34 éves nő, hasi fájdalommal és véres hasmenéssel

Carolyn M. Larsen

belgyógyászati rezidens, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, MN

Kelly M. Nakamura

b Orvostanhallgató, Mayo Orvosi Iskola, Mayo Klinika, Rochester, MN

Anjali Bhagra

c Lakossági tanácsadó és tanácsadó az alapellátás belgyógyászatában, Mayo Clinic, Rochester, MN

Egy 34 éves nő a sürgősségi osztályra érkezett, hogy értékelje a hányingerrel és hányással járó hirtelen súlyos epigasztrikus fájdalmat és kétoldali lábgyengeséget a testmozgás során. 2 hasmenéses epizódot tapasztalt; Ebből 1 vér csíkozott. A beteg arról számolt be, hogy aznap nem evett vagy ivott sokat. Gyermekkora óta néhány korábbi kevésbé súlyos hasi fájdalmat és hasmenést ismertetett, amelyek bizonyos ételekhez kapcsolódtak. Tagadta a lázat vagy a hidegrázást, de beszámolt egy 5 kg-os szándékos fogyásról az elmúlt hónapban. Tagadta az étvágy, a myalgia, az arthralgia vagy a látás változásait. Nemrégiben nem volt utazása, beteg kapcsolata, és nem használt antibiotikumot. Tagadta a jelenlegi terhességet.

A beteg korábban egészséges volt; kórtörténete visszatérő húgyúti fertőzéseket és meddőséget tartalmazott, egy korábbi mesterséges megtermékenyítési kísérlet elmaradt abortuszt eredményezett. A jelenlegi gyógyszerhasználat magában foglalja a klomifént és a progeszteron hüvelyi kúpot.

A bemutatón életfontosságú tünetei a következők voltak: hőmérséklet, 36,9 ° C; pulzusszám, 69 ütés/perc; légzési sebesség, 16 lélegzet/perc; és vérnyomás, 98/60 Hgmm. A vizsgálat során a páciens kényelmetlenül tűnt, de nem szenvedett akut szorongást. A hasa puha volt és nem volt függő, pozitív bélhangokkal. Mind a 4 kvadránsban általános gyengédség volt, őrzés és visszapattanó érzékenység hiányában. Nyálkahártyája száraznak tűnt. Az alsó végtagi erő normális volt. A sürgősségi osztályra érkezéskor kapott vizelet terhességi teszt eredménye negatív volt.

Az alábbi tesztek közül melyik lenne a legmegfelelőbb jelenleg?

Széklet okkult vér

Hasi komputertomográfia (CT)

A fekális okkult vérvizsgálat nem lenne hasznos ebben a betegben. A beteg további értékelést igényel, függetlenül a széklet okkult vérvizsgálatának eredményeitől. A hasi röntgenfelvétel hasznos akut hasi fájdalom esetén az intraperitoneális szabad levegő gyors azonosításához. Ebben a páciensben azonban, akinek vizsgálata nem volt fókuszos, és hiányzott a peritoneális jelei (nincs őrzés és visszapattanó érzékenység), a hasi röntgenfelvétel nem a legjobb teszt a tünetek okának diagnosztizálására.

Az ultrahangvizsgálat elfogadott módszer a hasi fájdalom értékelésére, különösen akkor, ha klinikai megjelenés vagy vizsgálati eredmények alapján felmerül az epehólyag vagy a női medence kóros rendellenességének gyanúja. Ez a beteg bemutatása (hasmenés és gyomor- és bélrendszeri [GI] vérzés), negatív vizelet terhességi teszt eredményei és a fájdalom diffúz jellege a vizsgálat során nem mutat egyik okra sem. Ha a vizelet terhességi tesztje pozitív lett volna, akkor az ultrahang megfelelő következő lépés lett volna.

