Gyermekkori zsírmáj és elhízás: nem mindig csak az alkoholmentes zsírmáj betegség kérdése

Renata Alfani

1 Gyermekgyógyászati rezidens közös programok, Nápolyi Egyetem Federico II, 80131 Nápoly, Olaszország; [email protected] (R.A.); [email protected] (E.V.); [email protected] (I.D.); moc.liamg@otifropanilorac (C.P.)

2 gyermekgyógyászati rezidens közös program, Salernói Egyetem, 84081 Baronissi (Salerno), Olaszország

Edoardo Vassallo

2 gyermekgyógyászati rezidens közös program, Salernói Egyetem, 84081 Baronissi (Salerno), Olaszország

Anna Giulia De Anseris

3 Klinikai gyermekgyógyászat Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona, 84131 Salerno, Olaszország; [email protected] (A.G.D.A.); ti.orebil@iculorazzan (L.N.)

Lucia Nazzaro

3 Klinikai gyermekgyógyászat Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona, 84131 Salerno, Olaszország; [email protected] (A.G.D.A.); ti.orebil@iculorazzan (L.N.)

Ida D’Acunzo

2 gyermekgyógyászati rezidens közös program, Salernói Egyetem, 84081 Baronissi (Salerno), Olaszország

Carolina Porfito

2 gyermekgyógyászati rezidens közös program, Salernói Egyetem, 84081 Baronissi (Salerno), Olaszország

Claudia Mandato

4 Santobono-Pausilipon Gyermekkórház, Gyermekgyógyászati Osztály, 80129 Nápoly, Olaszország; [email protected]

Pietro Vajro

2 gyermekgyógyászati rezidens közös program, Salernói Egyetem, 84081 Baronissi (Salerno), Olaszország

3 Klinikai gyermekgyógyászat Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona, 84131 Salerno, Olaszország; [email protected] (A.G.D.A.); ti.orebil@iculorazzan (L.N.)

5 Orvosi, Sebészeti és Fogorvosi Osztály, Scuola Medica Salernitana, Gyermekgyógyászati Szakosztály, Salernói Egyetem, 84081 Baronissi (Salerno), Olaszország

Absztrakt

Az elhízással összefüggő nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD) jelenti a túlsúlyos/elhízásos nagymértékű járványok miatt a gyermekkori májbetegségek leggyakoribb okát. A klinikai gyakorlatban a diagnózis általában klinikai jellemzőkön, vérvizsgálaton és májképalkotáson alapul. Itt hangsúlyozzuk a helyes differenciáldiagnózis elvégzésének szükségességét számos genetikai, anyagcsere-, gyomor- és bélrendszeri, táplálkozási, endokrin, izom és szisztémás rendellenesség, valamint iatrogén/vírusos/autoimmun hepatitis esetén is. Ez annál is fontosabb azoknak a betegeknek, akik nem tartoznak a NAFLD klasszikus korosztályába, és azok számára, akik számára a gyenge megfelelés miatt nem lehet kielégítő választ adni a májpróba rendellenességeire a fogyásra az étrendi tanácsadás és a fizikai aktivitás után. A helyes diagnózis életmentő lehet, mivel ezeknek a NAFLD-hez hasonlónak tűnő állapotoknak némelyike sajátos terápiával rendelkezik. Ebben a tanulmányban összefoglaljuk a megfontolást igénylő főbb állapotok jellemzőit, és egy gyakorlati diagnosztikai algoritmust tárgyalunk.

1. Bemutatkozás

2. NAFLD

A NAFLD kifejezés a szövettani májelváltozások széles spektrumára utal, az egyszerű (általában makrovesikuláris) steatosistól az alkoholmentes steatohepatitisig (NASH), a cirrhosisig és a hepatocelluláris carcinomáig, amelyeket elhízott egyéneknél gyakran tapasztalnak (elhízással összefüggő májbetegségek). Szövettanilag bizonyított prevalenciája az Egyesült Államokban élő gyermekeknél (amint az a balesetek utáni boncolások során kiderült) a normál testsúlyú egyének 9,6% -ától az elhízottak 38% -áig terjed. A korai diagnózis és kezelés minden korosztályban fontos kérdés, mivel gyermekkorában vagy a felnőttkorra való átmenet után ezen a tartományon halad előre. A kezelésnek nemcsak magának a májbetegségnek, hanem a társbetegségek teljes spektrumának is foglalkoznia kell az általános túlélés és az életminőség javítása érdekében [2]. Az Európai Gyermekgasztroenterológiai Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGHAN) szakértői bizottsága azt javasolja, hogy a NAFLD differenciáldiagnózisának elsősorban klinikai jellemzőkön és ultrahangvizsgálaton/vérvizsgálaton kell alapulnia. Kétértelmű esetekben a májbiopsziát fontolóra kell venni [2].

