A Clostridium difficile diagnosztizálása és kezelése

Megjelent a Today's Hospitalist 2007. szeptemberi számában

400 különböző törzs mellett a Clostridium difficile a kórházi szakemberek számára jól ismert, mint az egészségügyben szerzett fertőző hasmenés leggyakoribb oka. De a C. diff incidenciájának és súlyosságának közelmúltbeli megugrása megnehezíti a fertőzés kezelését.

Az idén nyáron publikált tanulmányok azt találták, hogy a C. diff colitis ma már gyakoribb és súlyosabb. Különösen aggasztóak a közelmúltban azonosított új törzsek, amelyek klinikailag súlyos betegségkitöréseket okoztak Észak-Amerikában és Európában.

Az amerikai orvostudományi kollégium 2007. évi ülésén a kórházi fertőzésekről tartott előadásában Richard P.Wenzel, MD, MSc, egyetemi tanár és belgyógyász tanszék a Virginia Virginia Campus Medical College-ban, Virginia Commonwealth University, Richmond, Va. hangsúlyozta a hipervirulens törzsekkel kapcsolatos aggályokat.

"Az új C. diff törzsekkel akár 20-szor nagyobb a toxintermelés és a megnövekedett morbiditás" - mondta Dr. Wenzel. Tanácsot ajánlott a C. diff fertőzések diagnosztizálására és kezelésére, valamint tippeket adott a fertőzés ellenőrzésére. Ismertette a kezelési stratégiákat azoknál a betegeknél, akik ismétlődő relapszusokban szenvednek, és amelyeket a legnehezebb kezelni.

C. diff detektálás

A kórházi betegek 20–40% -a fertőzött lehet C. diff-vel, de Dr. Wenzel rámutatott, hogy a bizonyítékok arra utalnak, hogy e betegek legfeljebb kétharmada tünetmentes hordozó lehet. Ez a baktériumtenyészetekkel végzett rutinszűrést megvalósíthatatlanná és hatástalanná teszi.

Bizonyítékként 271 beteg prospektív vizsgálatát idézte, amelyet 2000. február 10-én publikáltak a New England Journal of Medicine. A kutatók kimutatták, hogy míg az alanyok 14% -a kolonizálta a C. diff-et a felvételkor, ezen betegek 49% -a tünetmentes volt. További 17% kórházi kezelés alatt fertőződött meg, de ezen betegek 40% -a is tünetmentes maradt.

Ennek eredményeként a szűrésnek csak akkor van értelme, ha a betegeknél olyan tünetek jelentkeznek, mint a hasmenés. Ezeknek a betegeknek Dr. Wenzel olyan toxinvizsgálatokat ajánlott, amelyek érzékenyebbek, mint a leggyakrabban alkalmazott immunvizsgálatok.

Egy-két ütés

A legtöbb C. diff fertőzés antimikrobiális terápia alatt vagy után jelentkezik. Ez a terápia megzavarja a vastagbél normál enterális flóráját, lehetővé téve a fertőzés érvényesülését. Dr. Wenzel megjegyezte, hogy a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére általánosan használt fluorokinolonok a C. diff.

A baktériumok a bélben szaporodnak, ahol felszabadítják az A és B toxinokat. Az A-toxin megzavarja a nyálkahártya sejtek tapadását az alapmembránhoz, károsítja a villás hegyeket, és érrendszeri permeabilitást és vérzést okoz. A toxin B, amely 1000-szer erősebb, mint az A-toxin, specifikusan apoptózist indukál.

A két toxin együttesen egy gyulladáscsökkentő reakciót stimulál, ami hatalmas pusztító fehérvérsejtek beáramlását idézi elő. Ez vastagbélgyulladáshoz, álmembránképződéshez és vizes hasmenéshez vezet.

A C. diff hipervirulens törzse, amelyet az 1. típusú észak-amerikai impulzusmezõs gélelektroforézissel jelöltek (NAP 1), járványokat okozott Kanadában, és négyszeresére növelte az előfordulási gyakoriságot Quebecben. A NAP 1 16-szor több A-toxint és 23-szor több B-toxint tartalmaz, mint más ismert törzsek. Súlyosabb tünetekkel jár, beleértve a mérgező megakolont, a szeptikus sokkot és a colectomia szükségességét, amely a 40% -os halálozási arányhoz kapcsolódik.

A Canadian Medical Association Journal 2005. október 25-én megjelent tanulmány kimutatta, hogy a NAP 1 törzsben szenvedő betegek halálozási valószínűsége 30 nap után 23%, 12 hónap után 37% volt.

Kezelési stratégiák

A fertőzés kezelésére Dr. Wenzel azt javasolta, hogy hagyják abba az antibiotikumot, amelyről úgy gondolják, hogy megzavarja az enterális flórát (ha lehetséges), korrigálják a folyadék- és elektrolit-egyensúlyt, és kerülik az antiperisztaltikumokat.

Tünetmentes hordozók vagy antibiotikumokkal társult hasmenés esetén a C. diff megcélzásához antibiotikumok nem szükségesek. "Ez általában magától megoldódik" - mutatott rá Dr. Wenzel.

Az antibiotikumokkal társult vastagbélgyulladás esetén az irányelvek általában a metronidazolt javasolják, mert ez a legolcsóbb lehetőség. "A klinikai vizsgálatokban többnyire - mondta Dr. Wenzel - a metronidazol és a vankomicin egyformán hatékonyak voltak."

