Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Hina Akbar; Christopher Foth; Rehan A. Kahloon; Steven Mountfort .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 8 .

Bevezetés

Az akut ST-elevációs miokardiális infarktus (STEMI) olyan esemény, amelyben a transzmurális myocardialis ischaemia myocardialis sérülést vagy nekrózist eredményez. [1] A miokardiális infarktus (MI) jelenlegi, 2018-as klinikai meghatározása megköveteli a szívizom ischaemiás károsodásának megerősítését abnormális szívbiomarkerekkel. [2] Ez egy klinikai szindróma, amely szívizom ischaemiát, EKG változásokat és mellkasi fájdalmat foglal magában.

Etiológia

Az ST-elevációjú miokardiális infarktus egy vagy több olyan szívkoszorúér elzáródásából következik be, amely a szívet vérrel látja el. A véráramlás hirtelen megszakadásának oka általában a lepedék megrepedése, eróziója, repedése vagy a koszorúerek disszekciója, amely elzáródó trombust eredményez. Az ST-eleváció miokardiális infarktusának fő kockázati tényezői a dyslipidaemia, a diabetes mellitus, a magas vérnyomás, a dohányzás és a koronária-betegség családi kórtörténete. [3] [4]

A szívinfarktus általában az etiológia és a patogenezis alapján osztályozható [5] az 1. és az 5. típusú MI közé. Az 1-es típusú MI az akut koszorúér-atherothrombotikus szívizom-sérülésnek köszönhető, amely lepedékrepedéssel jár. Az ST-szegmens emelkedett MI-ben (STEMI) szenvedő betegek és a nem ST-szegmens emelkedett MI-ben szenvedő betegek (NSTEMI) közül sok tartozik ebbe a kategóriába. A 2-es típusú MI a leggyakoribb MI-típus a klinikai körülmények között, amikor a kereslet-kínálat nem felel meg egymással, ami myocardialis ischaemiát eredményez. Ez a kereslet-kínálat eltérése több okból is fakadhat, többek között, de nem kizárólagosan, egy rögzített stabil koszorúérelzáródás, tachycardia, hipoxia vagy stressz jelenléte. A rögzített koszorúér obstrukció jelenléte azonban nem szükséges. Egyéb lehetséges etiológiák: koszorúér-aszpazmus, koszorúéremból és spontán koszorúér-disszekció (SCAD). A hirtelen szívhalálban szenvedő betegek, akik bármilyen troponin emelkedés előtt megadják magukat, a 3. típusú MI-t tartalmazzák. A 4. és 5. típusú MI a koszorúér revaszkularizációs eljárásokhoz kapcsolódik, mint például a perkután coronry beavatkozás (PCI) vagy a coronaria bypass grfting (CABG).

Járványtan

A miokardiális infarktus (MI) becsült éves előfordulása az Egyesült Államokban 550 000 új és 200 000 visszatérő. [6] 2013-ban az Egyesült Államokban 116 793 személy szenvedett halálos kimenetelű MI-ben, 57% -uk férfiaknál és 43% -uk nőnél fordult elő. [6] Az első MI előfordulásának átlagos életkora férfiaknál 65,1, nőknél 72 év. [6] Az akut koszorúér-szindrómával kórházba kerülő betegek kb. 38% -ának van ST-elevációs myocardialis infarktusa. [6]

Kórélettan

Ahhoz, hogy egy akut trombotikus szívkoszorúér-esemény az ST-szegmens emelkedését okozza a felszíni EKG-n, a véráramlás teljes és tartós elzáródásának kell lennie. A koszorúér-atklerózis és a magas kockázatú vékony sapkás fibroatheroma (TCFA) jelenléte hirtelen fellépő lepedékrepedést okozhat [7]. Ez az érrendszer endotheliumának változását eredményezi, ami a vérlemezkék tapadásának, aktivációjának és aggregációjának kaszkádját eredményezi [8], ami trombózis kialakulást eredményez.

A koszorúér elzáródása állatmodellekben a szívizom sérülésének "hullámfrontját" mutatja, amely a sub-endocardialis miocardiumról a sub-epicardialis myocardiumra terjed át, ami transzmurális infarktusot eredményez, amely a felszíni EKG ST emelkedéseként jelenik meg. [9] A szívizom károsodása azonnal bekövetkezik, amikor a véráramlás megszakad, ami szükségessé teszi az időben történő kezelést. A hirtelen fellépő akut ischaemia súlyos mikrovaszkuláris diszfunkcióhoz vezethet

