43 éves nő hasfájással és lázzal

Craig R. Keenan

1 Belgyógyászati Klinika, UC Davis Medical Center, 4150 V Street, Suite 2400, Sacramento, CA 95817 USA

Gurpreet Dhaliwal

2 Orvostudományi Tanszék, Kaliforniai Egyetem, San Francisco, San Francisco, Kalifornia, USA

3 San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, Kalifornia, USA

Mark C. Henderson

1 Belgyógyászati Klinika, UC Davis Medical Center, 4150 V Street, Suite 2400, Sacramento, CA 95817 USA

Judith L. Bowen

4 Oregoni Informatikai és Klinikai Epidemiológiai Tanszék, Oregoni Egészségügyi és Tudományegyetem, Portland, OR USA

Ebben a sorozatban a klinikus extremporan módon tárgyalja a diagnosztikai megközelítést (szabályos szöveg) a szekvenciálisan bemutatott klinikai információk (félkövér) megjelenítéséhez. A vita során a diagnosztikai érvelés folyamata (dőlt betű) további kommentárokat tartalmaz.

Klinikai információk: Egy 43 éves mexikói nő hasi fájdalommal jelentkezett a sürgősségi osztályon. Betegsége egy héttel korábban kezdődött, 38,9 ° F-ig tartó lázzal és időszakos frontális fejfájással, fotofóbia vagy egyéb neurológiai tünetek nélkül. Két nappal a bemutatás előtt elkezdődött a bal felső kvadráns (LUQ) hasi fájdalma, amelyet élesnek, szüntelennek és a középső epigastriumba, a jobb felső kvadránsba és a bal oldali oldalba sugárzónak neveztek. A fájdalom evés közben nem változott, de epizodikus hányingerről és hányásról számolt be. Tagadta a hematemesist, a dysuria-t vagy a hasmenést. Utolsó menstruációja 3 héttel korábban kezdődött, és tagadta a közelmúltbeli szexuális tevékenységet. Egy nappal azelőtt, hogy egy másik sürgősségi osztályon epeköveket diagnosztizáltak, orális metoklopramiddal és hidrokodon-acetaminofennel kezelték.

Klinikus A bal felső negyed fájdalma általában gyomorhurutból, vastagbélgyulladásból (léphajlat), hasnyálmirigy-gyulladásból, pyelonephritisből, nephrolithiasisból, lép megnagyobbodásából vagy infarktusból, vagy a bal alsó lebeny tüdőgyulladásából származik. Az időszakos fejfájások gyakran kísérik a szisztémás betegségeket, ezért a kihívás annak meghatározása, hogy a kapcsolódó láz jelezzen-e koponyán belüli fertőző folyamatot, például agyhártyagyulladást, agyvelőgyulladást vagy agyi tályogot. A fejfájás súlyossága és időtartama, a korábbi fejfájás hiánya, a meningealis tünetek jelenléte és a neurológiai hiányosságok gyakran jelzik a központi idegrendszer képalkotását és a CSF elemzését.

Diagnosztikai indoklás A problémaábrázolás egy absztrakt egymondatos összefoglaló, amely az eset legfontosabb jellemzőit dolgozza fel. Elfogható diagnosztikai hipotéziseket indít el, és irányítja a további történelmi elemek, a fizikális vizsgálati jellemzők és a diagnosztikai tesztek feltárását. Bonyolult esetekben gyakran több problémareprezentációt kell figyelembe venni. Itt lehetnek a versengő változatok: (1) 43 éves, reproduktív korú nő, akut lázas betegséggel és LUQ hasi fájdalommal, émelygéssel és hányással járó fejfájással; vagy (2) 43 éves, reproduktív korú nő, akut éles, szüntelen LUQ fájdalommal, émelygéssel és hányással jelentkezik. Az első problémareprezentáció segítségével a klinikus valószínűleg fontolóra veszi a súlyos koponyaűri fertőzéseket és a tömeges elváltozásokat. A második problémaábrázolásban az LUQ fájdalom a középpont, amely további adatgyűjtést irányít. Gyakran hasznos megvizsgálni a versengő problémamegjelenítéseket az „idő előtti bezárás” elkerülése érdekében. Az idő előtti lezárás az egyéb elfogadható diagnózisok figyelmen kívül hagyása az első működési diagnózis elérése után. Ez az orvosok által elkövetett egyik leggyakoribb klinikai érvelési hiba. 1

Jelentős múltbeli kórtörténete nem volt. Egyetlen gyógyszere az acetaminofen volt. Családtörténete figyelemre méltó volt. Munkanélküli volt, és tagadta a jelenlegi vagy korábbi alkohol-, dohány- vagy kábítószer-fogyasztást. Mexikóban született és 23 évesen vándorolt be az Egyesült Államokba. Rendszeresen Mexikóba utazik, és 3 hete tért vissza 2 hónapos látogatás után. A rendszerek áttekintése figyelemre méltó volt az éjszakai izzadással és az elmúlt hónapokban 20 font szándékos fogyással.

