A fültőmirigy-műtét szövődményeinek kezelése

Összegzés

Bár a szakirodalomban számos jelentés dokumentálta a műtéti technikát és a parotidectomiával elért onkológiai eredményt, csak néhány cikk írta le a parotid mirigy műtétjének szövődményeit és kezelését. A parotid műtét során számos szövődményről számoltak be. Átcsoportosítottuk a parotidectomia szövődményeit intraoperatív és posztoperatív (korai és késői) kategóriákban. A parotidectomia utáni leggyakoribb szövődmények az átmeneti vagy tartós arcbénulás és Frey-szindróma.

Riassunto

Sebbene esistano in letteratura numerosi articoli che descrivono la tecnica chirurgica ed i risultati oncologici delle parotidectomie, soltanto pochi articoli descrivono le complicazioni della chirurgia parotidea ed il loro trattamento. Sono numerose le complicazioni descritte nella chrurgia della parotide. Noi abbiamo classsificato le complicazioni della chirurgia parotidea in intraoperatorie and postoperatorie (precoci e tardive). A legfrissebb komplexitás della parotidectomia sono la paralisi temporanea o permanente del nervo facciale e la Sindrome di Frey.

Bevezetés

A fej és a nyak régiójában kevés művelet mutatja be a parotidectomia kihívásait és ellentmondásait. A kimutatott daganatok általában jóindulatúak, és a betegek a műtét után normális működésre számítanak. Komplikációk azonban felmerülhetnek. Számos szakirodalmi jelentés írta le a műtéti technikát és a parotidectomia által elért onkológiai eredményt, azonban kevés jelentés dokumentálta a parotid mirigy műtéteinek szövődményeit 1 - 5. A parotid műtét szövődményei lehetnek intraoperatívak vagy posztoperatívak. A műtét utáni szövődmények korai és késői (vagy hosszú távú) szövődmények közé sorolhatók. Ebben a jelentésben a parotid műtét és a relatív kezelés leggyakoribb szövődményeit vesszük figyelembe. A figyelem azon komplikációk kezelésére összpontosul, amelyekben több tapasztalatot szereztünk.

A parotid mirigy műtétjének műtéti szövődményei (táblázat (I. táblázat)

I. táblázat

Intraoperatív szövődmények	Műtét utáni szövődmények
Korai	Késő
Az arc idegének átmetszése	Arcideg bénulás	Arcszinézis az arcbénulás után
Parotid tumor kapszuláinak repedése	Vérzés vagy haematoma	A nagyobb aurikuláris ideg hipoesztéziája
A parotid tumor hiányos műtéti reszekciója	Fertőzés	Visszatérő daganat
	Bőrcsappanó nekrózis	Lágyrész hiány
	Kozmetikai deformitás	Hipertrófiás heg vagy keloid
	Trismus	Frey-szindróma
	Parotid fistula

A fültőmirigy-műtét műtéti szövődményei az arcideg vagy annak egyik ágának átmetszését, a fültő tumor kapszuláinak repedését vagy annak hiányos műtéti reszekcióját tartalmazzák. A sebésznek azonnal fel kell ismernie az intraoperatív szövődményt, és annak kezelését késedelem nélkül el kell végezni. Idegsérülés esetén az azonnali idegjavítás kötelező. Miután a szegmenseket teljesen mozgósítottuk és feszültség nélkül összehoztuk, a két véget össze kell varrni. Az idegeket gyengéden megragadja egy püspöki csipesz. 8-0 nylon varrattal és GS-8 tűvel az epineuriumot az egyik végén megfogja, majd a másikhoz varrja, elkerülve a perineurium mély vágásait. Három varrat általában megfelelő az anastomosis fenntartásához. A varratok alternatívájaként a sebész használhat fibrinszöveti ragasztót. Ha az ideg hossza nem megfelelő, akkor a nagyobb aurikuláris ideg idegátültetése alkalmazható 1 6 - 8 .

A pleomorf adenomák pszeudokapszulájának műtéti nyitását hagyományosan a megismétlődés kockázatának növelése céljából tartják 9 9. Ennek ellenére Laskawi és mtsai. áttekintve a pleomorf adenoma parotidectomiájával kapcsolatos személyes tapasztalatokat, 475 beteg közül 18 esetében nem találtak kiújulásra utaló jeleket, akiknél a daganatos kapszulát nehéz körülmények miatt műtéten belül kellett kinyitni 3. A pleomorf adenoma kiújulásának fő oka a hiányos műtéti reszekció. Ezekben az esetekben javasolt a műtét utáni sugárkezelés elvégzése 5 9 .

