A válás és az akut szívinfarktus kockázatai közötti összefüggés

Duke Klinikai Kutatóintézet (MED, EDP), Közösségi és Családorvosi Osztály (MED), Szociológiai Tanszék (MED, LKG), Duke Law School (GL) és Kardiológiai Osztály, Orvostudományi Tanszék, Duke University Medical Központ (EDP), Duke University, Durham, NC.

Ön a cikk legfrissebb verzióját nézi. Előző verziók:

Absztrakt

Háttér-

A válás az élet egyik legnagyobb stresszhelyzete, amelynek gazdasági, érzelmi és fizikai következményei lehetnek. A válás és az akut miokardiális infarktus (AMI) kockázata közötti kumulatív összefüggés azonban nem ismert. Ez a tanulmány összefüggést vizsgált a válások életen át tartó expozíciója és az AMI előfordulása között az amerikai felnőttekben.

Módszerek és eredmények—

Jól dokumentálható, hogy a férfiaknál az AMI kockázata lényegesen nagyobb, mint a nőknél, 1,3,24 és átlagosan 7 évvel korábban tapasztalják meg első eseményüket, mint a nők (65 év, illetve 72 év). 3 A válás és az új házasság mintája nemenként is különbözik. Például a férfiak sokkal nagyobb eséllyel házasodnak újra válás után, mint a nők, és azok között, akik újra házasodnak, a férfiak hamarabb házasodnak össze, mint a nők. 10,25 Bizonyíték van arra is, hogy a házassági veszteség nagyobb hatással van a nők egészségére, mint a férfiak, 21,26 különösen a szív- és érrendszeri egészségre. 16 E különbségek okai nem teljesen ismertek; tanulmányok azonban kimutatták, hogy az elvált nők nagyobb gazdasági veszteségeket és érzelmi kínokat szenvednek, mint az elvált férfiak 16,26–29; alternatív megoldásként az elvált férfiaknál hiányzik a házasság társadalmi ellenőrzése és kötelezettségei, amelyek ösztönzik az egészséges táplálkozást, a mérsékelt alkoholfogyasztást és a dohányzás mellőzését. 30–32

Ez a tanulmány az első prospektív vizsgálat a válás és az AMI kockázata közötti kumulatív összefüggésről az amerikai férfiaknál és nőknél. Az 1992 és 2010 között kétévente követett középkorú és idősebb felnőttek országosan reprezentatív mintájának adatait használtuk fel annak megvizsgálására, hogy a családi állapot és a válások száma életében milyen összefüggésben van az AMI-vel. Külön megvizsgáltuk az asszociációkat férfiaknál és nőknél, és felmértük, hogy a többszörös szocioökonómiai, pszichoszociális és viselkedési kockázati tényezők hozzájárultak-e az asszociációkhoz.

Mód

Tanulmány a népességről

Az elemzéshez az Egészségügyi és Nyugdíjas Tanulmány (HRS) országosan reprezentatív adatait használták. A HRS az 50 évnél idősebb amerikai felnőttek folyamatos prospektív kohorszvizsgálata, amelyet a Nemzeti Öregedési Intézet és a Michigani Egyetem Társadalomkutatási Intézete támogat. 33 Az eredeti HRS-kohorszba 9824, 1931 és 1941 között született, életkorra jogosult válaszadó vett részt, akiket 1992 óta kétévente hallgattak ki. A kezdeti válaszarány 82%, az újrabeszélgetés válaszadási aránya pedig 1994 és 2010 között ≈94% volt, alacsony lemorzsolódás a nem válaszadás miatt és elveszett a nyomkövetés. 1998 óta a HRS-t kiegészítették az életkor szerinti szelektív születési kohorszokkal, hogy kiegészítsék az idősebb felnőttek országosan reprezentatív mintáját. A többlépcsős mintavétel tervezésének, megvalósításának és válaszadási arányának részleteit másutt részletesen dokumentálták. 33