Az elhízott és túlsúlyos egyének elterjedtsége miatt néhány vörös zászlót figyelembe kell venni az elhízással kapcsolatos steatosis helyes értékelése érdekében. Ezek:

- nem tartozik a NAFLD klasszikus korosztályába, és -

a klasszikus korosztályba tartozik, de a májpróba vagy a máj ultrahangjának rendellenességei nem felelnek meg kielégítően az étrendi/fizikai aktivitás által elért súlyvesztésnek.

Amint azt az 1. ábra összefoglalja,

A NAFLD általában nem fordul elő rendkívül fiatal gyermekeknél (3 évesnél fiatalabbaknál), és ritkán fordul elő 10 évesnél fiatalabb gyermekeknél. Ezekben az esetekben azonban a központi adipozitás (derékkörfogat> 90. percentilis), az emelkedett testtömeg-index (BMI) (> 85. percentilis), az inzulinrezisztencia klinikai vagy laboratóriumi jelei, a NAFLD családi kórtörténete vagy a 2-es típusú diabetes mellitus együttélése ( DM), és a mozgásszegény életmód jelezheti a NAFLD-t [2].

korán kialakuló máj steatosis (1 éves korban és/vagy az átlagos korpuszkuláris térfogat növekedése segíthet a túlzott alkoholfogyasztás azonosításában [49].

7.2. Mérgező anyagok

Mérgező anyagoknak, mint például az extasy, a kokain, az oldószerek és a peszticidek hosszú távú expozíciója releváns lehet a differenciáldiagnózis folyamatában.

7.3. Kábítószer-toxicitás

Asztal 1

A zsírmáj etiológiáját figyelembe kell venni a gyermekkori alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD)/alkoholmentes steatohepatitis (NASH) diagnózisával szemben.

Emésztőrendszeri/táplálkozási /
Endokrin/máj okok Genetikai és anyagcsere okok Méregek és gyógyszerek

Coeliakia	α- és β-oxidációs hibák	Kokain
Gyulladásos bélbetegség	Abeta vagy hypobetalipoproteinemia	Eksztázis
Anorexia nervosa	Koleszterin-észter tárolási betegség	Etanol
Elhízottság	Citrinhiány	Rovarirtók
Súlyos alultápláltság	Cisztás fibrózis	Oldószerek
1. típusú cukorbetegség	Glikogén tárolási betegség	Amiodaron
Hipotalamusz-hipofízis rendellenességek	Örökletes fruktóz-intolerancia	Antiretrovirális gyógyszerek
Pajzsmirigy alulműködés	Mitokondriális és peroxiszomális hibák	Aszpirin
Policisztás petefészek szindróma	Shwachman-Diamond szindróma	Glükokortikoidok
Autoimmun hepatitis	Turner-szindróma	Metotrexát
Vírusos májgyulladás	Karbamid ciklus rendellenességek	Nátrium-valproát
Wilson-kór	Tetraciklin

8. Myopathiák

A genetikai izomrendellenességek, például az izom eredetű hypertransaminasemia dystrophinopathiák, alkalmanként elrejthetik a mozgásszervi alapú elhízással kapcsolatos zsírmájat. Sajnos néha a gyermekek májbiopszián eshetnek át, anélkül, hogy előzetesen kizárnák a zsírmáj izmos okait, amelyeket az izomenzimek magas vérszintje mutat ki. Ezekben az esetekben a NAFLD téves diagnózisa lehetséges [55,56].

Összefoglalva, az eddig említett okokat sematikusan osztályozhatjuk az 1. táblázat szerint .

9. Megbeszélés és következtetések

A NAFLD diagnosztikai munkája során antropometriai becsléseket és klinikai jellemzőket (BMI, derékkörfogat és az inzulinrezisztencia jeleit (pl. Acanthosis nigricans) kell figyelembe venni a NAFLD kockázatának előrejelzése során. Az olyan jeleket, mint egy bizonyos etnikai csoporthoz való tartozás (pl. Spanyol) [57] vagy a nagy mennyiségű fruktóz-bevételt feltáró étkezési előzmények segíthetnek az elhízással vagy az étrenddel kapcsolatos NAFLD feltételezett diagnózisának megerősítésében [58]. Az első vonalbeli megközelítéseknek tartalmazniuk kell a máj ultrahangvizsgálatát és az egyszerű laboratóriumi vizsgálatokat [2].

Az ultrahangos vizsgálatok (a májbiopsziákhoz képest) érzékenysége 60% és 96% között mozog, specifitása pedig 84% és 100% között mozog, a steatosis súlyosságának fokától függően [59,60]. Ha olyan egyéb képalkotási módokat veszünk figyelembe, amelyek pontosabb kvantitatív értékelést nyerhetnek a zsírtartalomról, egy nemrégiben készült metaanalízis megerősítette az MRI és az MRI spektroszkópia (MRS) fölényét [61,62]. Az MR elasztográfiát a májfibrózis pontos felmérésére is alkalmazták [63]. Az ilyen technikákhoz szükséges felszerelés azonban nem minden kórházban található, és főként speciális központokban áll rendelkezésre.