Történelem és fizikai

Az EKG elvégzése és a troponinek összegyűjtése előtt az előzmények és a fizikai adatok adják az egyetlen nyomot, amely a szívinfarktus diagnózisához vezet. Az első értékelésnek tartalmaznia kell egy koncentrált fizikai vizsgálatot és egy rövid előzményeket. A betegeket meg kell kérdezni a fájdalom jellemzőiről és a kapcsolódó tünetekről, a kockázati tényezőkről vagy a szív- és érrendszeri betegségek kórelőzményéről, valamint a közelmúltbeli kábítószer-használatról. [10] Az ST-elevációjú miokardiális infarktus kockázati tényezői közé tartozik az életkor, a nem, a korai szívkoszorúér betegség korai kórelőzménye, a dohányzás, a diszlipidémia, a diabetes mellitus, a magas vérnyomás, a hasi elhízás, a mozgásszegény életmód, az alacsony gyümölcs- és zöldségfélékkel rendelkező étrend, a pszichoszociális stresszorok. 11] A kokainfogyasztás a kockázati tényezőktől függetlenül ST-elevációjú miokardiális infarktust okozhat [12]. Az ismert konggenciális rendellenességek története hasznos lehet. [13]

Értékelés

Az akut mellkasi fájdalomban szenvedő betegek értékelését elektrokardiogrammal (EKG) és troponin szinttel kell kezdeni. Az American College of Cardiology, az American Heart Association, az European Society of Cardiology és a World Heart Federation bizottság a következő EKG kritériumokat állapította meg az ST-elevációs miokardiális infarktus (STEMI) számára [14]:

Azok a betegek, akiknek már fennáll a bal oldali köteg elágazása, tovább értékelhetők Sgarbossa kritériumai alapján [15] [16]:

Kezelés/kezelés

Az akut ST-elevációs miokardiális infarktus diagnosztizálása után intravénás hozzáférést kell biztosítani, és meg kell kezdeni a szív monitorozását. A hipoxémiás vagy a hypoxemia kockázatának kitett betegek számára előnyös az oxigénterápia; a legújabb vizsgálatok azonban lehetséges káros hatásokat mutatnak normoxicus betegeknél. [17] [18] A betegeknek perkután koszorúér-beavatkozáson (PCI) kell átesniük a PCI-képes kórházban való bemutatástól számított 90 percen belül, vagy 120 percen belül, ha PCI-képes kórházba kell átvinni. [19] Ha a PCI az első orvosi kapcsolatfelvétel első 120 percében nem lehetséges, a fibrinolitikus terápiát a beteg kórházba érkezésétől számított 30 percen belül el kell kezdeni. [19] Fontos kizárni azokat a betegségeket, amelyek utánozhatják az akut koszorúér-szindrómát, például az akut aorta disszekciót vagy az akut tüdőembóliát.

Minden akut miokardiális infarktusban szenvedő beteget a lehető leghamarabb, bizonyos kivételtől eltekintve, béta-blokkolóval, nagy intenzitású sztatinral, aszpirinnel és P2Y12-gátlóval kell elkezdeni. A nitroglicerin adagolása csökkentheti az anginás fájdalmat, de kerülni kell azoknál a betegeknél, akik az elmúlt 24 órában foszfodiészterázt gátló gyógyszert alkalmaztak, valamint jobb kamrai infarktus esetén. További morfiummal járó fájdalomcsillapítás adható azoknak a betegeknek, akik a nitroglicerin beadása után továbbra is kellemetlenségről számolnak be, azonban az ésszerű használat nem ajánlott, mivel ez hátrányosan befolyásolhatja az eredményeket. [20] A P2Y gátló vérlemezke-gátló gyógyszer megválasztása attól függ, hogy PCI-n vagy fibrinolitikus terápián esett-e át a beteg. A ticagrelort és a prasugrelt előnyben részesítik a klopidogrellel szemben azoknál a betegeknél, akik PCI-n mennek keresztül, a legutóbbi, felsőbbrendűségi vizsgálatok miatt. [21] [22] A fibrinolitikus terápiában részesülő betegeket klopidogrél-kezeléssel kell kezdeni. [23] Fontos, hogy vigyázzon a P2Y12 inhibitorok relatív ellenjavallataira. A Prasugrel ellenjavallt olyan pasztintokban, amelyek átmeneti ischaemiás rohammal és szélütéssel járnak.

Az antikoagulációt a nem frakcionált heparinnal, kis molekulatömegű heparinnal, bivalirudinnal vagy fondaparinux-szal együtt is el kell kezdeni [24].

Megkülönböztető diagnózis

Az ST-szegmens emelkedését kiváltó egyéb kórképek: szívizomgyulladás, pericarditis, stressz-kardiomiopátia (Takotsubo), jóindulatú korai repolarizáció, akut vazospasmus, spontán koszorúér-disszekció, bal oldali köteg elzáródása, különféle csatornopátia és elektrolit-rendellenességek.

Prognózis

Az ST-elevációjú miokardiális infarktusban szenvedő betegek 30 napos halálozási aránya 2,5% és 10% között van. [25] [26] [27] [25] A 30 napos mortalitás leggyakrabban alkalmazott pontrendszere a TIMI kockázati pontszám. [28] A TIMI pontozási rendszer a következőket veszi figyelembe: