A biopszia továbbra is az arany standard a lisztérzékenység diagnosztizálásában?

"Rájöttem, hogy mennyi munkát fektetek már az étrendbe, de tudnom kellett, hogy ez jó okból történt-e" - mondja.

A vérvizsgálatok pontosabbá váltak az autoimmun reakcióval összefüggő antitestek azonosításában. A közelmúltig a vizsgálatok csak előzetes bizonyítékokkal szolgáltak, amelyeknek biopsziából kellett megerősíteniük a cöliákiát. Néhány celiakia kutató szerint azonban vannak esetek, amikor a vérvizsgálatok elegendő bizonyítékot szolgáltatnak.

McCombs 17 évesen fogadta el az étrendet, amikor bátyjánál diagnosztizálták az 1-es típusú cukorbetegséget és a lisztérzékenységet, a búza, az árpa és a rozs gluténfehérje által kiváltott autoimmun rendellenességet. McCombs testvére biopszián esett át, hogy megvizsgálja a vékonybélben lévő jellegzetes szövetkárosodást, mielőtt végleges celiakia diagnózist kapna.

"Úgy érzem, mintha a bátyám több szempontból is tengerimalac lenne" - mondja McCombs, aki most 25 éves, és tartalom-marketingszakember a kentuckyi Lexingtonban. „Többszörös vérvizsgálatot, utólagos látogatásokat, endoszkópiát végzett.

"Édesanyám a diagnózisa után azonnal gyanította, hogy a gyomorfájás panaszaim és a kezemen és az arcomon terjedő viszkető kiütések miatt is betegségem van" - mondja McCombs. Elkezdte kutatni a lisztérzékenységet, és úgy érezte, hogy minden tünete hirtelen értelmessé vált.

„Súlyos depressziót, szorongást, zavartságot tapasztaltam: mind rejtve a lisztérzékenység neurológiai tünetei. Kétségtelen, hogy egyszerre tagadtam a lehetőséget, és halálosan féltem a tűktől. Tehát kikerültem a vérvizsgálatokat, és elkezdtem alkalmazkodni az étrendhez. ”- mondja.

Bár egészségi állapota javult, gondjai voltak a gluténmentes étrend Egyetemen.

"Kezdetben az volt a problémám része, hogy nem tudtam biztosan, hogy celiakia van-e, ezért arra gondoltam, hogy besurranjak néhány gluténnal teli ételt és harapnivalót" - ismeri el. "Naysayers ragaszkodott hozzá, hogy a betegség minden a fejemben van."

Érettségi után biztosan tudni akart, és úgy döntött, hogy elvégzi a vérvizsgálatot, amelyet bátyja orvosa évekkel korábban ajánlott. A lisztérzékenységet nem lehet diagnosztizálni valakiben, ha gluténmentes étrendet folytat, ezért McCombs-nak újra el kellett kezdenie a glutén fogyasztását - glutén kihívásnak hívják.

"Ahelyett, hogy alig várom, hogy bármit megehessek, amit csak akarok, valójában attól rettegtem, hogy a kedvenc ételeimmel megszorítsam a testemet" - emlékezik vissza. „Fájt a gyomrom. A viszketõ vörös kiütések szétterjedtek az egész kezemen és az arcomon. Bár az orvos azt kérte, hogy egy teljes hónapig fogyasszon annyi glutént, amennyit el tudtam viselni, annyira beteg voltam, hogy egy héttel korábban kellett elvégeznem a tesztet. ”

Amikor McCombs tesztjei visszatértek, orvosa elmondta, hogy az antitestszint a legmagasabb, amit testvére óta látott. „Minden más teszt felesleges lenne. Celiakia volt ”- mondja.

Testvérétől eltérően McCombs diagnózist kapott anélkül, hogy endoszkópián és biopszián esett volna át. Ez egy olyan eljárás, amelynek során egy gasztroenterológus egy keskeny csövet vezet be a torokban, a gyomorban és a vékonybélben, lehetővé téve a szemrevételezést. De még ennél is fontosabb, hogy a bélésből vett kis mintákat megvizsgálják annak megállapítására, hogy a celiakia károsodott-e.

Az új jersey-i Patersonból, 51 éves RoByn Thompsonról szintén nemrég diagnosztizáltak celiaciát vérvizsgálat után. Orvosa nem javasolt biopsziát, de Thompson szerint valószínűleg ellene döntött volna.

