Az emberi petesejtek adományozásának orvosi kockázatainak értékelése őssejtkutatáshoz: Workshop jelentés (2007)

Fejezet: 3 A tojás visszakeresésével járó lehetséges kockázatok

3
Lehetséges kapcsolódó kockázatok tojás visszakereséssel

Miután a hormonkezelés serkentette a petefészkeket, hogy több petesejtet termeljenek, ezeket a petéket be kell szerezni. A visszahívási műtétre körülbelül 36 órával az emberi koriongonadotropin (hCG) injekciója után kerül sor, amely jelzi a tüszőknek az ovulációra való felkészülést. Az ovuláció során egy tüsző felszakad, és kilöki a petesejtet a follikuláris tasakból, majd a petesejt a petevezetéken keresztül a méh felé halad. A tojás visszakeresése időzíti a tojások fogását röviddel azelőtt, hogy megkezdnék ezt az utat, azon a ponton, ahol készen állnak a megtermékenyítésre, de még mindig a tüszőjükön belül vannak, és könnyen megtalálhatók.

A peték visszaszerzéséhez egy sebész egy eszközt helyez a hüvelybe, amely egy tűt tol a hüvely falán és a petefészkébe (lásd 3-1. Ábra). Az összes mozgást ultrahangos technológia vezérli. Amint a tű a petefészekben van, manőverezni kell, hogy átszúrja az egyik tüszőt a másik után. Amikor a tű egy tüszőben van, szívással végezzük a tüszőfolyadék csövön keresztüli kijuttatását egy kémcsőbe. A tüszőkből kivont folyadékban lebegés lesz az eljárás célpontja: a petesejtek.

Az általában körülbelül 30 percig tartó műtétet ambulánsan végzik, és a nő általában néhány órával a petesejtek lekerülése után megy haza. Ezt az eljárást kisebb műtétnek tekintik. Mindazonáltal ez továbbra is érzéstelenítés alatt végzett műtéti eljárás, és mind a műtét, mind az érzéstelenítés potenciális kockázatokat hordoz magában. A workshop több előadója leírta ezeket a lehetséges kockázatokat, és részletesen leírta, mi ismert róluk.

3-1. ÁBRA A petesejtek visszakeresése.

LEHETSÉGES MŰTÉTELI KOCKÁZATOK

A petesejt-visszavétel körüli műtéti szövődmények többsége a műtét két alapvető tényéből fakad: a tűt át kell tolni a hüvelyen keresztül a petefészkébe, és számos más szerv és érzékeny szövet fekszik a közelben. A hipogasztrikus artéria (más néven belső csípőartéria) például a petefészek mellett halad, akárcsak az ureter. A sebész gyakran találja az uretert közvetlenül a petefészek mellett - magyarázta Ana Murphy, a Georgia Orvosi Főiskola Szülészeti és Nőgyógyászati Osztályának elnöke, amely nagy valószínűséggel veszélyeztetheti az ureteret a véletlen károsodás szempontjából.

Nehéz azonban pontosan tudni, milyen gyakran fordulnak elő ilyen szövődmények - mondta Dr. Murphy. Bár kiváló statisztikákat vezetnek arról, hogy egy-egy eljárás hány életképes petesejtet hoz létre, a statisztikák nem annyira teljesek a szövődményekről, amelyek az alatt és után következnek be

a műtét. Ennek ellenére elegendő adat van ahhoz, hogy jó képet alkothassunk a történtekről.

Dr. Murphy leírta egy Németországban végzett tanulmány eredményeit, amely 2000-2004 során mintegy 380 000 petesejt-visszavételi műtét eredményét vizsgálta. 28 százalékuknál nem volt információ a szövődményekről, de azoknál az eljárásoknál, amelyekről volt információ, a szövődmények aránya nagyon alacsony volt. A nők 0,07% -ában hüvelyi vérzés, 0,05% -ban intraabdominális vérzés, 0,001% -ban bélsérülések és 0,005% -ban a peritonitis vagy a peritoneum (a hasüreg bélése) gyulladása volt. A beavatkozást végző nők közül csak 0,002 százaléknak - 100 000-ből 2-nek - voltak olyan szövődményei, amelyek orvoslásához műtétre volt szükség.

Lehetséges, mondta Dr. Murphy, hogy ezek a számok túl optimisták. - Vannak, akik azt mondják, hogy itt alul kell jelenteni, és erre az irodalom is utal. Nem tudom." De ha a számok pontosak, akkor egyértelmű, hogy a szövődmények aránya nagyon alacsony volt.

