A COVID-19 és az elkövetkező májbetegségek

Tárgyak

A 2019-es koronavírus-betegség (COVID-19) és/vagy a hepatotoxikus gyógyszerek alkalmazása negatívan befolyásolhatja a krónikus májbetegségben szenvedő betegek lefolyását és kezelését. A COVID-19 májbetegségekre gyakorolt legnagyobb hatása azonban közvetett és késleltetett lesz, a közelgő világgazdasági válság következtében.

A 2019-es koronavírus betegségről (COVID-19) először 2019 decemberében számoltak be a kínai Wuhanban, és sok megfigyelő ártalmatlannak tartotta. 2020. május 30-ig az amerikai Johns Hopkins Egyetem Rendszertudományi és Mérnöki Központjának COVID-19 műszerfala szerint világszerte hatmillió embernél diagnosztizálták a COVID-19-et, és közülük több mint 365 000-en haltak meg szövődményei miatt. . Eközben a világgazdaság összeomlik.

A COVID-19, amelyet a koronavírus 2 (SARS-CoV-2) súlyos akut légzési szindróma okoz, eleinte úgy gondolták, hogy lényegében felső és/vagy alsó légúti fertőzésként jelentkezik. Ma már tudjuk, hogy a SARS-CoV-2 szisztémás betegséget indít el, amely számos szervet megtámad, potenciálisan súlyos károkat okozva, beleértve a halálozást és a hosszú távú következményeket is. Meglepő módon úgy tűnik, hogy a májat viszonylag megkíméli a vírus. Valójában, az úgynevezett citokin-vihar következtében a betegség legsúlyosabb formáiban szenvedő betegektől eltekintve, akik multiviscerális hiányosságok miatt halnak meg, beleértve a májat is, a máj fertőzésének megnyilvánulásai általában enyheek és átmenetiek, és nincsenek hatással a betegség lefolyására. COVID-19 betegség.

Egészséges májszövetekben végzett egysejtű RNS-szekvenáláson alapuló vizsgálatok arra utalnak, hogy a SARS-CoV-2 sejtreceptor, az angiotenzin-konvertáló 2-es enzim (ACE2) főleg kolangiocitákon van jelen, míg a hepatocitákban 20-szor alacsonyabb az expresszió, az ACE2 pedig nem expresszálódik Kupffer-sejtekben vagy intrahepatikus immunsejtekben 1,2. Az ACE2 alacsony szintje vagy hiánya a májsejtekben megmagyarázza, hogy a SARS-CoV-2 valójában nem okoz vírusos hepatitist. A COVID-19 általában az aszpartát-aminotranszferáz (AST) és kisebb mértékben az alanin-aminotranszferáz (ALT) szintjének enyhe vagy közepes emelkedésével jár, amelyek gyakoribbak súlyos betegségben szenvedő betegeknél, mint jóindulatú kimenetelűeknél 3 . A teljes bilirubinszint szintén kissé megemelkedhet, míg az alkalikus foszfatáz és a γ-glutamiltranszferáz szint emelkedését ritkán jelentették 3. A máj nemspecifikus szövettani változásait kis boncolási sorozatokban írták le, a mérsékelt mikrovezikuláris steatózistól kezdve az enyhe, kevert lobuláris és portális aktivitással a fokális nekrózisig, egyes esetekben a vírus kimutatásával a májban 4 .

A máj biokémiai változásai a szisztémás gyulladásos válaszból, a tüdőgyulladás okozta hipoxémiából és/vagy a gyógyszer által kiváltott májkárosodásokból eredhetnek, különösen a COVID-19 súlyos kórházi kezelést igénylő formáiban szenvedő betegeknél. A rendellenes májvizsgálatok gyakorisága a kórházi kezelés során növekszik, valószínűleg hepatotoxikus gyógyszerek, köztük antibiotikumok, nem szteroid gyulladáscsökkentők, növényi termékek és vírusellenes szerek, például ribavirin, interferonok vagy a lopinavir és ritonavir 5. Az aminotranszferáz szint emelkedéséről esetenként beszámoltak a COVID-19-ben szenvedő betegeknél végzett klinikai vizsgálatokban alkalmazott egyéb gyógyszerekkel is, ideértve a klorokint és a hidroxi-klorokinet, az azitromicint, a remdesivirt, a favipiravirt, a kamostatátot vagy a tocilizumabot. A májvizsgálati rendellenességek azonban eltűnnek, amikor a fertőzés helyreáll és/vagy a hepatotoxikus gyógyszereket eltávolítják.