A hasi CT lenne a választott kezdeti képalkotó teszt. A hasi fájdalom és az akutan fellépő hasmenés gyanítja a vastagbél betegségét ebben a betegben. A CT vizsgálat a legelőnyösebb kezdeti szűrővizsgálat a vastagbél kizárására, szemben az extrakolonikus, kóros rendellenességgel. Ezenkívül információt nyújt az összes intraabdominális és retroperitoneális struktúráról.1 Fogamzóképes korú nőknél a CT folytatása előtt terhességi tesztet kell végezni. A kolonoszkópia fontos szerepet játszik a GI vérzés értékelésében. Folyamatos haematocheziában szenvedő betegeknél a lehető leghamarabb kolonoszkópiát kell végezni. Olyan betegeknél, mint ez, akiknél nincs aktív vérzés jele, kolonoszkópia végezhető félig választható alapon, de nem ez lenne a kezdeti diagnosztikai teszt.

A hasi CT kimutatta a fal megvastagodását és a distalis ileum gyulladását, valamint a lép hajlítását. A beteget további értékelés céljából felvették a kórházba. Egyik napról a hasi fájdalma javult, de nem szűnt meg, támogató terápiával. További hányás, hasmenés vagy alsó végtagi gyengeség nem fordult elő.

Az alábbi vizsgálatok közül melyik a legjobb teszt a gyanús diagnózis megerősítésére?

Szérum laktát szint

Bárium beöntés röntgenfelvétel

A klinikai megjelenés és a CT-leletek colitisre utalnak. A vastagbélgyulladás okának differenciáldiagnosztikája fertőző, gyulladásos és ischaemiás etiológiákat tartalmaz. A képalkotó vizsgálatok nem specifikusak és nem tesznek különbséget a vastagbélgyulladás ezen etiológiái között

A szérum laktátszint vagy szérum l-laktát, vagy szérum d-laktát szintre utalhat. Az emelkedett szérum l-laktátszint vagy szöveti hipoxiát (A típusú tejsavas acidózis), vagy csökkent tejsav clearance-t jelez, amely májbetegségnél (B típusú tejsavas acidózis) fordul elő leggyakrabban. A d-laktátot a bélben lévő baktériumok termelik, és az emberek lassan metabolizálódnak. A rövid bél szindrómában szenvedő betegeknél a d-laktát szérumszintjének emelkedése esetén tejcidózis alakulhat ki.3 Az emelkedett szérum laktátszint nem erősítené meg a vastagbélgyulladás diagnózisát vagy nem tisztázná a mögöttes etiológiát.

A gyulladás gyanújának értékelése során a CT nagyrészt felváltotta a bárium beöntését. A bárium-beöntés nem nyújtana további diagnosztikai információkat azon túl, ami már ismert a CT-ből, és a maradék kontraszt akadályozhatja a további diagnosztikai értékeléseket, például az endoszkópiát. 1,4 Az endoszkópia a preferált módszer a vastagbélgyulladás diagnózisának és okának megerősítésére., 4 Ebben a betegben a rugalmas sigmoidoszkópia nem teszi lehetővé a bél érintett területeinek vizualizálását; ezért a kolonoszkópia a legjobb teszt a diagnózis megerősítésére.

A mesenterialis angiográfia nem a következő lépés a vastagbélgyulladás értékelésében. Szerepet játszhat az ischaemiás vastagbélgyulladás értékelésében, ha elszigetelt jobboldali vastagbél-érintettség van (esetleges felsőbb mesentericus artéria elzáródás), vagy ha kérdéses, hogy a betegnek mesenterialis ischaemia vagy vastagbél ischaemia van-e.

Ezután egy kolonoszkópiát hajtottak végre, amely szabálytalan eróziót és fekélyesedést mutatott a lép hajlításától kezdve, a disztális vastagbelet érintve. A distalis ileum nyálkahártyája, valamint a vakbél; emelkedő, keresztirányú és sigmoid vastagbél; és a végbél, normálisnak tűnt. A szegmentális vastagbélgyulladás területének biopsziája ödémát és vérzést mutatott a lamina propriában és a felszíni epitheliális nekrózist.