A 2006-ban közzétett prospektív tanulmány egyértelműen magasabb szövődmények arányát mutatta, de a súlyos szövődmények aránya ismét nagyon alacsony volt. Egy több mint 1000 betegből álló vizsgálati populációban 2,8 százalék tapasztalt némi hüvelyi vérzést, de egyiknél sem kellett varrni. Valójában a betegek kivételével a vérzés megállításához csak a nyomás alkalmazására volt szükség; az egyik betegnek tamponádra, nedvszívó kötésre volt szüksége a sebre. Súlyos, kórházi kezelést igénylő fájdalom a vizsgált 1035 nő 0,7% -ában fordult elő, akiknek petesejt-visszakeresése történt, és egyik esetben egy másik szerv (az ureter) sérült meg, és a beteg gyorsan felépült, miután stentet tettek az ureterbe.

Kevesebb tanulmány áll rendelkezésre, amelyek a fertőző szövődmények kérdését vizsgálják, és Dr. Murphy kettőt írt le. Az egyikben, amelyet 1993-ban tettek közzé, 1000 betegből 9 betegnél volt kismedencei tályog műtét után, amelyet kezelni kellett. A 2006-ban megjelent második részben egyáltalán nem voltak tályogok. "Kíváncsi voltam, hogyan lehet ilyen hatalmas különbség - mondta Dr. Murphy -, ezért megnéztem az anyagokat és a módszereket [a korábbi tanulmányban]. Azt találtam, hogy az aszeptikus technika nem volt a szokásos, legalábbis ebben az intézményben, és hogy sóoldattal tisztították meg. Nem tettek mást, mint hogy a tű végét sterilen tartották. És ezek közül valójában az történhet, amikor a tűvel fertőző ágenseket húz be. Úgy tűnik, hogy a fertőző szövődmények ritkák, amíg aszeptikus technikákat alkalmaznak.

Egy másik komplikáció, amely alkalmanként megjelent, a petefészek torziója volt, amely akkor fordul elő, amikor a petefészek körbeforgatja önmagát, és ezzel elvágja a vérellátását. Egy in vitro megtermékenyítésen (IVF) átesett 1500 nő vizsgálatában a torzió a ciklusok 0,13 százalékában fordult elő. A torzió későn, 6–13 héttel a petesejtek visszaszerzése után következett be, és mivel a torziós kockázat a terhesség alatt megjelenő szalagok lágyulásával növekszik, úgy tűnik, hogy a torzió olyan szövődmény, amely főként az IVF-ben teherbe eső nőkhöz kapcsolódik., Dr. Murphy szerint. A műhely később, Dr. Zev Rosenwaks, a Cornell Egyetem Reproduktív Orvostudományi és Meddőségi Központjának igazgatója elmondta, hogy torzió terhesség hiányában hiperstimulációval is előfordulhat.

Különböző dolgok várhatóan növelik a szövődmények potenciális kockázatát a petesejtek visszanyerésében szenvedő nők számára - mondta Dr. Murphy. A korábbi műtétek valószínűbbé teszik a szövődményeket, például azért, mert a sebész olyan struktúrákat talál, ahol nem kellene, különben a struktúrák nem úgy mozognak, ahogy kellene. A kismedencei gyulladás (PID) kórtörténete szintén fontos kockázati tényező, csakúgy, mint az endometriózis és a kismedencei tapadás. Általánosságban elmondható, hogy ezek a dolgok sokkal valószínűbbek azoknál a nőknél, akik in vitro megtermékenyülnek - a meddőség és a teherbeesés különböző erőfeszítései miatt -, mint a petesejt adományozóként.

Összegzésként elmondta Dr. Murphy, hogy az adatok azt mutatják, hogy a petesejtek visszavételéből eredő műtéti szövődmények potenciális kockázata általában nagyon kicsi. Nagyon kevés adat áll rendelkezésre a petesejt-donorok vonatkozásában - szemben a terméketlen nőkkel, akik petesejt-visszakeresést végeznek, majd később embriókat ültetnek be -, de a bizonyítékok mindegyike azt sugallja, hogy a petesejt-donorokban a lehetséges műtéti kockázatnak sokkal alacsonyabbnak kell lennie.

ANESZÉTÉZIA LEHETSÉGES KOCKÁZATAI

A műtéti visszakereséssel járó potenciális kockázatok mellett a petesejtek visszakeresésén átesett nők bizonyos potenciális kockázatokkal is szembesülnek a műtét során fájdalmuk kezelésére használt érzéstelenítés miatt. Lawrence Tsen, a Harvard Orvosi Iskola altatásának docense a workshopon beszélt ezekről a lehetséges kockázatokról.