A parotid mirigy műtét utáni szövődményei (táblázat (I. táblázat)

Arcbénulás

A nagyobb aurikuláris ideg hipoesztéziája

A nagyobb aurikuláris ideg hipoesztéziája a parotidectomia gyakori következménye. A betegeknek azt mondják, hogy zsibbadást fognak érezni a fül körül, különösen a lobulánál. A zsibbadás területe a műtét után egy éven belül javul, de a bőr egy kis része érzésteleníthető maradhat. Egyes szerzők a nagyobb aurikuláris ideg hátsó ágainak megőrzését javasolják a szenzoros funkció gyorsabb és teljesebb helyreállítása érdekében 8 .

Amputációs neuroma

A nagyobb aurikuláris ideg amputációs neuroma a parotidectomia után jelentkezhet, és egyszerű kivágással kezelhető.

Kozmetikai problémák

A fültőmirigy eltávolítása által okozott „műtéti depresszió” a leginkább a műtét után észlelhető, amikor a környező bőr enyhén oedematous, fokozva a kontrasztot. Ez a depresszió is csökken az idő múlásával, de nem tűnik el teljesen. Ennek a depressziónak a nagysága az eltávolított mirigy mennyiségétől függ. A parotidectomia után az üreg üregének rekonstrukciójához javasolt egy felsőbbrendű vagy alacsonyabbrendű szternomaszteroid fedél. Annak ellenére, hogy tisztában kell lenni azzal, hogy bár a sternomastoid izomszárny transzpozíciója kétségtelenül javíthatja az arc kontúrját vagy a parotid régió szimmetriáját, ez egy „donor” - üreges deformitást vagy a felső nyak aszimmetriáját is létrehozza, különösen karcsú betegeknél 10 11 .

A bőr-flap nekrózis ritka, és általában a poszt-aurikuláris bőr fedél disztális hegyében található, különösen akkor, ha módosított rhididectomia metszést alkalmaztak. A parotid fedelének kialakításakor ügyelni kell arra, hogy elkerüljük a túlzott hátsó görbülést, hogy elkerüljük ezt a szövődményt 4 .

A parotidectomia további kozmetikai szövődményei a hipertrófiás heg és a keloid. Néha szükség lehet a heg felülvizsgálatára szteroid injekciókkal.

Vérzés vagy haematoma

A parotidectomia utáni vérzés vagy haematoma nem gyakori, és általában a műtéti beavatkozás idején a nem megfelelő haemostasishoz kapcsolódik. A kezelés a hematoma kiürítéséből és a vérzési helyek ellenőrzéséből áll.

Fertőzés

A parotidectomia után a fertőzés ritka, aszeptikus technika és antibiotikus profilaxis alkalmazásával kerülhető el. A fertőzés kezelése vízelvezetésből és széles spektrumú antibiotikumokból áll.

Trismus

Az enyhe trismus összefüggésben lehet a masszírozó izom gyulladásával és fibrózisával. Ez a szövődmény általában enyhe és átmeneti, és javul az állnyitó gyakorlatokkal.

Sebes szeroma

A sebes szeroma ritka szövődmény, amelyet általában sikeresen kezelhet a felhalmozódott folyadék felszívásával.

Frey-szindróma

Újabban jó eredményeket értek el a botulinum toxin (BTX) 12 - 18 helyi injekciójával. A botulinum toxin a Clostridium botulinum baktérium által termelt polipeptid. Hét szerológiailag elkülönülő, de szerkezetileg hasonló típus van A-tól G-ig jelölve, mindegyiknek megvan a maga antigénspecifitása és terápiás profilja. A botulinum toxinok megakadályozzák az acetilkolin felszabadulását a harántcsíkolt izmok neuromuszkuláris találkozásánál, és ezáltal kémiai denervációt és bénulást okoznak az izmokban. Ez a kémiai denerváció hatékony a harántcsíkolt izmok és az eccrin mirigyek esetében is. A BTX-A két kereskedelmi terméke kapható: Botox (Allergan Ltd, Írország) és Dysport (Ipsen Ltd, Egyesült Királyság). A botulinum toxin dózisát egéregységekben (U) fejezzük ki. Klinikailag 1 E Botox egyenértékű körülbelül 3 E Dysport-tal.

Összefoglalva megállapítható, hogy a Botox A injekció biztonságos és hatékony módszer, és választott kezelés az ízletes izzadással küzdő betegek számára.

Jelenleg a BTX-terápiát tekintik a Frey-szindróma gyógyító kezelésének aranystandardjának.