A vastagbélgyulladás CT-ben szenvedő betegeknél a széklet antimikrobiális értékelése (beleértve a Clostridium difficile toxin tesztet) a fertőző vastagbélgyulladás felmérésére gyakran befejeződik, mielőtt folytatná a kolonoszkópiát. Ebben az esetben a széklet antimikrobiális értékelését megkezdték, de a kolonoszkópia előtt nem fejezték be. A páciens folyamatos hasi fájdalma és a vastagbélelváltozások CT-n történő eloszlása, amely aggodalmat keltett a Crohn-betegség átugrási elváltozásai miatt, a korai kolonoszkópia eléréséhez vezetett. A széklet értékelése végül kevés széklet leukocitát tárt fel, és a Shiga toxin negatív polimeráz láncreakció eredménye volt. Az enterális kórokozók székletkultúrái negatívak voltak Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia és Aeromonas esetében.

Az alábbi diagnózisok közül melyik a legvalószínűbb ebben a betegben?

Átmeneti iszkémiás vastagbélgyulladás

Gangrenous ischaemiás colitis

A fekélyes vastagbélgyulladás esetén elvárható, hogy a nyálkahártya-betegség (erythema, ödéma, vérzés vagy fekély) a végbéltől kezdődik, és proximálisan megnyúlik. A biopsziás eredmények a diffúz kriptarendszeri szabálytalanságokat és a csökkent kriptaszámokat tartalmaznák. A Crohn-betegség felelős lehet a vastagbél és a disztális ileum érintettségéért, amely a CT-n látható; kolonoszkópián azonban a normális nyálkahártya szigeteit körülvevő fekélyek macskaköves mintázatát lehetne látni.5 A biopsziás eredmények granulomákat és fokális vagy foltos gyulladásokat tartalmaznának.

Az átmeneti ischaemiás colitis a legvalószínűbb diagnózis ebben az esetben. A kolonoszkópián észlelt szétszórt eróziók és fekélyek, valamint a felszíni nyálkahártya ödéma, a vérzés és az epitheliális nekrózis biopsziás megállapításai klasszikusnak számítanak., és az érintett bél területének éles elhatárolása. Az iszkémiás vastagbélgyulladás súlyos formáiban a nyálkahártya cianotikusnak tűnik, és pszeudomembránok, pszeudopolipok és pseudotumorok láthatók. Gangrenous ischaemiás colitis esetén kékesfekete nyálkahártya-csomók lehetnek jelen.8

A fertőző vastagbélgyulladás klinikai gyanúja ebben az esetben alacsony volt, mivel a betegnek nem volt közelmúltbeli utazási vagy étkezési története, ami arra utalna, hogy enterális kórokozóknak lenne kitéve. Továbbá a székletvizsgálatok eredménye negatív volt. A beteget kolonoszkópiája és klinikai megjelenése alapján szupportív módon kezelték az átmeneti ischaemiás colitis diagnózisa érdekében. Hasfájása megszűnt, és továbbra is mentes volt a hasmenés vagy a GI vérzésének megismétlődésétől. Ambulációval nem tapasztalt visszatérő alsó végtagi gyengeséget.

Az alábbi állítások közül melyik igaz a beteg betegségére vonatkozóan?

Leggyakrabban a jobb kettőspontot foglalja magában.

A hasi fájdalom, a GI vérzése és a hasmenés a leggyakoribb tünet.

Fiatal, egészséges emberek vannak a legnagyobb kockázattal ennek a betegségnek.

A férfi nem rizikófaktora ennek a betegségnek.

A szív tromboembóliája a betegség leggyakoribb oka.