Az anesztézia használatának tárgyalásakor Dr. Tsen elmondta, hogy három alapvető témát kell lefedni: szükséges-e érzéstelenítés egy adott szakember számára-

milyen érzéstelenítést kell alkalmazni, és melyek a lehetséges kockázatok.

Arra a kérdésre, hogy szükség van-e érzéstelenítésre a petesejtek visszaszerzéséhez, azt mondta: „Hangsúlyos igennel kellene válaszolnom.” És ennek okai szerinte annak a fájdalomnak a megfontolásából származnak, amellyel a páciens szembesül a petesejtek eltávolítása során.

Három dolog okoz fájdalmat a petesejtek eltávolítása során, Dr. Tsen elmondta: a perineum nyújtása, amikor behelyezik a visszavételi eszközt, a tű tolása a hüvely falán, és a tű behelyezése a petefészkébe. A fájdalomjelek gerincbe jutási helye miatt a paracervicalis blokk - egyfajta érzéstelenítés, amelyet néha használnak a szülés során, és amely helyi érzéstelenítőt injektál a méhnyak mindkét oldalára - nem blokkolja az összes fájdalmat. Ezért az aneszteziológusnak a paracervicalis blokk mellett valamit is kell használnia, vagy pedig gerinces érzéstelenítőt, vagy valamilyen intravénás érzéstelenítést vagy szedációt kell használnia.

Továbbá, Dr. Tsen elmondta, hogy a petesejt-visszanyerésen áteső nőknek van egy olyan tényezője, amely különösen érzékennyé teheti őket a fájdalomra. In vitro megtermékenyítésen átesett nők csoportját tesztelte annak megállapítására, hogy az általuk tapasztalt magasabb ösztrogénszint megváltoztatta-e azt, hogy testük hogyan dolgozza fel a fájdalomjeleket. Ezt úgy tesztelte, hogy tesztelte, mennyire érzékenyek két ingerre, a hidegre és a nyomásra, amelyeket ugyanazok a fájdalmat feldolgozó nociceptorok vagy érzékszervi receptorok dolgoznak fel. Kipróbálta a nőket, mielőtt megkezdték az IVF-folyamatot, majd ismét a petesejtek visszaszerzésének idején. Azt találta, hogy bár a nők nem mutattak különbséget abban, hogy hogyan reagálnak a nyomásra, sokkal érzékenyebbek voltak a hideg ingerekre, és az ezekre az ingerekre adott reakcióidejük jelentősen megváltozott. Dr. Tsen szerint az a következmény volt, hogy nyilvánvalóan van némi fájdalommoduláció az IVF-cikluson áteső nők körében, és ezt valószínűleg a magas ösztrogénszint okozza.

Tekintettel arra, hogy valamilyen érzéstelenítésre van szükség a petesejtek visszakeresésében, a következő kérdés az, hogy milyen érzéstelenítést kell alkalmazni. Az Egyesült Államokban, az Egyesült Királyságban és Németországban végzett orvosfelmérések azt mutatják, hogy a petesejtek visszakeresésének eseteinek legalább 99 százaléka intravénás érzéstelenítésen vagy intravénás tudatos szedáción alapszik. Egyesek kipróbáltak olyan alternatívákat, mint az akupunktúra vagy a hipnózis, mondta Dr. Tsen, de az eredmények általában nem voltak kielégítőek, és gyakran ezek a betegek visszaesnek az intravénás tudatos szedációval. Azt is elmondta, hogy beszélt más országok orvosaival, köztük Kanadában és Franciaországban, akik nagyon hasonló helyzetekről számolnak be, ezért úgy tűnik, hogy széles körű konszenzus van abban, hogy milyen érzéstelenítést kell alkalmazni a petesejtek visszaszerzésében.

A harmadik kérdés az, hogy az ilyen érzéstelenítés milyen kockázatot jelenthet a beteg számára. Nincsenek olyan statisztikák, amelyek kifejezetten megvizsgálnák az érzéstelenítés potenciális kockázatát a petesejtek visszakeresésén átesett betegek számára, mondta Dr. Tsen, de meg lehet vizsgálni az érzéstelenítés teljes kockázatát, megnézni, hogy milyen tényezők növelik vagy csökkentik ezeket a kockázatokat, majd, annak mérlegelésével, hogy milyen típusú egyedekből válik petesejt-donor, jó képet kap arról, hogy milyen potenciális érzéstelenítési kockázatot jelentene számukra.

