására (Detsky et al., 1987b, 1994). Az SGA prediktív érvényességet mutatott a posztoperatív szövődmények kockázatának kitett betegek azonosításában (Detsky et al., 1987a; VA TPN Cooperative Study Group, 1991). Az SGA-t kezelő személyzetet ki kell képezni a megfigyelők közötti elfogadható megbízhatóság elérésére. Egy nemrégiben végzett, 369, legalább 70 éves beteget felvonultató, felsőoktatási kórházban általános orvosi szolgálatra felvett betegből kiderült, hogy az SGA által súlyosan alultápláltnak minősített betegek nagyobb valószínűséggel halnak meg, mint a jól táplált betegek, 12 hónapon belül. kisülés (OR = 2,83, 95 százalékos konfidenciaintervallum [CI] = 1,47–5,45), a mentesítés után 3 hónappal a napi életvitel során függőnek kell lennie (OR = 2,81, CI = 1,06–7,46),