A jobb vastagbél ritkán vesz részt az ischaemiás vastagbélgyulladásban. Leggyakrabban a bél vízválasztó területeit foglalja magában, például a léphajlítást és a rectosigmoid kereszteződést.8 Az egyik sorozatban a léphajlítás a betegek 57% -ában, a sigmoid és a végbél 9% -ában volt érintett. a bal vastagbél (80%) sokkal gyakoribb, mint a jobb vastagbélé (4,7%)

Az ischaemiás colitis leggyakoribb tünetei közé tartozik a hasi fájdalom (49% -78%), a GI vérzése (62% -77%) és a hasmenés (33% -38%). 8,9 Az életkor az ischaemiás colitis kockázati tényezője, az idős betegek nagyobb kockázattal járnak, mint a fiatal, egészséges betegek. Ezenkívül a nőstényeknek nagyobb a kockázata az iszkémiás vastagbélgyulladásnak, mint a férfiaknak. Egyéb kockázati tényezők közé tartozik a szív- és érrendszeri betegségek, a magas vérnyomás, a krónikus obstruktív tüdőbetegség, a székrekedés és a hajlamosító gyógyszerek (nem szteroid gyulladáscsökkentők, diuretikumok, vérnyomáscsökkentők, hashajtók, orális fogamzásgátlók és görcsoldók) alkalmazása. és a hypovolemia, nem pedig a szív thromboembolia, a leggyakoribb mechanizmusok, amelyek révén az ischaemiás colitis kialakul.

A beteg hasi fájdalommal, GI-vérzéssel és hasmenéssel járó klinikai megjelenése összhangban áll az ischaemiás colitis tipikus eseteivel. Fiatal kora, a társbetegségek hiánya és a hajlamosító gyógyszerek hiánya azonban atipikussá teszi esetét. A rossz szájon át történő bevitel és a testmozgás miatt másodlagos hypovolemia volt a kockázata, amikor tünetei kialakultak, és bemutatásakor hipotenzív volt. Hipotenzióját és hipovolémiáját intravénás folyadék újraélesztéssel, normál sóoldattal kezelték kórházi felvételkor. A hipotenzió a folyadék rehidratálására reagált, a kórházi kezelés alatt további kiújulás nem történt.

Mit kell mondani ennek a betegnek a prognózisáról??

A legtöbb esetben a szupportív kezelés gyorsan javul, és néhány héten belül teljesen megoldódik.

A jobb oldali vastagbél elszigetelt érintettsége jobb eredményekkel jár.

Krónikus ischaemiás vastagbélgyulladás a betegek körülbelül 50% -ában alakul ki.

A műtéti beavatkozásnak nincs szerepe a krónikus ischaemiás colitis kezelésében.

A kóros koagulációs vizsgálatok jelenlétében hosszú távú antikoagulációt jeleznek.

Az iszkémiás vastagbélgyulladás legtöbb esete enyhe (átmeneti iszkémiás vastagbélgyulladás), amely támogató intézkedésekkel oldódik meg, beleértve az intravénás hidratálást, a hemodinamikai stabilizálást, a vétkes gyógyszerek abbahagyását, a bélpihenést és az antibiotikus gyógyszeres terápiát. bemutatás az iszkémiás vastagbélgyulladás enyhe formáinak megkülönböztetéséhez a súlyos formáktól, amelyek műtéti beavatkozást igényelhetnek. A rosszabb kimenetelekkel járó súlyosabb betegség egyik kockázati tényezője a jobboldali vastagbél érintettsége

A betegek 18% -ánál krónikus ischaemiás colitis alakul ki.11 Hasmenést, fehérjevesztõ enteropathiát vagy GI-vérzést tapasztalhat, és betegségük szûrõképződéssé vagy gangrénává válhat. 4 A fehérjevesztõ enteropathia alultápláltsága és a tüneti szûkület jelzi a sebészeti beavatkozást krónikus ischaemiás colitisben szenvedő betegeknél.2

A hiperkoagulálható állapotok szerepe az ischaemiás colitis patogenezisében nem világos. Nincs bizonyíték arra, hogy a hiperkoagulálható állapot diagnosztizálása és kezelése a vastagbél ischaemia kezdeti epizódjában szenvedő betegeknél előnyös lenne.