Parotid fistula és sialoceles

A parotid fistula a bőr és a nyálcsatorna vagy mirigy közötti kommunikáció, amelyen keresztül a nyál távozik. A fültő nyálfistula viszonylag gyakori szövődmény a parotidectomia után. A nyálfistula vagy a sialocele akkor fordul elő, ha a megmaradt nyálmirigy reszektált pereme szivárog a nyálból, és a sebbe ereszkedik, vagy összegyűlik a fedél alatt (sialocele). A fistulán átáramlás növekszik étkezés közben, különösen 19–26. Kétes esetekben a folyadék elemzése megerősítheti a parotid szekrécióját a magas amiláztartalom miatt. Wax és Tarshis 1991-ben a parotidectomia utáni fistula teljes arányáról 14% -ot jelentettek, Laskawi és mtsai. a parotidectomia után a betegek 4% -ánál írták le a parotid fistulát 26 .

A nyálfistula és a sialoceles általában önkorlátozó problémák, és kezdetben konzervatív kezelésnek vetik alá őket. A nyálszekréció csökkentésének első lépése az orális bevitel csökkentése enterális vagy parenterális táplálás útján. Ismételt tűszívást és nyomástartást végeznek. Néhány ritka esetben szükség van egy szívócsatorna behelyezésére, nyomástartóval kombinálva. Az antikolinerg gyógyszerek a nyál szekréciójának átmeneti csökkenését idézik elő, következésképpen hasznosnak tekinthetők a fistula kezelésében, de szorongató mellékhatásokat okoznak. Ha azonban a sialocele vagy a fistula ellenáll a kezelés ezen formájának, agresszívebb megközelítésre van szükség. A fültőmirigy-fistula kezelésének különféle formáit írták le, beleértve a timpan neurectomiát chorda tympani metszettel vagy anélkül, sugárterápiát, sőt a 18-27 parotidectomia befejezését. A dobidegszakasz sikere azonban alacsony lehet, és hosszú időbe telhet a 21-es sipoly gyógyulása. A nyálmirigy fő szekretomotoros rostjai kolinerg paraszimpatikusak, és hajlamosak a BTX gátlására.

Staffieri és mtsai. először 1999-ben javasolta a BTX-et a nyálfistula és a sialoceles kezelésében a konzervatív kezelés sikertelensége után 23. Számos tanulmány megerősítette a botulinum toxin hatékonyságát és biztonságosságát a fistula és a sialocele kezelésében 20 22 - 25 .

A fistulákat és a scialocelákat botulinum toxin injekcióval kezelik, miután a hagyományos konzervatív kezelési technikák kudarcot vallanak. A mirigy maradék anyagát perkutánan injektáljuk, összesen 10-20 egéregységgel (U) BTX-A-t (Botox, Allergan) két-három foltban. A botulinum-toxin injekciót járóbeteg alapon, a beteg számára kevés kellemetlenséggel végzik. A botulinum toxin injekciókkal elért lokalizált kolinerg blokk elkerüli a szisztémás antikolinerg gyógyszerek okozta mellékhatásokat és elkerüli a műtéti kockázatokat. A parotid szekréciójának gátlása a nyál áramlásának ideiglenes blokkolásához vezet, amelyet mirigy atrófia követ, ezáltal lehetővé válik a fistula gyógyulása.

Következtetések

A sebészeknek oda kell figyelniük, hogy a parotidectomia során minimalizálják a szövődmények kockázatát.

Az iatrogén arcideg-sérülés csökkentésének legjobb módja a fültőműtétben továbbra is az anatómia, a jó műtéti technika egyértelmű megértése marad, több anatómiai tereptárgy alkalmazásával. A műtét előtti megbeszélés és a műtéthez való hozzájárulás kötelező a beteg életkorának és egészségi állapotának, valamint a daganat viselkedésének megfelelően. Egyértelműen meg kell magyarázni a műtét céljait, indokolását és kockázatát, például a műtéti beavatkozással járó általános szövődményeket. Ezenkívül a beteget tájékoztatni kell a bemetszés kozmetikai következményeiről, és minden beteget meg kell mondani, hogy az arcideg bénulása vagy parézise lehetséges és lehet részleges vagy teljes, ideiglenes vagy tartós.

Összegzésképpen elmondható, hogy a fültőmirigy-műtét mára elérte azt a pontot, amikor a sebésznek a legtöbb esetben képesnek kell lennie megfelelni a beteg elvárásainak. Ez a művelet azonban továbbra is kihívást jelent a daganatok széles skálája, valamint a méret és a hely változása miatt. Ezért kötelező, hogy ezt a műveletet tapasztalt sebészek végezzék.