A szokásos májfunkciós tesztek olyan opciót jelentenek, amelyet érdemes javasolni a laboratóriumi vizsgálatok között [64], bár meg kell jegyezni, hogy a normál transzamináz-NAFLD esetek nem ritkák, ezért félrevezetőek lehetnek [2,65].

Ha a beteg nem reagál a fizikai-diétás beavatkozásokra, vagy ha a súlycsökkenést nem követi transzaminázok/ultrahangvizsgálat, célszerű kizárni az elhízással kapcsolatos NAFLD kivételével a zsírmáj és a hypertransaminasemia leggyakoribb etiológiáját számos index mérésével. lépésenkénti megközelítés, amelyet a 2. táblázat foglal össze .

2. táblázat

Laboratóriumi munka zsírmájú gyermekeknél.

1. lépés2. Lépés

Vérkép és standard májfunkciós tesztek (AST, ALT, GGT, koaguláció, bilirubin, teljes fehérje és elektroforézis, összes Ig)	Klinikailag orientált hormonális tesztek (pl. Kortizol)
Lipidprofil, glükóz, inzulin (végül OGTT)	Szérum réz, 24 órás vizelet réz
FT3, FT4, TSH	Izzadási teszt/molekuláris teszt CFTR-re
EMA, tTgasiIgA	AMA, SMA, LKM, LC1
Vírusos markerek (HBV, HCV)	A1-antitripszin
Ceruloplasmin	Amino- és szerves savak, acil-karnitin profil, szérum laktát, ammónium, CDG és LAL teszt, vizeletet redukáló anyagok

A fent használt rövidítések ALT: alanin-aminotranszferáz; AMA: anti-mitokondriális antitestek; AST: aszpartát-aminotranszferáz; CDG: veleszületett glikozilezési rendellenességek; CFTR: Cisztás fibrózis transzmembrán vezetőképesség-szabályozó; EMA: Anti-endomiális antitestek; FT3: Ingyenes T3; FT4: Ingyenes T4; GGT: Gamma-glutamil-transzferáz; HBV: Hepatitis B vírus; HCV: Hepatitis C vírus; Ig: immunglobulin; LAL: lyposomális sav lipáz; LC1: Májellenes citoszol antitestek; LKM: Máj-vese mikroszomális antitestek; OGTT: orális glükóz tolerancia teszt; SMA: simaizomellenes antitestek; TSH: Pajzsmirigy-stimuláló hormon; tTgasi: szöveti transzglutamináz.

Az invazívabb vizsgálatok (harmadik lépés), ideértve a májbiopsziákat is, indokoltak lehetnek, különösen akkor, ha ezek a vizsgálatok nem meggyőzőek. A májbiopsziák valójában a zsírmájban szenvedő betegek diagnosztizálásának arany standardjai, mivel amellett, hogy meg tudja különböztetni a NAFLD-t a NASH-tól, kizárhatja vagy kezelheti más steatotikus májbetegségek azonosítását is (pl. Általában az IEM mikrovakuoláris minta). Mégis, a jelek szerint a májbiopsziák elengedhetetlen tesztek, még mindig vita tárgyát képezik, és nincs egyetértés a pontos irányelvek megfogalmazásában [2]. Valójában ez egy drága és invazív technika, amely lehetséges szövődményekhez kapcsolódik, és a mintavétel kiszámíthatatlan változékonysága miatt nem mentesül a hamis negatív eredmények alól [66,67]. Ezen okokból kifolyólag nem invazív biológiai markerek, pontozási rendszerek és képalkotási módok (ún. „Folyékony biopsziák”) kerülnek kidolgozásra és vizsgálódásra a NAFLD betegek jobb felmérése érdekében [68].

Mint korábban említettük, az elhízás magas előfordulása növelheti a NAFLD túlzott diagnózisának kockázatát, és esetleg megfosztja a beteget egy speciális gyógyító étrendtől vagy gyógyszeres terápiától egy másik kezelhető állapot miatt. Például a lisztérzékenységben szenvedő betegek gluténmentes étrendje, valamint az örökletes fruktóz-intoleranciában szenvedők számára a fruktózmentes étrend lehetővé teszi a betegek gyógyulását, nincsenek tüneteik és normális várható élettartamuk van. Számos egyéb állapot is rendelkezik hatékony terápiákkal, amelyek javíthatják a fiatal betegek májegészségét (pl. Réz kelátképződés Wilson-kór esetén és szteroidok autoimmun hepatitis esetén).

Összefoglalva, a páciens BMI-jétől függetlenül a gyermekkori zsírmáj szoros értékelést igényel, figyelembe véve számos állapotot minden korosztály számára, mielőtt a NAFLD diagnózisára hagyatkozna.

Szerző közreműködései

Minden szerző egyformán járult hozzá; áttekintették az irodalmat és részt vettek a cikk megírásában. A.R. és V.P. irányította a kéziratok szervezését és áttekintette a végleges verziót, amelyben mindenki egyetértett.

Finanszírozás

Ez a kutatás nem kapott külső támogatást.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.