A bariatrikus műtét az elhízás helyes megközelítése?

Katz Dávid

David Haslam

Akár millióval több embernek ajánlhatnának súlycsökkentő műtétet az NHS-ben, miután a NICE csökkentette azt a küszöböt, amelyre a betegek bariatriás műtétre jogosultak. David Haslam, a háziorvos és a National Obesity Forum UK elnöke, valamint David Katz, a Yale Egyetem Megelőzési Kutatóközpontjának igazgatója vitatják meg a döntés érdemeit, valamint a bariatrikus műtétek alkalmazását az elhízás kezelésének egyik módjaként.

elhízás

Forrás: Koichi Fujii

Bizonyíték van arra, hogy a bariatri műtét hatékonyabb a fogyáshoz, mint a nem műtéti lehetőségek, így több beteg számára elérhetővé tenni csak jó dolog lehet.

David Haslam, háziorvos és a National Obesity Forum UK elnöke

A brit egészségügyi felügyelet, a Nemzeti Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet (NICE) nemrégiben tett lépése jó irányba mutat. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a bariatrikus műtét hatékonyabb, mint a farmakológiai és életmódbeli beavatkozás. De a bariatrikus műtét önmagában nem súlycsökkentő technika, sokkal inkább olyan eszköz, amely lehetővé teszi az étrend és az életmód megváltoztatását, amelyet az embernek kevésbé fárasztóvá és hatékonyabbá kell tennie. A bariatrikus műtétet sem kezelik semmilyen kúra helyett; csak a páciens viselkedésének megváltoztatása mellett, esetleg súlycsökkentő gyógyszeres terápia műtét utáni felírása mellett, a testsúly megőrzésének elősegítésére.

Már az is előfordult, hogy a bariatrikus műtét az életmódbeli beavatkozások vagy a gyógyszeres kezelés választása az 50 kg/m 2 feletti BMI-t meghaladó felnőtteknél, ha más beavatkozások nem voltak eredményesek. A frissített NICE irányelvek kiterjesztik a betegek jogosultságát a bariatrikus műtétekhez.

A korábbi NICE útmutatás célja annak biztosítása volt, hogy az elhízás prioritássá váljon stratégiai és szállítási szinten, és bizonyos stratégiai sikerek ellenére kudarcot valljon a szolgáltatások nyújtása terén.

Az új útmutató kötelezővé teszi, hogy az összes bariatériás műtétre utalt NHS-betegnek legalább egy éven keresztül szakosodott súlykezelési szolgáltatásokat kell végeznie. Míg egyesült királyságbeli megyék kivételes szolgáltatást nyújtanak, például Rotherham és Fakenham, addig más szolgáltatások gyengék, és számos nem létezik. Ezért néha a betegek olyan mértékben fogynak, hogy már nincs szükség műtétre, mások nem hatékony programokban sanyarodnak, gyakran híznak, mások pedig egyáltalán nem férhetnek hozzá a műtéthez.

Az útmutató előírja, hogy minden megfelelő nem műtéti intézkedést meg kell próbálni, de az illető nem érte el vagy tartotta fenn a megfelelő, klinikailag előnyös súlycsökkenést, és csak azután, hogy egy személy intenzív súlycsökkentő kezelést kapott.

Gyermekeknél a NICE ajánlásai továbbra is megegyeznek azzal, hogy „a műtét csak kivételes körülmények között vehető figyelembe a fiatalok számára, és ha már elérték vagy majdnem elérték a fiziológiai érettséget”, bár a közel fiziológiai érettség meghatározása meglehetősen ködös.

Vannak olyan esetek, amelyekben egyértelmű, hogy a bariatrikus műtétet azonnali első vonalbeli lehetőségként kell felajánlani - elhízott fiatal betegek, akiknek rosszul kontrollált a cukorbetegségük korai mikrovaszkuláris szövődményekkel jár, emelő inzulinadagokkal - bár ezeknek a betegeknek még egy évig át kell esniük intenzív szolgáltatások, amelyek csak a műtét késleltetését szolgálják, és lehetővé teszik az egészségügyi szövődmények felhalmozódását.

Az új útmutató gyorsított felmérést kínál a bariatrikus műtét számára azoknak a 35 éves vagy annál magasabb BMI-vel rendelkező embereknek, akiknek a közelmúltban kezdődött a 2-es típusú cukorbetegségük, mindaddig, amíg szintén intenzív kezelésben részesülnek vagy részesülnek. Az útmutató azt is tanácsolja, hogy mérlegeljék a bariatrikus műtét értékelését az ázsiai családból származó emberek számára, akiknél a közelmúltban kialakult 2-es típusú cukorbetegség alacsonyabb BMI-vel rendelkezik, mint más populációk.

A bariatrikus műtét hatékonyabb beavatkozás a fogyáshoz, mint a nem műtéti lehetőségek. Egy nagy kohorszos vizsgálatban a fogyás még tíz évvel a műtét után is nyilvánvaló volt, míg a hagyományos kezelésben részesülő betegek híztak [1]. A műtét után statisztikailag kevesebb embernek van metabolikus szindróma, és a 2-es típusú cukorbetegség remissziója magasabb, mint a nem műtéti csoportokban. Egy nagy kohortos vizsgálatban a tíz évvel a műtét után értékelt hat társbetegség közül három előfordulása jelentősen csökkent a hagyományos terápiához képest [1] .