"Túlélő vagyok a rákban, és már túl sokat műtöttek" - magyarázza, hozzátéve, hogy bízik a diagnózisban. "Tünetmentes vagyok, ha kerülöm a glutént."

Néhány szakember úgy gondolja, hogy ideje meghaladni a biopsziát, mint az aranystandardot. Geoffrey Holmes, MD, az Egyesült Királyságban, a derbyi Royal Derby Kórház emeritus tanácsadó gasztroenterológusa elősegíti a vérvizsgálatok ügyét.

"Az endoszkópos biopszia általában biztonságos, de invazív és kellemetlen, és gyakran szedációt igényel, akkor miért tegye, ha felesleges?" kérdezi.

Holmes magas antitestszintű betegeket látott, és elkezdte feltenni a kérdést: „Mi lehet ez más, mint a lisztérzékenység, és miért kell elvégeznem egy biopsziát, amely biztosan megerősíti ezt?”

Bár sok orvos már biopszia nélkül diagnosztizálta a betegeket, és gluténmentes étrendet követett el, Holmes azt mondja, hogy tudományos alapon kívánja kezelni a kérdést.

A legértékesebb vérvizsgálat a szöveti transzglutaminázra (TTG) támaszkodik, amely egy enzim, amely a bélben fordul elő, és normálisan kölcsönhatásba lép a gluténfehérjével. Időközben az immunrendszer az antitestek egy csoportját, az úgynevezett immunglobulin A-t (IgA) termeli a fertőzés elleni küzdelem érdekében. De a lisztérzékenységben szenvedők bizonyos IgA antitesteket termelnek, amelyek kötődnek a saját TTG-jükhöz.

Holmes úgy gondolta, hogy magas IgA-anti-TTG-szintnek kell lennie, amely az idő 100 százalékában megjósolhatja a lisztérzékenységet. Kutatása szerint az antitest szintje a normál érték felső határának legalább tízszerese volt elegendő, ezért a diagnózis megerősítéséhez szükségtelen volt a biopszia. Kollégájával 2008-ban tették közzé ezeket a megállapításokat.

Korábbi kutatások szerint a cöliákiában szenvedő betegek 20-30 százaléka biztonságosan diagnosztizálható biopszia nélkül. Holmes és munkatársai nemrégiben végzett munkája azonban sokkal magasabbra, 78 százalékra emeli a számot. A gyakorlatban azt állítja, hogy a derbi coeliakia-betegek körülbelül felét biopszia nélkül diagnosztizálják.

2012-ben az Európai Gyermekgasztroenterológiai Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGHAN) új iránymutatásokat tett közzé a diagnózishoz, részben Holmes munkája alapján. A társadalom megerősítette, hogy a normál anti-TTG-érték tízszeresét mutató gyermeknél az IgA endomysialis antitestek (EMA) kiegészítő tesztje alkalmazható a nyomon követés során. Ha ez a második teszt pozitív volt, akkor a gyermeket gluténmentes étrendre lehet helyezni. Ha ez kedvező eredményeket hozott, és a gyermek antitestjei normalizálódtak, akkor a lisztérzékenység bizonyítottnak tekinthető.

Az EMA tesztet akkor fedezték fel, amikor a kutatók a lisztérzékenység, a dermatitis herpetiformis fájdalmas bőrformáját tanulmányozták. Bizonyos IgA antitestek jelentek meg a bőr alatti kötőszövetben. Ez arra a felismerésre vezetett, hogy az EMA-k a lisztérzékenységben is előfordulnak a bőr megnyilvánulása nélkül. Valójában azoknak az embereknek majdnem 100 százaléka van, akiknél pozitív az EMA-teszt.

De az EMA-teszt néhány hamis negatívumot ad, amelyek a betegek 5-10 százalékánál nem jelentkeznek. A TTG nem hiányol annyit. Az EMA elvégzése szintén nehezebb és költségesebb, speciális képzést igényel a patológus számára, és Észak-Amerikában nem széles körben elérhető.

Kritikus komponens

Nem mindenki értett egyet az ESPGHAN protokolljával és a biopsziától való eltávolodásával.

2013-ban az American College of Gastroenterology (ACG) mérlegelte, és azt javasolta, hogy a biopsziával végzett endoszkópia a betegek értékelésének „kritikus eleme” legyen, és ezt a diagnózis megerősítésére kell használni. A vérvizsgálatok értékének megerősítése mellett a csoport nem javasolja az EMA alkalmazását. A Brit Gasztroenterológiai Társaság 2014-ben kiadott irányelvei szintén ragaszkodnak ahhoz, hogy mindig biopsziára van szükség.

