Uniportal hüvelyes lobectomia tüdőrák esetén

Dmitrii Sekhniaidze, Malik Agasiev, Tatyana Obuhova

Absztrakt: Az elmúlt években a videós asszisztált mellkasi sebészet (VATS) egyre népszerűbb lett, mivel számos előnnyel rendelkezik a klasszikus thoracotomiához képest (kevesebb posztoperatív fájdalom, csökkent vérveszteség, kozmetikai hatás stb.) Röviddel ezelőtt általában úgy gondolta, hogy lehetetlen bizonyos műtéteket (beleértve a hörgőplasztikát is) elvégezni egyportos megközelítéssel. A kézi készségek fejlesztése, a fejlettebb tűzőeszközök, szerszámok és sebészeti tűk lehetővé tették azonban a műtétek gyakorlatilag bármilyen mértékű elvégzését, az operatív beavatkozás onkológiai elveinek betartásával.

Kulcsszavak: Videóval támogatott mellkasi műtét (VATS); uniportális; hüvely lobectomia; tüdőrák

Beérkezett: 2017. augusztus 01 .; Elfogadva: 2017. augusztus 17 .; Publikálva: 2017. november 07.

Bevezetés

Amióta közzétették az első, videóval támogatott mellkasi műtétet (VATS), a bronchiális hüvely lobectomiáját (1), egyre több technikai kihívás vált valósággá, még az uniportális VATS bronchiális hüvely lobectomia is (2).

Orvosi központunk különböző típusú VATS-reszekciókat végez, nevezetesen lobectomiát, hüvelyes és kettős hüvelyes lobectomiát, hüvelyi carinalis reszekciót. Ebben a cikkben megosztjuk tapasztalatainkat az VATS hüvelyes lobektómiákról. Klinikánkon az ilyen jellegű műtéteknél a leggyakrabban a jobb felső hüvelyes lobectomia történik.

A páciens kiválasztása és feldolgozása

Ezeket a műtéteket a pneumonectomia alternatívájaként hajtjuk végre azoknál a betegeknél, akiknek alacsony a funkcionális tartaléka. A műtét előtt a betegek minden szervet és rendszert kötelezően megvizsgálnak, hogy kizárják az ellenjavallatokat, és felmérjék a műtéti beavatkozás mértékét és a lehetséges kockázatokat.

Operáció előtti előkészítés

A műtét előtti előkészítés megegyezik a szokásos thoracotomiával, a konverzió magas kockázata miatt. Központi vénás vonal, artériás vonal és epidurális katéter kerül elhelyezésre. Az összes szükséges ellenőrző vonal is beillesztésre kerül. Dupla lumen endotrachealis csövet használunk általános érzéstelenítéssel. A beteg a standard laterális decubitusban helyezkedik el.

Berendezéspreferencia kártya

Általában hagyományos műszerkészletet használunk, amely tartalmaz nagy felbontású 30 ° -os kamerát, csuklós tűzőket és csipeszeket, érfogókat, endoszkópos bilincseket, energiaeszközöket, endoszkópos tűtartót, hosszú szikét és csomótolót.

Eljárás

A VATS hüvely-reszekcióját onkológiai elvek betartásával kell végrehajtani, nevezetesen a hörgőcsonk legalább 5 mm-es daganatmentes szegélyeit, amelyeket az intraoperatív fagyasztott szakasz igazol; „En bloc” reszekció; a szisztematikus lymphadenectomia teljesítmény.

A metszés elhelyezése nagyon fontos rész. Általában 4 cm hosszú bemetszést használunk az elülső és a középső hónalj vonalai között. Az interkostális tér azonban a tervezett műtéttől függ. A bal oldalon mindig az 5. bordaközi teret használják. A jobb felső hüvelyes lobectomia esetében a 4. bordaközi tér kényelmesebb. A jobb alsó lobectomiához általában az 5. bordaközi teret használjuk (2).

Megközelítés után meg kell tenni a pleurális feltárást. Ha nincs ellenjavallat, elkezdjük a műtétet. A mediastinalis pleurát általában horoggal vagy energiaeszközzel nyitják meg, a tüdőszalagot felosztják a tüdő jobb mobilizálásához. Az edényeket vaszkuláris tűzőgépek osztják fel és veszik át.

A következő lépés a hörgők felosztása. A lymphadenectomiát a bronchiális reszekció előtt el kell végezni. Segít a hörgők mozgósításában, enyhíti a manipulációt és elkerüli a varratok feszültségét.

A lymphadenectomia befejezése után közvetlenül elvégezzük a hörgő reszekcióját egy hosszú szikével és ollóval. A műtéti határokat intraoperatív fagyasztott szakaszon kell megerősíteni. Ha a műtéti margó pozitív - reszektáljuk; ha a műtéti perem szabad - elkezdünk anasztomózist végezni.