Ezt a fiatal nőt konzervatív módon intravénás folyadékkal és morfiummal kezelték. Tanácsot kaptak a megfelelő hidratálás fenntartásának fontosságáról a testmozgás előtt, alatt és után. Kiszerelték a kórházból, és nem jelentett hasi fájdalom vagy véres hasmenés visszatérését 1 éves követés során.

Vita

Az iszkémiás vastagbélgyulladás viszonylag nem gyakori állapot, 100 000 személyévre vetítve 4–44 eset előfordulása az általános populációban, nagyobb gyakorisággal a 65 évnél idősebb betegeknél .10 Az ebben az esetben leírt fiatal nőnél ischaemiás vastagbélgyulladás a kezdeti értékelés során nem tekintették a legvalószínűbb diagnózisnak. A disztális ileumot és a vastagbelet érintő vastagbélgyulladás korai CT-lelete gyulladásos etiológiára utal, nevezetesen Crohn-betegségre. A kolonoszkópia felbecsülhetetlen értékűnek bizonyult a diagnózis felállításában, mivel a gyulladásos és ischaemiás vastagbélgyulladás kóros leletei eltérőek. A helyes diagnózissal megfelelő kezelést tudtunk biztosítani ennek a betegnek.

Az ischaemiás vastagbélgyulladás legtöbb esetben enyhe súlyosságú és konzervatív terápiával oldódik meg. Azoknál a betegeknél, akiknek a betegsége kezdetben megszűnt, 13% -uknál az ischaemia megismétlődik.12 Az ischaemiás colitisben szenvedő betegek körülbelül 20% -a súlyos betegségben szenved, és végül műtéti beavatkozást igényel. 4,12 A súlyos betegség kockázati tényezői közé tartozik a jobb oldali vastagbél érintettsége, perifériás érbetegség, pitvarfibrilláció, tachycardia, GI vérzés hiánya, intenzív osztály felvétele, vazopresszor terápia, mechanikus lélegeztetés, intraperitoneális folyadék CT-n és megnövekedett szérum l-laktát szint bemutatáskor. 12 Azonnali sebészeti beavatkozás egyértelmű jelzései közé tartozik a peritonitis és a pneumoperitoneum.12 Szerencsére ez a beteg hemodinamikailag stabil maradt a kórházban, és tünetei konzervatív terápiával oldódtak.

Ez az eset felvetette a hiperkoagulálható állapotok szerepét az ischaemiás colitisben. Bár nincs bizonyíték arra, hogy a vastagbél iszkémiában szenvedő betegeknél a hiperkoagulálható állapotok diagnosztizálása és kezelése előnyös lenne, a szakértői konszenzus még mindig támogatja az orális antikoagulációt olyan súlyos vagy visszatérő ischaemiás colitisben szenvedő betegeknél, akiknél a hiperkoagulálható állapot miatt másodlagos tromboembólia a legvalószínűbb. A hiperkoagulálható állapotok nagyobb szerepet játszhatnak fiatalabb egyénekben, például ebben a betegben, a vastagbél ischaemia más kockázati tényezői nélkül. További tanulmányokra van szükség ezen a területen. Feltételeztük, hogy páciensünk átmeneti iszkémiája másodlagos volt a hipotenzió és a hipovolémia szempontjából, testmozgással és nem megfelelő hidratációval fordult elő, és nem vizsgálták a hiperkoagulálható állapotokat. Ha visszatérő iszkémia alakul ki nála, ésszerű lenne az akkori hiperkoagulálható állapotok szűrése és antikoagulációval történő kezelés, ha vannak ilyenek.

Lábjegyzetek

A kérdések végleges megválaszolását lásd a cikk végén.

Helyes válaszok: 1. d. 2. c. 3. c. 4. b. 5. a