A májtranszplantáció kihívást jelentett a COVID-19 járvány idején, mivel számos központnak gyakorlatilag le kellett állítania vagy drasztikusan csökkentenie kellett transzplantációs programjait a donorok számának drámai csökkenése és számos gondozási intézmény COVID-19 egységre való átállása miatt. A donorok és a recipiensek SARS-CoV-2 tesztelését sok helyen végrehajtották, de a COVID-19 hatása a májtranszplantáció kimenetelére nem ismert. A transzplantáció utáni immunszuppresszió szerepe a COVID-19 lefolyásában szintén ismeretlen az adatok szűkössége miatt. Összességében az információk még mindig korlátozottak, de valószínű, hogy a COVID-19 a májkal összefüggő halálozás jelentős, késleltetett növekedését eredményezi, amely az elkövetkező hónapokban láthatóvá válik, és jelentősen hozzájárul a járványhoz kapcsolódó általános halálozáshoz.

A COVID-19 járvány negatívan befolyásolja a vírusos hepatitis eliminációs programokat is. Az Egészségügyi Világszervezet azt a célt tűzte ki, hogy 2030-ra a vírusos hepatitis B és C, mint fő közegészségügyi fenyegetést megszüntesse. Ez a cél magában foglalja azok előfordulásának, prevalenciájának, morbiditásának és halálozásának csökkentését megelőző intézkedésekkel, beleértve a hepatitis B oltást, az átfogó szűrést és a jobb ellátáshoz és vírusellenes kezelésekhez való hozzáférés. A COVID-19 válság során a figyelmet elterelték a krónikus vírusos hepatitisről, annak ellenére, hogy a vírusos hepatitisnek tulajdonított globális mortalitás, amelyet a WHO 2017. évi globális hepatitisz-jelentése becslések szerint évente mintegy 1,5 millióra becsül, továbbra is magasabb hogy a COVID-19-ből, miközben a közegészségügyi beavatkozások forrásai már csökkennek. A lezárás, a karantén és a társadalmi távolságtartás, az ártalomcsökkentő és kezelési intézmények bezárása, ideértve az alapellátási intézményeket és a háziorvosokat, valószínűleg sok területen hátráltatja a vírusos hepatitis megszüntetésére irányuló célok elérése érdekében tett erőfeszítéseket, tovább növelve a közvetett COVID-19 okozta mortalitást 10. .

A COVID-19 legnagyobb hatása a májkal kapcsolatos morbiditásra és halálozásra még várat magára a már megkezdett globális gazdasági válság eredményeként. A csődök, a munkahelyek elvesztése, a pénz- és élelmiszerhiány, a társadalmi elszigeteltség és a családi problémák az alkohol- és drogfogyasztás növekedéséhez vezetnek, míg az ellátáshoz való hozzáférés az egészségügyi struktúrák és szervezetek összeomlásának, valamint az erőforrásokat máshova terelő kormányzati politikának fog szenvedni. Ez a helyzet a vér útján terjedő vírusátterjedések jelentős növekedését eredményezheti (az észak-amerikai jelenlegi opioidjárvány mellett, amely máris gyorsan növeli az új hepatitis C-esetek előfordulását), valamint alkoholos májbetegségekben és dekompenzációkban, ennek eredményeként sokkal több cirrhosisban, hepatocellularis carcinomában, májtranszplantációban és májjal kapcsolatos halálban szenvedő beteg fordul elő. A COVID-19 járványnak ezek az előre nem látható hatásai évek múlva nyilvánvalóvá válnak, de elkerülhetetlenek.