Joseph Murray, MD, a minesotai Mayo Klinika, a biopszia erős támogatója. Elismeri, hogy az ESPGHAN irányelvek pontos diagnózishoz vezethetnek, de csak akkor, ha megfelelően követik őket.

"Sajnos azt látjuk, hogy az emberek nem tartják be az irányelveket" - mondja Murray.

A klinikai antitestvizsgálatokat kiindulópontként javasolják az orvosok, de egyes betegek nem teszik meg ezt a lépést, mielőtt gluténmentes étrendet kezdenének.

Jill Wirth lánya, Kaiya. 2 éves korában Kaiya „majdnem a boldogulási súlynál volt” - mondja Wirth (38), a kanadai Ontario-i Cambridge-i műszaki értékesítési szakember.

- Csecsemőként gyakrabban sírt, mint amit normálisnak tartanék. Nem akarta, hogy tartsák vagy etessék. Nagyon kevés érdeklődés kísérte az ételeket. Semmiképpen sem volt az, akit boldog babának neveznék ”- emlékezik vissza Wirth. "Háziorvosunk azt javasolta, hogy 35 százalékos tejszínt tegyen az üvegébe, és tegyen cukrot az ételére, hogy megpróbálja rávenni az étkezésre."

Elégedetlen eredmények után Wirth Kaiyát egy holisztikus táplálkozási szakemberhez vitte, aki élelmiszer-érzékenységet és lisztérzékenységet vizsgált. A cöliákia vény nélkül kapható tesztjének eredményei pozitívak voltak, így Wirth azonnal gluténmentes étrendre helyezte Kaiyát.

Murray szerint a Kaiya diagnosztizálásához használt bolti tesztek elérhetők Kanadában, de az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala nem hagyta jóvá. A tesztek pontos eredményeket adhatnak Murray szerint, de ez a teszten és azon múlik. A betegeknek pedig azt javasoljuk, hogy a gluténmentes étrend megkezdése előtt további vizsgálatokat keressenek az eredmények megerősítésére.

Kaiya orvosa vérvizsgálatot rendelt el, amely szintén valamivel magasabb volt a normálnál. Végül Wirth beutalót kért egy gasztroenterológushoz.

"A szakemberrel úgy döntöttünk, hogy nem vesszük rá a lányunkat arra, hogy huzamosabb ideig glutintozzunk, hogy mérhető biopsziára menjünk" - mondja. "Mivel a testsúlyban, a viselkedésben és a mentális wellnessben ilyen pozitív változást tapasztaltunk, nem helyeztük vissza glutént tartalmazó étrendre."

Kaiya, aki most 5 éves, „hihetetlenül reagált” - mondja Wirth - „egy teljes átalakulás”. Hozzáteszi, hogy férjével teljesen bíznak a diagnózisban.

- Ha kétség merül fel a lisztérzékenység miatt, akkor kétségtelen, hogy ennek az édes fiatal lánynak nem szabad glutént fogyasztania. Gondolom, a biopszia csak megerősítené a glutén Kaiya szervezetében okozott károsodás mértékét, nem pedig azt, hogy glutént fogyaszt-e vagy sem. ”- magyarázza Wirth.

Vérvétel

A diagnózishoz szükséges vérvizsgálatok számos alternatívát tartalmaznak, amelyek megfelelnek a speciális körülményeknek. Az IgA-hiány, amely ritka állapot néhány celiaciás embert érint, kimutathatatlan IgA-anti-TTG-t okoz. Ez IgA-hiánytesztet és alternatív teszteket igényelhet a lisztérzékenységre immunglobulin G (IgG) alapján. Pontosságuk azonban kevésbé ismert.

A lisztérzékenységre vonatkozó genetikai vizsgálatokat ma már gyakran használják. A humán leukocita antigén (HLA) gén az immunrendszer egyik ágensét kódolja. Két forma, a HLA-DQ2 és a HLA-DQ8, a lakosság mintegy 40 százalékában fordul elő. A celiakia csak azoknál az embereknél alakulhat ki, akik ezeket a géneket hordozzák: a túlnyomó többség azonban soha.