A VATS bronchoplasztika alapelvei megegyeznek a nyílt műtétekével. Az anasztomózist feszültségmentesen kell elvégezni a nyálkahártya és a nyálkahártya közelítéséhez (3). Általában anasztomózist okozunk a „V-lock” vagy „Prolene” alkalmazásával, a hörgők hártyás és porcos részeinek összekapcsolásával. Az anasztomózis elvégzése után a vízpróbát elvégzik annak légmentességének ellenőrzésére. Ezt követően mellkascsövet helyeznek el.

VATS jobb felső hüvely lobectomia

Az első lépés a tüdőszalag szakasza. Ezután felosztjuk a felső lebeny edényeket, és egy endostaplerrel átvezetjük őket. Néha csak egy tűzőgépet használunk az elülső törzs és a felső lebeny vénájának átmetszésére. Általában a második szegmentális artériát Hemolock-szal csíptetjük le, vagy fémkapcsot használunk, és az artériát a Harmonic vagy a LigaSure segítségével transzfektáljuk. A következő lépés a repedés befejezése az endostaplerekkel. Ezután elvégezzük a nyirokcsomó-eltávolítást, hogy megkönnyítsük a jobb és a középső hörgők felosztását. Az osztás befejezése után hosszú szikével és ollóval reszektáljuk őket. A műtéti peremek fagyasztott szakaszú biopszián mennek keresztül. Ha szabadok vagyunk, elkezdünk egy végpontok közötti anasztomózist létrehozni. Általában futó varratot használunk „V-lock” vagy „Prolene” segítségével (1. ábra) (4).

tüdőrák

VATS jobb alsó hüvelyes lobectomia

Az alsó lebeny megosztó szerkezete nem különbözik a szokásos nyitott alsó lobectomiától. A bemutatott esetben a jobb alsó lobectomia elvégzését terveztük. Az alsó lebeny ereket felosztották és átvágták. Ezt követően elvégezték a lymphadenectomiát. A lobar hörgőt hosszú szikével metszettük át. A bronchiális margók fagyasztott szakaszú vizsgálata pozitív volt. Tehát reszekciót végeztünk a középső és középső lebeny hörgőin, és anasztomózist alakítottunk ki közöttük. A reszektált hörgőszélek fagyasztott szakaszú vizsgálata negatív volt (2. ábra) (5).

VATS bal felső hüvely lobectomia

A bal felső lebeny artériás és vénás erei egymás után vannak felosztva. A repedés elülső aspektusának felosztása a jobb oldalon találhatóhoz hasonló módon fejeződik be. A következő lépés a hörgők osztódása, amelyet lymphadenectomia kísér. A nyirokcsomók gyengéd boncolása segít enyhíteni a hörgők manipulációit. Amikor a hörgők felosztása befejeződött, megbecsüljük a rosszindulatú folyamat prevalenciáját, és hosszú szikével és ollóval reszektáljuk a bal és a fő lobar hörgőket. A felső lebenyt zsákban húzzák ki a mellhártya üregéből. Ezután vég-vég végső anasztomózist készítünk a bal fő és az alsó lebeny hörgői között, megszakítás nélküli varrást (Prolene vagy V-lock). Fontos, hogy különös figyelmet fordítson arra, hogy ne sértse meg a tüdőartériát. Hasznos lehet a PA visszahúzása egy csatlakoztatott zálog felhasználásával. Az anasztomózis elvégzése után vízpróbát készítünk a csatlakozás szivárgásának ellenőrzésére. Ezután befejezzük a lymphadenectomiát. Végül az alsó tüdőszalag az alsó véna szintjéig fel van osztva az alsó lebeny tágulásának megkönnyítése érdekében (3. ábra) (6).

VATS bal alsó hüvelyes lobectomia

Ezt a technikát ugyanúgy hajtják végre, mint az előzőt. Az alsó lebenyerek átmetszése után kitesszük a hörgőket. Ezután reszekáljuk őket, és egy zsákban kivonjuk az alsó lebenyt a pleura üregéből. Ezután end-to-end anastomosisot végeznek a bal fő és a felső lebeny hörgői között. Vízvizsgálatot végeznek az anastomosis ellenőrzésére. Ezután befejezzük a lymphadenectomiát.

Operáció utáni menedzsment

A beteget a műtét után 2 órán keresztül az intenzív osztályon extubálják. Ezt követően röntgenkontrollt hajtanak végre. A műtét utáni ellátás magában foglalja a megfelelő fájdalomcsillapítást, az intenzív pulmonalis fizioterápiát, a megelőző antibakteriális terápiát. A korai mozgósítás erősen ajánlott. A mellkas elvezetését a műtét utáni 2. napon eltávolítják. Szükség esetén a vákuumszívást addig folytatják, amíg a levegő szivárgása le nem áll. A beteg ugyanazt az étrendet követi, amelyet a műtét előtt betart. Klinikánkon kötelező a kisülés előtti fibrobronchoszkópia az anasztomotikus dehiszcencia vagy a bronco-pleurális fistula kizárása érdekében. A beteget a posztoperatív 5–7. Napon engedik ki.

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.