De megjegyezte azt is, hogy az adatok arra utalnak, hogy súlyosabb tünetek, például pseudomembranosus colitis vagy fulmináns colitis esetén a vankomycin hatékonyabb gyógyszer. Bizonyítékként két tanulmányra mutatott rá, amelyek mindkettő 2005. június 1-jén jelent meg: Clinical Infectious Diseases. Az egyik 22% -os relapszus arányt mutatott metronidazollal, míg egy másik azt mutatta, hogy a gyógyszerre adott rossz válasz 10% -ról 26% -ra nőtt 10 év alatt.

Dr. Wenzel elmondta, hogy a metronidazol és a vankomicin alternatívái a következők:

Bactriacin 25 000 U 4x/nap
Fuzidinsav 500 mg 3x/nap
Teikoplanin 400 mg 2x/nap
500 mg nitazoxanid 2x/nap
Tolevamer 3 g/nap

A visszaesés kezelése

A C. diff betegek 10-25% -a a kezelés abbahagyását követő heteken belül relapszusba kerül; idősebb betegeknél, akik a kezdeti kezelés után további antibiotikumoknak vannak kitéve, és akiknek alacsony a szérum antitestszintjük, 50% -os relapszus vagy újrafertőződési arány.

"Ez nem az antibiotikum-rezisztencia eredménye" - mondta Dr. Wenzel. Inkább úgy tűnik, hogy a vastagbél diverticulái tényezők, a baktériumok a diverticulákban rejtőznek az antibiotikumok elől. A kiújulások fele új törzsek eredménye, amelyeket a betegek a kórházban vagy egy idősek otthonában szereznek be.

A visszaeséshez Dr. Wenzel a következő rendszert javasolta 125 mg orális vankomicinnel:

1. hét: 4 x/nap
2. hét: 2 x/nap
3. hét: 1 x/nap
4. hét: minden második nap
5. hét: minden harmadik nap

Ez a séma lehetővé teszi a spórák csírázását, és a keletkezett organizmusokat az antibiotikum megöli. Ha a fertőzés továbbra is fennáll, Dr.Wenzel azt javasolta, hogy a vancomycin terápiához adjon 250 mg Saccharomyces boulardii dózist, amely a toxint bontó proteázokat választja ki. (A Lactobacillusnak hasonló hatása lehet).

Hozzátette, hogy anionkötő, rifaximin vagy intravénás immunglobulin (IVIG) használata vankomicinnel, vagy egy másik antibiotikumra való áttérés szintén működhet.

Ha átfut az NAP 1 C. diff törzsén, a vankomicinnek kell lennie az első vonalbeli gyógyszerének. Dr. Wenzel a kezelés súlyosságától függően napi négyszeri 125 mg PO vankomicin és napi négyszer 500 mg közötti kezelést ajánlott.

Többszörös relapszusban szenvedő betegek számára az ellenanyagszint emeléséhez 10-20 gramm IVIG heti adag hozzáadását javasolta. Miért pont az IVIG? - Kiderült, hogy azok az emberek, akiknél nagyobb valószínűséggel fordulnak elő második, harmadik vagy negyedik relapszusok
alacsony antitest-titer a toxinokra ”- mondta.

Ha a betegek nem tudnak lenyelni, javasolta egy nasogastricus csövet, hogy a gyógyszert a bélbe öntsék, megjegyezve, hogy beöntéseket is alkalmaztak.

"Ne feledje, hogy a IV nem használható" - mutatott rá. "Nem fog a gyógyszer belekerülni a kívánt szintre."

És amikor nagyon beteg pácienssel van dolga, "a PO vankomicin és az IVIG nagy dózisa ésszerű" - tette hozzá. "Életeket próbálunk megmenteni."

A fertőzések megelőzése

Dr. Wenzel szerint a C. diff kezelése során a következő fertőzésszabályozási intézkedésekre van szükség:

● Szigetelje a beteget egy egyágyas szobában, saját fürdőszobával.
● Győződjön meg arról, hogy mindenki, aki belép a szobába, köntösben és kesztyűben van.
● A gyakori kézmosás szappannal és vízzel elengedhetetlen. "Az alkohol hatástalan, mert nem fogja megölni a spórákat" - mondta Dr.Wenzel. - Mechanikusan le kell vennie a baktériumokat a kezéről.
● Tisztítsa meg a felületeket 1:10 arányú fehérítő oldattal. "Nagyon fontos, hogy a takarítás bekapcsolódjon" - mondta. "Azt is tudatnunk kell a betegekkel, hogy ha hazamennek, akkor nagyon fontos a környezet tisztán tartása."
● Kerülje a rektális hőmérőket.

A jövőben Dr.Wenzel elmondta, hogy van remény arra, hogy oltás állhat fenn a magas kockázatú betegek számára. „Addig is - fejezte be a következtetést - a gyógyszeres terápiára, valamint a kézimunka és a fertőtlenítés technikáira kell támaszkodnunk.”

Yasmine Iqbal szabadúszó író, székhelye Wallingford, Pennsylvania, szakterülete az egészségügy.

A C. difficile árulkodó tünetei: áttekintés

● Antibiotikumokkal összefüggő hasmenés: A betegek általában napi három-négy bélmozgást szenvednek, de ez általában kezelés nélkül megszűnik.

● Antibiotikumokkal társult vastagbélgyulladás: A betegek napi 5-15 bélmozgást szenvednek, alacsony fokú lázuk van, és dehidratálják.

● Pszeudomembranosus vastagbélgyulladás: A pszeudomembrán vastag vastagbélfalként jelenik meg a GI CT sorozatban.

● Fulmináns vastagbélgyulladás: Ez súlyos hasmenéssel, nagyon magas fehérvérsejtszámmal, 40 000 leukemoid reakcióval, perforációval és megakolonnal társul. Ebben a szakaszban a betegek halálozási aránya gyakran 40-50%, de a szakértők becslései szerint a betegek kevesebb mint 1% -a tapasztalja ezt a súlyossági fokot.