Szisztematikus áttekintésben az anyagcsere-műtétek bebizonyosodtak a 2-es típusú cukorbetegség és társbetegségek rövid távú remissziójában alkalmazott orvosi kezelésnél [2]. .

Az epehólyag-műtétnél biztonságosabb

Bár nem minden újonnan diagnosztizált, 2-es típusú cukorbetegségben akar vagy szükség lesz bariatrikus műtétre - sok beteg életmódbeli változásokat fogad el, lefogy és glikémiás kontrollt szerez - mások számára a bariatrikus műtét korlátozó alkalmazása megszűnik, és a műtéti folyamat nagy érkárosodás előtt megkezdődhet. megtörtént. A bariatrikus műtét biztonságosabb, mint az epehólyag-műtét [3], és maga a költséghatékonyság a társbetegségekhez és egyéb szövődményekhez kapcsolódó csökkentett költségeken alapszik [4]. Az új NICE irányelv javulásának mértéke meglepő, nemcsak a folyamat felgyorsításában a döntéstől a műtétig, hanem a betegek speciális csoportjának felismerésében is, akik számára elengedhetetlen a sebesség, beleértve azokat is, akiknek a BMI értéke 30, vagy annál alacsonyabb. bizonyos etnikai csoportok esete.

A műtéti kezelés, bár költségesebb, mint a nem műtéti kezelés, jobb eredményeket kínál a betegek számára. A kóros elhízás (40-nél nagyobb BMI) esetében az inkrementális költség-hatékonysági arány (az egészségügyi közgazdaságtanban használt egyenlet az egészségügyi beavatkozásokkal kapcsolatos döntéshozatal gyakorlati megközelítésének biztosításához) 2000 és 4000 font között mozgott, minőségileg igazított életévenként, amely az NHS döntéshozatali szempontja szerint költséghatékonynak tekinthető tartományba esik. Az Egészségügyi Gazdasági Hivatal, egy egészségügyi közgazdasági tanácsadó, azt is kijelentette, hogy a tágabb társadalmi költségek csökkentése, ha a korábbi, betegesen elhízott egyének visszatérnek a munkába, beleértve a csökkentett szociális jóléti juttatásokat és a megnövekedett adóbevételeket, fedezik a bariatriumi eljárások költségeit a társadalom számára. két év [5] .

Elérkezett a nap, amikor a 2-es típusú cukorbetegségben diagnosztizált beteget műtéti úton eltávolíthatják, mintha epekő lenne.

A NICE-t gratulálni kell a csalán megragadásáért és a műtétre vonatkozó irányelvek javításáért. Remélhetőleg a következő inkarnációban néhány egyéb hibát kijavítanak.

Több ember kés alá helyezése nem oldja meg az elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség problémáját.

David Katz, a Yale Egyetem Prevenciós Kutatóközpont igazgatója

Technikailag ellenzem az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi és Ellátási Kiválósági Intézetének (NICE) azon döntését, amely szerint csökkentik a bariatrikus műtétre jogosult betegek küszöbértékét. De bármennyire is tetszik nekünk a helyesre vagy a rosszra, a jóra vagy a rosszra lebontott politikai vitáink, a keverékben gyakran elkerülhetetlen árnyalatok vannak. Ez egyike azoknak az időknek.

Tehát, őszintén szólva, nem ellenzem az ajánlást a világon, ahogy van. Inkább ellenzem a világot, mint amilyen, és annak kockázatát, hogy ez a klinikai útmutatás elősegíti a költséges és kiemelkedően javítható status quo terjedését.

A 2-es típusú cukorbetegség burjánzó. Az Egyesült Államok előrejelzései szerint minden harmadik embernél ez van, és 2050-re akár minden második ember is megkapja ezt az állapotot, ha a jelenlegi tendenciák fennmaradnak [6]. A 2-es típusú cukorbetegség aránya riasztóan növekszik a fiatalok körében [7]. Az Egyesült Királyságban, sőt a világ növekvő hullámaiban a helyzet nagyjából azonos [8] .

A bizonyítékok egyértelműek, hogy a bariatrikus műtétek képesek megfordítani a 2-es típusú cukorbetegséget, különösen, ha nem sokkal a diagnózis felállítása után kerül sor [9]. A bizonyítékok egyértelműek abban is, hogy a 2-es típusú pandémiás cukorbetegség fő mozgatórugója a járványos elhízás, és az életmódbeli tényezők (például a rossz étkezési lehetőségek és a fizikai aktivitás hiánya), amelyek ezt terjesztik; és hogy egyetlen BMI-küszöbérték sem megbízható mutatója a kockázatnak. Egyes egyéneknek nyilvánvalóan jó az anyagcsere-egészségük, ha a BMI jóval meghaladja a 35-öt, míg mások hajlamosak az inzulinrezisztenciára és a 2-es típusú cukorbetegségre, a BMI-nél pedig még jóval 30 alatt is van túlzott zsírosság [10] .