Néhány lisztérzékenységi szakértő úgy találta, hogy a HLA-tesztekkel az a probléma áll fenn, hogy a betegek és sok orvos a pozitív eredményt a diagnózis erős bizonyítékaként értelmezi, ami nem az. Csak azt jelzi, hogy a betegnek nagyobb a kockázata a lisztérzékenységben. Az ESPGHAN irányelvei azt javasolják, hogy a diagnózis elérése során vegyék fel más vérvizsgálatokkal is, annak ellenére, hogy a genetikai tesztek nem meggyőzőek és viszonylag költségesek.

A negatív HLA eredmény hasznos lehet a lisztérzékenység kizárásában az esetek többségében. Az ACG ezt javasolja első lépésként azoknak a betegeknek, akik diagnózis nélkül már gluténmentes étrendet folytattak. A negatív eredmény azt jelzi, hogy a diéta szükségtelen. A cöliákia genetikáját azonban nem teljesen értik, és a betegek körülbelül 1% -ánál eddig nem azonosították a géntípusok egyikét sem. Ezek a ritka egyének negatív HLA eredményt kapnának.

Az ACG nyomatékosan javasolja, hogy a pozitív HLA-val rendelkező emberek gluténmentes étrend folytatása helyett keressenek megfelelő diagnózist, kezdve a glutén kihívással és a megfelelő antitest-tesztekkel.

Néhány orvos nem fogja megérteni ezeket az árnyalatokat, mondja Murray. Bátorítja azt a gyakorlatot, hogy a betegeket vérvizsgálati panelre küldik. „A tesztek kombinálásakor az a probléma, hogy a pontosság legkisebb közös nevezőjére csökkennek. Gyakran fordulnak hozzám olyan betegek, akiknek négy tesztet végeztek, a négyből egy pozitív volt, és azt mondták nekik, hogy celiakia van, amikor nyilvánvaló, hogy nem. "

Murray szerint a pozitív anti-TTG teszt utáni első lépésnek mindig egy gasztroenterológushoz kell fordulnia.

"Az egyik legnehezebb dolog, amit a gyakorlatomban teszek, amikor valaki hozzám fordul, aki két vagy három évig elkötelezte magát a gluténmentes diéta mellett, azt kell mondanom nekik:" Nincs celiakia "Ez egy életen át tartó diagnózis, egy életen át tartó, életet megváltoztató kezeléssel" - mondja Murray. „Sokan úgy döntenek, hogy gluténmentesek lesznek, de ez nagyon különbözik a beteg terhétől, akinek gluténmentessé kell válnia. Ez minden alkalommal hatással van, amikor eszik, ételt vásárol, étkezik vagy utazik. Ez vonatkozik a gyerekekre és a felnőttekre is, és a gyerekekkel ez rájuk kényszerül, ezért úgy gondolom, hogy a bizonyosságnak magasabb a sávja. "

Ivor Hill, MD, az Ohio Columbusban működő Országos Gyermekkórház Celiac Disease Center orvosigazgatója elmondta, hogy volt olyan esete, amikor a tünetek nagyon jellemzőek voltak, a TTG nagyon magas volt, és a szülők vonakodtak gyermekük biopsziájától.

„Kényelmesen éreztem magam ezekben az esetekben, amikor azt mondtam, hogy bevisszük őket az étrendbe, és figyelemmel kísérjük a választ. Mindannyiuknak jó volt a válaszuk, és az [antitest] számuk csökkent, így utólag biztos vagyok abban, hogy celiakia van ”- mondja Hill. „Ugyanolyan bizalommal rendelkezünk a nem biopsziás diagnózissal? Remélhetőleg egyszer eljutunk oda, de ebben a pillanatban talán nem. "

A szülőkkel megvitatja a pozitív diagnózis felállításának következményeit. "Szeretnék 100 százalékig biztos lenni abban, hogy a gyermeknek lisztérzékenysége van, mert ha gluténmentessé válnak, akkor az egy életre szól" - magyarázza Hill.

Alessio Fasano, MD, a bostoni Massachusetts Általános Gyermekkórház gyermekgasztroenterológiai és táplálkozási osztályának vezetője, valamint a Celiaci Kutatási és Kezelési Központ igazgatója szerint azok a betegek, akiket csak vérvizsgálatok alapján diagnosztizáltak, hajlamosak rosszul megfelelni gluténmentes étrend idővel, összehasonlítva azokkal az emberekkel, akik képet kaptak sérült bélükről.