A tanulmány adatai 16 694 résztvevőtől származnak az eredeti HRS születési kohorszból, a War Baby kohortból (1942–1947), illetve a Early Baby-Boom kohortból (1948–1953), akikkel először 1992-ben, 1998-ban és 2004-ben interjút készítettek. Kizártunk 854 felnőttet (≈5%), akik soha nem házasodtak, és további 13 felnőttet, akik az AMI-t jelentették a kiindulás előtt. Személyévi aktát állítottak össze a válaszadók korspecifikus kumulatív AMI-expozíciójából, így minden megfigyelés rekord volt minden további, életkorukon túli évről a vizsgálatba való belépéskor. Az elemzéseket 15 827, 45-65 éves korú felnőttre korlátozták, akik valaha házasok voltak (94,9%), és teljes adatokkal rendelkeztek a vizsgálati változókról (2 válás tiltotta a válás további kategorizálását elemzés céljából.

A kiindulási életkor, nem, faj és etnikai hovatartozás kivételével, minden mutató időbeli eltérést mutatott és késett (az előző hullámban [azaz az azt megelőző 24 hónapon belül] megfigyelték) a prospektív elemzések során, hogy megállapítsák az időbeli rendet az asszociációk becslésénél. a kovariátok és az azt követő AMI között. 35,36 alternatív késleltetési időket (pl. Nincs késés, 12 hónap, 48 hónap stb.) Szintén értékelték, és nagyrészt konzisztens eredményeket hoztak.

Eredmény

Az elemzés fő eredménye az AMI korspecifikus előfordulása volt. Minden felmérés interjún a vizsgálat résztvevőitől megkérdezték, hogy „szívrohama vagy szívinfarktusa volt-e”, és hogy melyik évben (és 1994 után milyen hónapban) történt. Az esemény korát a válaszadók születési dátuma és az esemény alapján számoltuk. Bár az alanyok jelentései az AMI-ről kevésbé pontosak, mint a klinikai adatok, a vizsgálatok általános következetességet mutattak a felmérés válaszadóinak és az orvosi értékeléseknek az AMI diagnosztikai jelentése között. 37–40 Az AMI kimenetelét úgy elemzik, mint az események időpontját, amikor AMI történt, vagy amikor a megfigyelési periódus véget ért a kohorsznál (azaz cenzúrázták). Négyszáz hatvankét alany (2,9%) halt meg a vizsgálat során, és haláluk korában cenzúrázták őket. Az 1211 AMI közül 29-et (2,4%) olyan életkorban jelentettek, amelyet időben nehéz megkülönböztetni a válás idejétől. A tervek szerint azonban a családi állapot és a válás időtartamának változása késleltetett volt, hogy figyelmen kívül hagyja azokat a válásokat, amelyekről az AMI-vel egyidejűleg számoltak be e 29 alany esetében. 35,36

Statisztikai analízis

Három érzékenységi elemzési csoportot is elvégeztek. Először is, bár az elemzések számos zavaró tényező és sokféle tényező alapján kiigazítottak, lehetséges, hogy további nem mérhető zavarás (azaz maradvány zavar) is figyelembe vehette a megállapításokat. 36 A γ-eloszlású törékenységi modellek eredményei azt mutatták, hogy a megállapítások és az általános következtetések ugyanazok maradtak, ha figyelembe vettük a nem figyelt intézkedések potenciális torzítását. Másodszor, a családi állapotra és a válások számára vonatkozó intézkedéseket külön becsültük meg, mert az előzetes elemzések a modellekben nagyfokú kétváltozós korrelációt és multikollinearitást jeleztek - az állapotértékek> 60 voltak, a házassági változók között a legnagyobb varianciadegradációs arányok és varianciainflációs tényezők voltak. Végül az interakciók vizsgálata az elemzési idővel és a Schoenfeld-maradványok vizsgálata robusztus variancia – kovariancia mátrix becsléssel azt mutatta, hogy az arányos veszélyek feltételezését nem sértették meg. Valamennyi elemzést a Stata 12.0 (StataCorp, College Station, TX) alkalmazásával végeztük.