Összefoglalva (1. háttérmagyarázat) úgy tűnik, hogy a SARS-CoV-2 fertőzés viszonylag megkíméli a májat, a COVID-19 folyamán elhanyagolható a májhoz kapcsolódó halálozás (kivéve a nagyon súlyos COVID-19 fertőzésben szenvedő betegek májelégtelenségét) multivisceralis hiányok és dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegek esetén). Mindazonáltal a COVID-19 járvány hatása a májkal kapcsolatos halálozásra óriási lehet, bár rejtett, késleltetett és nem tulajdonítható. Hasonló következtetések vonatkoznak sok más orvosi szakterületre, és ezeket figyelembe kell venni a COVID-19 járvány, az annak leküzdésére kidolgozott politikák és a következő járvány tanulságainak végső értékelése során.

1. háttérmagyarázat: COVID-19 és a májhoz kapcsolódó halálozás

A 2019-es koronavírus-betegség (COVID-19) szerény hatást gyakorol a májra, és a májval összefüggő mortalitás szokatlan a betegség folyamán, kivéve súlyos tüdőbetegségben szenvedő betegeket, akik multivisceralis hiányosságok miatt halnak meg, beleértve a májat, vagy olyan betegeknél, akiknél pre - meglévő előrehaladott májbetegség.

A legtöbb COVID-19 által kiváltott májhalandóság késni fog, ami a májbetegségek késleltetett ellátásából, a közegészségügyi beavatkozások finanszírozásának csökkenéséből és a globális gazdasági válságból adódik, ami az alkohol- és drogfogyasztás, valamint a vér által terjedő vírusátvitel növekedéséhez vezet., miközben az ellátáshoz való hozzáférés és a finanszírozás csökken.

A COVID-19 járványt követő májbetegség megelőzése megköveteli az ellátási tevékenységek gyors folytatását, különösen az előrehaladott cirrhosisban vagy hepatocelluláris carcinomában szenvedő betegek és a májtranszplantációt igénylő betegek számára, a vírusos hepatitis megszüntetésére irányuló erőfeszítésekbe és a bátor gazdasági és társadalmi intézkedések a következő gazdasági válság egészségügyi következményeinek enyhítésére.

Hivatkozások

Qi, F., Qian, S., Zhang, S. & Zhang, Z. 13 emberi szövet egyetlen sejt RNS-szekvenciája azonosítja a humán koronavírusok sejttípusait és receptorait. Biochem. Biophys. Res. Commun. 526, 135–140 (2020).

Chai, X. és mtsai. A kolangiociták specifikus ACE2 expressziója májkárosodást okozhat a 2019-nCoV fertőzés után. Preprint itt: bioRxiv https://doi.org/10.1101/2020.02.03.931766 (2020).

Cai, Q. és mtsai. COVID-19: kóros májfunkciós tesztek. J. Hepatol. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.04.006 (2020).

Wichmann, D. és mtsai. Boncolási eredmények és vénás tromboembólia COVID-19-ben szenvedő betegeknél. Ann. Gyakornok. Med. https://doi.org/10.7326/M20-2003 (2020).

Gao, F. és mtsai. Az anyagcserével összefüggő zsírmájbetegség növeli a COVID-19 betegség súlyosságát a nem cukorbetegeknél. J. Gastroenterol. Hepatol. https://doi.org/10.1111/jgh.15112 (2020).

Singh, S. & Khan, A. A COVID-19 klinikai jellemzői és eredményei az Egyesült Államokban már meglévő májbetegségben szenvedő betegek körében: több központú kutatási hálózat. Gasztroenterológia https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.064 (2020).

Oyelade, T., Alqahtani, J. & Canciani, G. A COVID-19 prognózisa máj- és vesebetegségben szenvedő betegeknél: korai szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Trop Med. Fertőz. Dis. 15, E80 (2020).