Bár a 20 kilós súlycsökkenést szándékosan írják le, ennek az eredménynek a ritkasága és a kapcsolódó éjszakai izzadás olyan szisztémás betegségre utal, mint például fertőzés, autoimmun betegség vagy rosszindulatú daganat. Mexikóba utazása veszélyezteti a tuberkulózist (gyomor-bélrendszeri és központi idegrendszeri megnyilvánulások) és az amebiasisot (vastagbélgyulladás vagy májtályog). Az emésztőrendszeri megnyilvánulásokkal járó autoimmun szindrómák közé tartozik a szisztémás lupus erythematosus (SLE), a polyarteritis nodosa és a gyulladásos bélbetegség. A limfóma lenne a legvalószínűbb rosszindulatú daganat, figyelembe véve életkorát és alkotmányos tüneteit.

A korai stádiumú összetett, kétértelmű esetekre jellemző, hogy a klinikus megfelelően figyelembe veszi a nagyon tág differenciáldiagnózist. Három kategória - fertőzés, autoimmun állapotok és rosszindulatú daganatok - ad struktúrát az eset végiggondolásához. A klinikus a páciens életkorát, nemét és jelentős utazási előzményeit felhasználva segíti az átfogó differenciáldiagnózis összpontosítását az egyes kategóriákban. A probléma megjelenése most egy 43 éves nő, akut, szüntelen LUQ fájdalommal, szubakut kórtörténetében éjszakai izzadás, fogyás és a közelmúltbeli mexikói utazás.

A hasi fájdalom miatt közepes szorongásban volt. Hőmérséklete 38,1 ° C volt, a vérnyomás 96/43 Hgmm, a pulzusszám 125 ütés/perc és a légzésszám: 16 lélegzés percenként. Szklerális icterusa volt. A tüdő- és szívvizsgálatok a tachycardia kivételével normálisak voltak. A has normális bélhangoktól független volt, de diffúzan gyengéd, különösen az LUQ-ban. A májfesztávolság 15 cm volt az ütőhangszerig, és a lép nem volt tapintható. Nem voltak peritonealis jelei vagy costovertebrális szögérzékenysége, és a kismedencei vizsgálat normális volt. Neurológiai és bőrvizsgálata normális volt.

Megjelenése és létfontosságú jelei a szisztémás gyulladásos válasz szindrómára (SIRS) utalnak, amely azonnali értékelést, stabilizálást és általában empirikus antibiotikum-kezelést igényel. A sárgaság, a láz és a hasi fájdalom az akut bakteriális cholangitist prioritásként kezelik, mint azonnali problémát, annak ellenére, hogy a szubakut alapbetegség természete körüli bizonytalanság van. A hepatomegalia jellemzően májgyulladással, beszivárgással vagy torlódással magyarázható. A hatalmas megnagyobbodást általában infiltratív folyamat okozza, és epekővel kapcsolatos betegségekben nem tapasztalható.

A sárgaság és a hepatomegalia jelenléte és a tartós LUQ fájdalom között nincs különbség. Az elfogadható magyarázatok közé tartoznak az elsődleges májbetegségek, akut portális hipertóniával és lépdugulással; bal oldali intraabdominális fertőzés vagy rosszindulatú daganat (például diverticulitis vagy vastagbélrák), amely a portális keringésen keresztül terjed a májba; vagy egyetlen rosszindulatú (pl. limfóma), fertőző (pl. endocarditis) vagy infiltratív (pl. szarkoidózis) folyamat, amely egyidejűleg befolyásolja a májat és a lépet (vagy egy másik bal oldali hasi szervet).

A probléma ábrázolása most: Akutan beteg, esetleg szeptikus, 43 éves nő, aki nemrégiben Mexikóba utazott, lázzal, diffúz hasi fájdalommal, sárgasággal és hepatomegaliaval. A klinikus felismeri a SIRS-sel összhangban lévő jellemzőket, és haladéktalanul javaslatot tesz a cselekvésre, ideértve a bakteriális kolangitisz empirikus kezelését is. Ez a mintafelismerés példája. Az eset egyéb jellemzői továbbra is rejtélyesek, és ellentmondásosnak minősülnek: LUQ fájdalom hepatomegaliaval és sárgasággal. Az ilyen ellentmondásos tulajdonságok analitikus indokolást igényelnek, amely folyamat magában foglalja a tudatos hipotézis-tesztelést a további előzmények, vizsgálatok vagy diagnosztikai tesztelési döntések irányításához. A legegyszerűbb klinikai esetek kivételével a klinikusok mind a mintafelismerést, mind az analitikai érvelést egyszerre alkalmazzák a lehetséges diagnózisok felállítására és rangsorolására, amint az itt látható.