Eredmények

Asztal 1. A vizsgálat résztvevőinek jellemzői az alapszintű egészségügyi és nyugdíjas tanulmányból

Összesen (n = 15 827) férfiak (n = 7264) nők (n = 8563)P ÉrtékSzociodemográfiai háttér Életkor, átlag (SD), y54,3 (4,08)55,1 (3,96)53,5 (4,04) 2 teszt.

Az 1. ábrán bemutatott kumulatív incidencia-ábrák jelentős eltéréseket mutatnak az AMI korspecifikus arányai között azok között, akiknek már volt válása, és akik folyamatosan házasok a férfiak és a nők között (kivéve azokat a férfiakat, akiknek korábbi válása volt). A 2. ábra a családi állapot és az AMI-vel kapcsolatos válások összesített számának szociodemográfiailag kiigazított HR-jeit szemlélteti. Az eredmények azt mutatták, hogy az elvált férfiaknál és nőknél az AMI kockázata szignifikánsan magasabb, mint folyamatosan házas társaiknál. Az újraházasodott nőknél az AMI kockázata is megnőtt, mint a folyamatosan házas nőknél. Egy életen át tartó válás szignifikánsan összefüggésbe hozható az AMI-vel nőknél, de férfiaknál nem, és a ≥2 válások története szignifikánsan összefüggésbe hozta az AMI incidensét mindkét nemben, miután figyelembe vették az életkor, a tanulmányi kohorsz, a faj, az etnikum és a földrajzi régió különbségeit.

1.ábra. Az akut miokardiális infarktus életkor szerinti korrigált kumulatív előfordulása családi állapot és válások kumulatív száma szerint az amerikai férfiak és nők körében. Megjegyzés: A házassági csoportok jelentősen különböznek a folyamatosan házasoktól (referencia) P

2. ábra. Az akut miokardiális infarktus kiigazított veszélyességi arányai családi állapot és a válások kumulatív száma alapján az amerikai férfiaknál és nőknél. A hibasávok 95% -os megbízhatósági intervallumokat jeleznek. A modelleket az életkor, a tanulmányi kohorsz, a faj, az etnikum, a földrajzi régió, az állandóan megözvegyültek szerint igazították; és külön becsülték a családi állapotra és a válások számára férfiaknál és nőknél.

2. táblázat. Korrigált kockázati arányok (95% -os megbízhatósági intervallum) az USA-ban idősebb férfiak és nők családi állapotával és válások számával összefüggő akut miokardiális infarktus esetén

Az AIC jelzi az Akaike információs kritériumot.

Az 1. modell az életkor, a vizsgálati kohorsz, a faj, az etnikai hovatartozás, a földrajzi régió, a mindig megözvegyült testtömeg-index, a magas vérnyomás és a cukorbetegség mellett.

A 2. modell magában foglalja az 1. modellt + oktatás, foglalkoztatás, jövedelem és egészségbiztosítás.

A 3. modell magában foglalja az 1. modellt + egyedül él, nincs gyermek, és az Epidemiológiai Tanulmányok Központja A depresszió depressziós tüneteket skáláz.

A 4. modell tartalmazza az 1. modellt + a dohányzás állapotát, az alkoholfogyasztást és a testmozgást.

Az 5. modell tartalmazza az 1. modellt és az összes kovariátust.

† Családi állapotú modellek és nem. a válások számát külön becsülték a férfiak és a nők esetében.