Az érzéstelenítés nagyon biztonságossá vált az elmúlt pár évtizedben - mondta Dr. Tsen. A két legnagyobb előrelépés az 1980-as évek pulzoximetriájának és kapnográfiájának fejlesztése volt, amely lehetővé teszi az egészségügyi szolgáltatók számára, hogy figyelemmel kísérjék a beteg vér oxigénszintjét és közvetett módon a vér szén-dioxid szintjét is. Ma részben az ilyen technológiának, de a jobb képzésnek és útmutatásoknak is köszönhetően az érzéstelenítésnek tulajdonítható halálesetek 200 000-300 000 esetben csak egyszer fordulnak elő. Ez összehasonlítható a repülés kockázatával - jegyezte meg Dr. Tsen - mivel egy személynek 250 000 halála esetén körülbelül egy esélye van minden alkalommal, amikor repülőre száll.

A statisztikákat alaposabban megvizsgálva ki lehet választani azokat a jellemzőket, amelyek nagyobb kockázatot jelentenek az anesztéziában szenvedő személyek számára - mondta Dr. Tsen. Ezen jellemzők közé tartozik a férfi, az idősebb, az elhízott, a fekvőbeteg helyett az ambuláns műtét, sürgősségi műtét és magas ASA (American Anesthesiologists Society) besorolás. Az ASA-séma azt skálázza, hogy egy beteg mennyire egészséges egy skálán, 1-től normál egészséges beteg esetén 5-ig egy moribundi páciensnél, aki várhatóan nem él túl 24 órán keresztül. Az anesztézia kockázatát növelő jellemzők közül Dr. Tsen megjegyezte, hogy az in vitro megtermékenyítésben részesülő nőkre csak az elhízás és az magasabb ASA besorolás vonatkozhat, mint például egy olyan nő esetében, aki hamarosan átesik az egész test besugárzása a rák kezelésére, és aki meg akarja őrizni termékenységét néhány petesejtjének megőrzésével. De azoknak a nőknek, akik petéiket adják kutatás céljából, valószínűnek tűnik, hogy az egyetlen jellemző, amely növeli az érzéstelenítés kockázatát, az elhízás lesz. - Tehát - mondta Dr. Tsen -, azt sugallja számunkra, hogy az érzéstelenítő beavatkozás egy ilyen eljáráshoz nagyon biztonságos beavatkozás.

A halálon kívül az érzéstelenítésnek más kockázatai is vannak. Az érzéstelenítéssel összefüggő főbb betegségek közül néhány a szívroham, agyvérzés, tüdőembólia és légzési elégtelenség, de ezek ismét ritkán fordulnak elő. És vannak olyan komplikációk, amelyek kevésbé fenyegetőek, például légzési nehézségek, amelyek megkövetelhetik a páciens intubálását. Amikor Dr. Tsen elvégezte az IVF betegek vizsgálatát a folyamatban lévő Harvard Medical School-ban

a petesejtek visszakeresése során végzett altatás során megállapította, hogy az intubáció vagy deszaturáció - a vér oxigéntartalmának csökkentése - ritkán fordul elő, de inkább elhízott betegeknél. Az elhízott betegek körülbelül 8 százaléka tapasztalt deszaturációt, míg a normál testsúlyúak kevesebb, mint 1 százaléka. Az elhízott betegek 1,7 százaléka intubálást igényelt, szemben a normál testsúlyú betegek 0,1 százalékával.

A lényeg Dr. Tsen szerint az, hogy az anesztézia potenciális kockázata a petesejtek visszakeresése szempontjából nagyon alacsony - ritka halálozás, ritka súlyos morbiditás és ritkán kisebb morbiditás. Az egyik potenciális kockázati tényező, amely a petesejt adományozókra vonatkozik, és amely nagyobb kockázatot jelenthet az altatás során, az, ha elhízottak, de a lehetséges kockázatok akkor is nagyon kicsiek.

HATÁLYOS HOSSZÚTÁVÚ HATÁSOK A FOGLALKOZÁSRA

A petesejt-visszakeresés lehetséges kockázataival kapcsolatos utolsó kérdés a műtét következményei a nő jövőbeni termékenységére. A jövőbeni gyermekvállalási képességét veszélyezteti-e valamilyen módon az a műtét? Nicholas Cataldo, a Stanfordi Egyetem szülészeti és nőgyógyászati adjunktusa a műhelyértekezlet során áttekintette az ezzel a kérdéssel kapcsolatos bizonyítékokat.

