Cronkhite-Canada szindróma: Tartós klinikai válasz az anti-TNF terápiával

1 gasztroenterológiai osztály, Torontói Egyetem, Toronto, ON, Kanada

2 Pathology Department, University of British Columbia, Victoria, BC, Kanada

3 Gasztroenterológiai osztály, University of British Columbia, Vancouver, BC, Kanada

Absztrakt

A Cronkhite-Canada szindróma (CCS) egy ritka, családon kívüli szindróma, amely az élet hatodik-hetedik évtizedében fordul elő. Jellemzője a gyomor-bélrendszeri polipózis, a kapcsolódó ektodermális triáddal, beleértve az alopeciát, az onchodystrophiát és a hyperpigmentációt. A CCS jellemzően progresszív betegség, az orvosi beavatkozások ellenére is magas a halálozási arány. A betegség szövődményei általában másodlagosak a súlyos alultápláltság, rosszindulatú daganatok, GI vérzés és fertőzés miatt. Úgy gondolják, hogy a CCS másodlagos az immunrendszer diszregulációja miatt; a mögöttes etiológiát azonban még meg kell határozni. A CCS kezelése nagyrészt anekdotikus, és a betegség ritkasága miatt hiányoznak a randomizált, kontrollált terápiás vizsgálatok. Az agresszív táplálkozási támogatást immunszuppresszióval összefüggésben korábban ellentmondásos eredményekkel alkalmazták. Ebben a jelentésben leírjuk a CCS esetének bemutatását és diagnosztizálását, és beszámolunk az anti-TNF terápiával történő kezelési válasz ösztönzéséről.

1. Bemutatkozás

A Cronkhite-Canada szindróma (CCS) egy ritka, nem családos hamartomatous polyposis szindróma, amelyet a gyomorban és a vastagbélben (90%), a vékonybélben (80%) és a végbélben (67%) elterjedt polipok jellemzõ nyelőcső kímélve [1, 2]. Ezt a körülményt először Cronkhite és Kanada írta le 1955-ben, és az előfordulási gyakoriságot most becslések szerint évi egymillió emberre vetítik [3]. Középkorú betegség, a diagnózis átlagos életkora a 60-as évek elején, és férfiaknál gyakoribb (3: 2) [4]. Érdekes módon az irodalomban szereplő esetek többségét Japánban jelentették.

A tipikus klinikai megjelenést Goto szemlélteti, Japánban jelentett 110 CCS-eset epidemiológiai retrospektív vizsgálatában [3]. A leggyakoribb tünetek közé tartozik a hypogeusia (40,9%), a hasmenés (35,4%), a hasi diszkomfort (9,1%), az alopecia (8,2%) és a xerostomia (6,4%) [3, 5]. A bélvérzés és az intussusception ritka, de potenciálisan halálos szövődmények lehetnek a CCS-ben [6]. A klasszikus CCS dermatológiai triász magában foglalja az alopeciát, a bőr hiperpigmentációját és az onychodystrophiát.

A CCS differenciáldiagnózisa számos más polipózis szindrómát tartalmaz, beleértve a Cowden-kórt, a Peutz-Jeghers-szindrómát, a Turcot-szindrómát és a fiatalkori polipózis szindrómát; azonban a fiatalkori polipózis szindrómához képest a CCS polipok kevésbé kocsányosak, és gyulladásos sejtek beszivárgását mutatják a lamina propriában társult ödémával [7]. A CCS-ben szokásos adenomatózus polipokról is beszámoltak. A gyomor-bélrendszeri és a vastagbél-karcinóma magas egybeesési aránya ellenére nem világos, hogy a CCS premalignus állapot-e, vagy ha ez összefügg a hagyományos adenoma-carcinoma szekvencia progresszióval.

A CCS diagnózisa klinikai, klinikai megjelenésen, endoszkópos leleteken és hisztopatológián alapul. Nincs egyetértés a patogenezis mögöttes etiológiájáról; azonban az immunrendszer diszregulációja felmerült, mivel ezt az állapotot általában lupus, hypothyreosis és rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél azonosítják [2, 8, 9]. Ezenkívül a szerológia általában antinukleáris antitest pozitivitást mutat [10]. Újabban a gyomor és a vastagbél CCS polipjairól kimutatták, hogy immunfesték az IgG4 pozitívakat, ami felveti annak lehetőségét, hogy az IgG4 részt vehessen a CCS patogenezisében [11].

A CCS orvosi kezelése nem alapul szilárd tudományon, mivel a betegség ritkasága miatt nem voltak lehetségesek az ellenőrzött randomizált terápiás vizsgálatok. A kezelés egyik legfontosabb alappillére az agresszív táplálkozási támogatás magas fehérjetartalmú étrenddel, hiperalimentációval, valamint folyadék- és elektrolit-pótlással. Antiacid intézkedéseket, köztük hisztamin receptor antagonistákat, protonpumpa inhibitorokat és kromolint alkalmaztak, különösen eosinofíliát mutató biopsziás betegeknél [13].

A szisztémás immunszuppresszió a leggyakrabban kipróbált orvosi kezelés, anekdotikus és következetlen eredményeket hozva [14]. Számos tanulmány számolt be arról, hogy az időszerű kortikoszteroid terápia megkönnyítheti a polipózis szindróma endoszkópos regresszióját, amely macskaköves megjelenésű göbös nyálkahártyát eredményez, de nem világos, hogy ez a betegség természetes kórtörténetének megváltozását jelenti-e. Nincs egyetértés a glükokortikoid terápia megfelelő dózisáról és időtartamáról [4, 14, 15]. Az immunmodulátorokat, köztük azatioprint, kalcineurin-inhibitorokat és ciklosporint, vegyes sikerrel próbálták ki [8, 16, 17].

Nemrégiben Watanabe és mtsai. szteroid-refrakter CCS-ben szenvedő beteget írtak le, amely drámai klinikai és endoszkópos javulást mutat az infliximab (Remicade) terápiával [6]. Itt az angol szakirodalom negyedik esettanulmányáról számolunk be, amely leírja a CCS prototípusos esetét, amelyet sikeresen kezeltek anti-TNF-el.

2. Esettanulmány

2.1. Klinikai előadás

Egy 76 éves férfit 2016 májusában a sürgősségi osztályra irányítottak jelentős, akaratlan, körülbelül 57 kg-os súlycsökkenés és az azt megelőző 18 hónap krónikus, nem véres vizes hasmenéses megbetegedése miatt. A kórtörténet figyelemre méltó volt a 2012-ben gyógyítóan kezelt prosztatarák, a köszvény, a távoli átmeneti iszkémiás roham, az osteoarthritis és a kétoldali szürkehályog miatt. A gasztroenterológiának történő bemutatást megelőző hónapokban egy járóbetegként végzett kiterjedt orvosi munka negatív volt a prosztatarák kiújulása, új rosszindulatú daganatok, autoimmunitás vagy azonosítható malabszorpciós szindróma, beleértve a lisztérzékenységet és a hasnyálmirigy elégtelenségét illetően.

A beteg mindkét kezén és lábán onycholysis-t észlelt (1. ábra), majd a keze (2. ábra), a talp és a láb és a has hiperpigmentációja következett be. A nem véres hasmenés mellett a páciens súlyos ízváltozásról, korai jóllakottságról, krónikus gyomorégésről és nem specifikus hasi fájdalomról számolt be. Tagadta láz, köhögés, éjszakai izzadás vagy hasi fájdalom kórtörténetét. Családban nem volt gasztrointesztinális malignus daganat vagy hasonló rendellenesség.