Összességében elmondható, hogy a nőknél a többszörös válásokkal járó relatív kockázatok összehasonlíthatók voltak a többi fő kockázati tényezővel a becsült modellekben, mint például a dohányzás (HR, 1,53; 95% CI, 1,21–1,93), magas vérnyomás (HR, 1,73; 95% CI, 1,38–2,17) és diabetes mellitus (HR, 1,81; 1,44–2,28). Habár a HR-ek nagysága a válás előzményeire nézve nagyobb volt a nők, mint a férfiak körében, a szex interakciós feltételei statisztikailag nem voltak szignifikánsak. Az eredmények azonban azt mutatták, hogy a depressziós tüneteknek a nőknél lényegesen nagyobb hatása volt, mint a férfiaknak (P= 0,008), és hogy a foglalkozási státusznak szignifikánsan nagyobb hatása volt a férfiaknál, mint a nőknél (P= 0,013).

Vita

Vizsgálatunk az első, amely összefüggést vizsgál a válás életében való kitettség és az AMI kockázata között az USA idősebb korosztályának kortárs csoportjában. Az eredmények azt mutatták, hogy a válás kumulatív expozíciója növelte az AMI kockázatát férfiaknál és nőknél, és hogy az összefüggéseket nem társadalmi-gazdasági, pszichoszociális, viselkedési vagy fiziológiai tényezők okozták. A többszörös válással rendelkező nőknél különösen nagy volt az AMI kockázata. Azt is megállapítottuk, hogy az újraházasodott nők kockázatai hasonló mértékűek voltak az elvált nőknél; mivel az újraházasodott férfiaknak nem volt jelentős kockázata az AMI miatt.

Korábbi tanulmányok dokumentálták a keresztmetszeti összefüggéseket a családi állapot és a többszörös egészségügyi eredmények között. 17,19,20 A jelenlegi tanulmány elsőként mutatja be a válás és az AMI közötti longitudinális összefüggést, és kiterjeszti a társadalmi stresszorok és a szív- és érrendszeri kockázatok életre gyakorolt kitettségének megértését. E tanulmány eredményei hozzájárulnak annak bizonyításához, hogy a szociális stresszorokkal összefüggő AMI-kockázatok relatív nagyságrendűek a megállapított kockázati tényezők, például a dohányzás, a diabetes mellitus és a magas vérnyomás szempontjából. Nőknél például azt tapasztaltuk, hogy a magas vérnyomáshoz (HR = 1,73) és a diabetes mellitushoz (HR = 1,81) társuló multivariábilisan kiigazított kockázatok hasonlóak voltak azoknál a kockázatoknál, amelyeket anamnézisükben ≥2 elváltak (HR = 1,77) ). A válással összefüggő kockázatok szintén analógak a közelmúltban dokumentált összefüggéssel a munkahelyek elvesztésének (életének) való kitettsége (k) és az AMI között. 43 A válással kapcsolatos megállapításaink nagyrészt tükrözik ezeket az elhúzódó és halmozott asszociációkat a munkanélküliséggel kapcsolatos megszerzett kockázatokban.

Két további megállapítás figyelemre méltó. Először is, ez a tanulmány kimutatta, hogy az újraházasodott nőknek az AMI kockázata közel azonos nagyságrendű volt az elvált nőknél (HR = 1,35, illetve 1,36, szemben a folyamatosan házas nőkkel). Ezt a mintát figyelték meg a kapcsolódó kutatások során. Például tanulmányok kimutatták, hogy az újraházasodott nők fizikai és pszichológiai betegségei magasabbak, mint a folyamatosan házas nőknél; mivel az újraházasodott férfiak egészségi állapota nem különbözött a folyamatosan házas férfiaktól. 26,27 Ezért megállapításaink megerősítik a meglévő bizonyítékokat arra vonatkozóan, hogy a válás utáni újbóli házasság nem biztos, hogy a nők számára ugyanolyan egészségügyi előnyökkel jár, mint a férfiak. Másodszor megvizsgáltuk, hogy a válás és az AMI közötti kapcsolat erősödött vagy gyengült-e az idők során, amikor a válás elterjedtsége és hozzáállása megváltozott az amerikai társadalomban. Az egymást követő születési kohorszok és a házassági kovariánsok közötti kölcsönhatások kiegészítő elemzése azt mutatta, hogy ebben a vizsgálati időszakban nem voltak jelentős változások az asszociációkban.