Dr. Cataldo két lehetséges utat vizsgált meg, amelyek révén a petesejtek visszanyerése elképzelhető módon befolyásolhatja a jövőbeni termékenységet. Az első út a fertőzéssel és a vérzéssel kezdődik, amelyek a fent leírtak szerint a visszakeresési műtét alkalmi mellékhatásai. Ezek a mellékhatások időnként műtét szükségességéhez vagy adhéziók kialakulásához vezetnek, két szomszédos szövet összeragadásához. Mindkét eredmény, Dr. Cataldo szerint, elméletileg termékenységi problémákhoz vezethet.

Kevés bizonyíték támasztja alá ezt a lehetőséget. Egy nagy tanulmány szerint a petesejtek visszaszerzése után a fertőzés aránya minden 200 IVF-ciklusban körülbelül 1 volt, és műtétre van szükség a kismedencei tályogok 1000 IVF-ciklusból kevesebb, mint 1-nél történő kezelésére. Továbbá, mivel a nőknek két petefészkük és két petevezetékük van, termékenyek maradhatnak akkor is, ha az egyik készlet megsérül, és nincs bizonyíték arra, hogy mindkettőt egyszerre fenyegethetnék a visszakeresési műtét mellékhatásai. Az egyik, ezt a kérdést vizsgáló tanulmányban Dr. Cataldo elmondta, hogy a tályogok kezelésére műtétet végző nők közül egyik sem volt mindkét oldalon, vagy elveszítette mindkét petevezetéket vagy petefészket. Ami az adhéziókat illeti, a kutatás nem talált magasabb tapadási arányt a petesejten átesett nők körében

visszakeresési műtét. Végül Dr. Cataldo elmondta, hogy mivel az adatok főként termékenységi problémákkal küzdő nőket érintenek, számítani lehet arra, hogy a petesejtadományozók körében a fertőzés aránya alacsonyabb lesz, mint ahogyan azt a publikált tanulmányokban látták. Mindez azt jelenti, hogy kevés a kockázata annak, hogy a petesejtekben a jövőbeni termékenységet a visszavételi műtétet kísérő fertőzés vagy vérzés veszélyezteti.

A termékenységi kockázat második lehetséges útja azzal a traumával kezdődik, amelyet a petefészkre gyakorolnak, és a tűt a felületén keresztül tolják. Felmerült, hogy ez a trauma petefészek-ellenes antitestek kialakulásához vezethet, sőt, számos tanulmány kimutatta, hogy azoknál a nőknél, akik petesejt-visszavételen estek át, nagyobb az ellenanyag-előfordulás a petefészekszövet ellen, mint azokon, akiken még nem estek át.

Továbbá bebizonyosodott, hogy a petefészek-antigének elleni antitestek összefüggésben állnak az IVF kudarcával és azzal, hogy a nők többször próbálkoznak IVF-vel - ez a helyzet arra utal, hogy már korábban is voltak kudarcaik. Lehetséges, mondta Dr. Cataldo, hogy ezek az antitestek valahogy megzavarhatják a spermiumok megkötését vagy behatolását a petesejtbe, és ezáltal megnehezítik a petesejt megtermékenyítését, de nincs bizonyíték arra, hogy ez valóban megtörténne. Nehéz megtudni, hogy az egy IVF-ciklusban képződött antitesteknek van-e köze a későbbi IVF-kísérletek kudarcához, vagy akár az antitestek egyáltalán szerepet játszanak a meddőségben.

"Tehát a petesejtek visszakeresésével kapcsolatos mindkét lehetséges kockázatnak kérdőjelek vannak az út minden lépésében" - zárta szavait Dr. Cataldo. Bármilyen kockázata is lehet az IVF-ben részesülő nőknek, a kockázat várhatóan valamivel alacsonyabb lesz azoknál az egészséges nőknél, akik petét adnak kutatás céljából.

ÖSSZEFOGLALÓ: Mit tudunk a tojás visszafizetési kockázatairól

Miután a hormonkezelés miatt a petefészkek nagyszámú, ovulációra kész antrális tüszőt hoztak létre, a sebésznek be kell szereznie a petesejteket a tüszőkből úgy, hogy a tűt a hüvely falán keresztül a petefészkébe helyezi, és a tű segítségével felszívja az egyes tüszőket. . Ezt a műtétet érzéstelenítéssel kell elvégezni, és számos egészségügyi kockázat jár a műtéttel és az érzéstelenítéssel.

A petesejt-visszaszerzési műtét statisztikái azt mutatják, hogy a szövődmények kockázata viszonylag alacsony. Egy több százezer műtétet vizsgáló tanulmány szerint például hüvelyi vérzés 0,07 százalékban fordult elő