Így tetszőleges a BMI kritikus pontjának használata az adott terápiára való alkalmasság meghatározójaként. Azáltal, hogy a jogosultságot egy feltétel, nem pedig egy vágánypont alapján alapozzuk meg, a NICE-politika ésszerű lépés.

Az életmódbeli változások a válasz

Az érvelés utolsó eleme az, hogy az a 800 000 újonnan diagnosztizált cukorbeteg páciens nem múlik el egészségügyi költségek nélkül, függetlenül attól, hogy műtéti jelöltek-e. A lakosság fizethet most, vagy később, de mi fizetünk akárhogy is. Mivel a műtét potenciálisan „gyógyíthatja” a cukorbetegséget, de a szokásos orvosi kezelés általában nem, előfordulhat, hogy fedezni kell a műtétet, és jobb klinikai eredményeket kell elérni a ráfordítások esetében, amelyek mindkét esetben elkerülhetetlenek.

De megint van valami nem helyes abban, ha a műtétre támaszkodnak, hogy kijavítsák, amit a lábak (azaz a rutinszerű fizikai aktivitás) és a villák (azaz az egészséges ételek ésszerű kombinációkban [11]) jobb felhasználása által elkövetett társadalmi elkötelezettség egyáltalán megakadályozhat [12]. .

Évtizedek óta egyértelműek a bizonyítékok [13] [14], amelyek szerint a 2-es típusú cukorbetegség az idő nagyjából 95% -ában megelőzhető. Amit a gyógyszerek nem tehetnek meg, és a műtét drága, az életmód általánosan, olcsón és mindenki számára járulékos előnyökkel járhat.

Ez aztán az alapja a NICE ajánlással szembeni ellenzésemnek. Nem mintha helytelen lenne a világon, ahogy van. Sokkal inkább elősegíti és felpörgeti azt a felvetést, miszerint a világ, ahogy van, elfogadható, ha nem.

A 2-es típusú cukorbetegséget és az elhízást, amelyből ered, tudással könnyen kézben tudjuk javítani. Elfulladunk az ellenállhatatlanná fejlesztett kalóriákban [15]. Belefulladunk a munkaerő-megtakarításokba, amelyek megtakaríthatják a munkaerőt, de egészségünkbe és jólétünkbe kerülnek. Csakúgy, mint a szó szerinti változatosság fulladásakor, a javítás a személyes felhatalmazás - az úszáshoz hasonló elhízás elleni készség - és a nyilvános elszámoltathatóság kombinációja a víz szélén.

Ha elhullásként kezelnénk a fulladást, akkor nem lennének vízimentők a tengerparton. Nem tanítanánk meg gyermekeinket úszni. Lehetővé tennénk, hogy a parti feliratok hírhedt hullámokkal együtt így szóljanak: „Gyere be, a víz rendben van!” Ha ehelyett inkább az fulladást kezelnénk az elhízással, akkor igazat mondanánk az ételről. Nem árusítanánk sokszínű pillecukrot a gyermekek számára a teljes reggeli részeként. Nem szándékosan tévesztenénk meg a modern élelmiszer-ellátás veszélyes áramlatait. Nem néznénk passzívan, amikor a „nem úszók” teljes populációja gázolni kezdett a fejük felett.

Ha a bariatrikus műtét kritériumainak liberalizálása hatékony ellátást nyújt a rászorulók számára, miközben lehetővé teszi és ideális esetben fokozza a lakosság figyelmét a megelőzés lehetőségeire, mindez jót tesz. De a NICE reakciójának alattomos veszélye a 2-es típusú cukorbetegség növekvő arányában az, hogy a proaktivitást alárendelheti. A szikékre hagyatkozás elvonhatja a figyelmünket arról, hogy mit érhetnénk el az iskolákban. A műtőkre hagyatkozás elhomályosíthatja az életmód gyógyszerként való használatának lehetőségét, és a kultúra mint a kanál, amely segít lemenni.

Amíg és hacsak kultúráink nem törekednek erre az okra, van egy jó eset, hogy a 2-es típusú cukorbetegség megfordítására irányuló műtét sokkal jobb, mint a betegséggel és annak szövődményeivel való együttélés. A BMI soha nem volt az, ami igazán számított; az számított, hogy a felesleges testzsír hátrányosan befolyásolja-e az egészséget. 2-es típusú cukorbetegség esetén egyértelműen az. Tehát valójában a 2-es típusú cukorbetegség sokkal racionálisabb érv a terápiás műtét mellett, mint egy adott BMI-kritikus pont valaha volt.

De ettől csak az új ajánlás tetszik a világ számára, ahogy van. Elfogadni egy uralkodó kulturális status quo-t, amely egyre több gyermekünket felesleges anyagcsere-káoszba taszítja, ez egy olyan travesztia, amely kollektív szégyenünkre változik.

Referenciák:

[3] Országos Bariatric Surgery Registry. Sebészspecifikus kimeneti jelentések a bariatrikus műtétekről.