A kezdeti laboratóriumi vizsgálatok a következők voltak: a fehérvérsejt-szám 8300/mm3 (66% PMN, 31% limfocita, 3% monocita), hemoglobin 12,5 mg/dl, MCV 75 μm 3 , vérlemezkeszám 88 000/mm 3 , alkalikus foszfatáz 301 U/l, AST 334 U/l, ALT 133 U/l, teljes bilirubin 5,1 mg/dl, közvetlen bilirubin 3,4 mg/dl, albumin 2,3 g/dl és INR 1,2. A kreatinin, a kalcium és a lipáz normális volt. A vizeletvizsgálat mérsékelt fehérjét, 22 fehérvérsejtet nagy teljesítménymezőnként és 14 vörösvértestet mutatott nagy teljesítménymezőnként. A szemcsés és a hyalinos gipszekkel együtt nagy teljesítménymezőnként három fehérsejt-gipszet detektáltak.

A hasi ultrahang enyhe hepatomegalia, enyhe splenomegalia, enyhe epehólyagfal megvastagodás és pericholecystás folyadék volt. Nem voltak epekövek vagy epeúti dilatáció. A mellkas röntgenfelvétel normális volt. A beteget feltételezett kolecisztitisz miatt vették fel, és ceftriaxonnal és metronidazollal kezelték.

A markáns thrombocytopenia akut fertőzésből vagy gyógyszeres toxicitásból származhat, de figyelembe kell venni az autoimmunitást, a hipersplenizmust vagy a csontvelő infiltratív folyamatát is. A vizeletvizsgálat eredményei kompatibilisek a pyelonephritisrel, de a kórelőzményben nincs dysuria vagy costovertebrális szögérzékenység. A vizeletlelet egyéb magyarázata a glomerulonephritis vagy az urolithiasis. Az endocarditis immun komplex lerakódás révén okozhatja ezt az aktív vizelet üledéket és bevonhatja a májat.

A laboratóriumi vizsgálatok kombinált kolesztatikus és hepatocelluláris folyamatra utalnak. Az AST és az ALT arány kompatibilis az alkoholos hepatitisszel, amely szisztémás toxicitással és hasi fájdalommal járhat; ezért itt logikus lenne az alkohol történetének áttekintése. Az acetaminofen szintjét ellenőrizni kell. A sonogram eredmények, különösen az epekövek hiánya, lényegesen csökkentik az akut cholecystitis valószínűségét, és a bal oldali hasi fájdalom soha nem támasztotta alá ezt a diagnózist. Tekintettel a közvetlen májbetegség biokémiai bizonyítékaira és a bal felső negyed megmagyarázhatatlan fájdalmára, hasi CT-t jeleznek.

Szubakut betegsége van, amely súlycsökkenéssel, éjszakai izzadással, SIRS-sel, hosszan tartó lázzal, LUQ-fájdalommal, hepatopathiával és thrombocytopeniával társul. A vezető szempontok közé tartozik az alkoholos hepatitis, az autoimmun hepatitissel járó SLE, a lymphoma vagy az indolens fertőzés. Mexikóba utazása és a reticuloendothelialis rendszer (máj, lép, csontvelő) potenciális érintettsége a tuberkulózist, a gombás fertőzéseket (pl. Hisztoplazmózis), az endocarditist (főleg, ha nem diagnosztizált reumatikus szívbetegsége van) és a brucellosis különféle lehetőségeket kínál. HIV-tesztelés is javallt.

A klinikus kifejezetten megfogalmazta a felülvizsgált problémareprezentációt a fenti bekezdés első mondatában. Az új adatok új hipotéziseket váltottak ki (pl. Alkoholos hepatitis), és megszüntették a korábbi hipotéziseket (pl. Kolecisztitisz). A következő diagnosztikai tesztet (hasi CT) választják, hogy azonosítsák azokat a jellemzőket, amelyek megkülönböztetik a versengő diagnózisokat.

A hasi CT-ben enyhe hepatomegalia, enyhe splenomegalia és heterogén lép volt látható, több kicsi hypodense elváltozással (ábra. (1. ábra). 1 ). A hepatobiliary imino-diacetsav (HIDA) vizsgálata normális volt. A beteg továbbra is lázas volt. További laboratóriumi vizsgálatok negatív hepatitis A, B és C szerológiákat, negatív HIV teszteket, valamint nem reaktív RPR és PPD teszteket tártak fel. A többszörös vér- és vizeletkultúrák 2 nap múlva sterilek voltak.