A tanulmány fő erősségei közé tartoztak a középkorú és idősebb amerikai felnőttek nagy, reprezentatív mintájának panel adatai, a retrospektív előzmények és a majdnem 20 évre kiterjedő prospektív adatok felhasználása, valamint a többváltozós versengő-kockázati modellek, amelyek időben változó kovariánsokat használtak becsülje meg az AMI előfordulását. A HRS az egyetlen ismert adatforrás, amely magában foglalja az AMI méréseit, a házassági élet gazdag, időben változó méréseit, valamint számos társadalmi-gazdasági, pszichoszociális, viselkedési és fiziológiai kovariátust. Vizsgálatunk jelentős összefüggéseket mutatott ki a válási előzmények és az AMI között, miután számos kardiovaszkuláris kockázati tényező zavaró hatásához igazodtak. Az időben változó kovariánsok sok olyan társadalmi-gazdasági, pszichoszociális és viselkedési tényező változását is megragadták, amelyekről úgy gondolják, hogy figyelembe veszik a válás utáni megnövekedett kockázatokat.

A tanulmány eredményei új és hasznosítható ismereteket nyújtanak, amelyek segíthetnek a klinikai döntéshozatalban és javíthatják az ellátás minőségét. Bár a házassági események nem alkalmasak orvosi beavatkozásra, a válással járó kockázatok ismerete hasznos lesz az ellátás személyre szabásában és az új vagy visszatérő AMI megelőzésében. Például azt tapasztaltuk, hogy az elvált nőknek - különösen azoknak, akiknek több válása is volt - előnyös lehet a depresszió vagy a szorongás egyéb tüneteinek további szűrése és kezelése. Hasonlóképpen, a többször elvált férfiaknak - különösen az alacsonyabb szintű foglalkozású férfiaknak - előnyös lehet a dohányzás, az alkoholfogyasztás vagy más, a házassági veszteség stresszét kísérő rosszul alkalmazkodó magatartás. Az ilyen új felismerések segítik a szolgáltatókat az AMI potenciálisan nagy kockázatának kitett felnőttek azonosításában és kezelésében, valamint új (vagy fokozott) tudatosságot adnak a betegeknek társadalmi kockázataikról, amelyek túlmutatnak a rossz étrend, az inaktivitás és a dohányzás figyelmeztető litániáján.

Összefoglalva, a nagy prospektív kohorsz vizsgálatunk eredményei összefüggést mutattak a válás életen át tartó kitettsége és a súlyos kardiovaszkuláris események kockázatai között. A válással összefüggő relatív kockázatok nagyságrendileg összehasonlíthatók voltak más hagyományos kockázati tényezőkkel, és a válásnak való kitettség fokozódásával halmozódtak fel, különösen nőknél. Jövőbeni tanulmányokra van szükség az ilyen társulásokhoz hozzájáruló mechanizmusok további vizsgálatához és annak felméréséhez, hogy az ilyen információk felhasználhatók a lakosság kiszolgáltatott csoportjainak megcélzásához és agresszív kezeléséhez.

Köszönetnyilvánítás

A finanszírozás forrásának (Nemzeti Öregedési Intézet) nem volt szerepe a tanulmány tervezésében és lebonyolításában; az adatok gyűjtése, kezelése, elemzése és értelmezése; a cikk előkészítése, felülvizsgálata vagy jóváhagyása; és döntés a cikk közzététel céljából történő benyújtásáról. Az ebben a cikkben kifejtett vélemények mi vagyunk, és nem feltétlenül tükrözik a Duke Egyetem véleményét.

A finanszírozás forrásai

Ennek a tanulmánynak az Országos Intézet az R03AG042712 támogatásról nyújtott támogatást .