Korábban bizonyos esetekben biopszia nélküli diagnosztizálás híve volt, Fasano szerint most fenntartásai vannak, mert az endoszkópia fontos információkat tárhat fel, amelyek egyébként kimaradnának. Például a páciensnek más összefüggő betegségei lehetnek, például reflux.

„Sok olyan embernél, aki gluténmentes étrendet folytat, miután a tünetei elmúltak és antitestjei a normális állapotba kerültek, egy év múlva, amikor megismételjük az endoszkópiát, [jelentős] számú ilyen személyt látunk, akik még mindig károsodjon ”- mondja Fasano. "Tehát ez egy másik oka annak, hogy ebben a pillanatban szkeptikusak vagyunk."

Holmes azzal érvel, hogy bár a biopszia továbbra is hasznos marad, az aranystandard státuszt egyre nehezebb megvédeni. A lisztérzékenység lehet a helyes diagnózis, ha a bélbélés jellemzően ellaposodik, de egyes esetek bizonytalanabbak.

A biopsziának megvannak a maga korlátai. A lisztérzékenység okozta károsodás foltos lehet, néhány szövet még mindig egészségesnek tűnik. A szakemberek azt javasolják, hogy minden beteg esetében legalább öt vagy hat mintát gyűjtsenek a vékonybél különböző részeiről. Tanulmányok kimutatták, hogy az eljárást végző gasztroenterológusok nem mindig vesznek annyi mintát a celiakia kimutatására minden betegnél.

Ezután a szövetmintákat megfelelően meg kell őrizni és orientálni kell, hogy a károsodás látható legyen. Laboratóriumba küldik, ahol képzett patológusok árulkodó kárt keresnek. A károsodás legkorábbi jele egy bizonyos típusú fehérvérsejtek növekedése a szövetekben. Ez azonban más körülmények között is előfordulhat.

Ezután a beleket bélelő mélyedésekben a sejtek számának növekedése következik be, ezt az állapotot kriptahiánynak nevezik. Úgy gondolják, hogy ez szövetkárosodásra reagál.

A harmadik és legjelentősebb változás a villi laposodása, apró szőrszerű kinyúlások, amelyek normálisan a bélet kibélelik, növelve annak felületét. A lisztérzékenység tompítja vagy teljesen ellapítja őket, így a test nehezen képes felszívni elegendő tápanyagot. Ez az a kár, amelyet a patológusok keresnek a diagnózis megerősítéséhez. Előfordulhat néhány más körülmények között is, de nagyon ritkák.

A szövetminták gyűjtésének és előkészítésének következetlenségei még a biopszia szószólói körében is aggályokat vetnek fel. Holmes szerint a tipikus lapítás egyértelmű diagnózist adhat, de közepes károsodás esetén az ok bizonytalan.

„Gyakran a villiát kissé megrövidülten vagy tompán jelentik. Ez a lisztérzékenység? Lehet, hogy nem, és lehet, hogy itt a szerológia segíthet ”- mondja.

Eközben McCombs azt mondja, hogy bízik a lisztérzékenység diagnózisában.

"Elhatároztam, hogy végleges választ kapok, ezért szükség esetén mindenképpen biopsziát kaptam volna" - elmélkedik. "Őszintén szólva szinte bármilyen eljáráson átestem volna, hogy diagnosztizálhassam magam és befejezzem a sikérprobléma nyomorúságát."

Két évvel később megtanul főzni otthon, további kérdéseket tesz fel az éttermekben, és utánajárást keres egy új orvossal azon a környéken, ahová karrierje indult.

„Még mindig olyan hálás vagyok, hogy tudom, mi a bajom. A legtöbb nap nem is bánom a gluténmentes étrendet, mert gyógyírnak tekintem ”- mondja. "Az étrend megváltoztatása javította az egészségemet, de a hozzáállásom megváltoztatta az egész életmódomat."

Kapcsolódó cikkek

Van Waffle, aki biológusi alapképzéssel rendelkezik, a gluténmentes élet kutatási szerkesztője. A kanadai Ontarióban élő lakos is rendszeresen közreműködik az Ehető Torontóban, valamint blogokat ír a természetről, a kertészkedésről és a helyi élelmiszerekről a vanwaffle.com címen.

Ezt a cikket eredetileg 2015. március/áprilisi számunkban tették közzé. A közzétételkor minden információ helyes volt.