A gyomor bélmetapláziájának nyomon követése Mikor, hogyan és miért

Idézet: Zullo A, Hassan C, Romiti A, Giusto M, Guerriero C, Lorenzetti R, Campo SM, Tomao S. A bél metapláziájának nyomon követése a gyomorban: mikor, hogyan és miért. Világ J Gastrointest Oncol 2012; 4 (3): 30-36
URL:https://www.wjgnet.com/1948-5204/full/v4/i3/30.htm
DOI:https://dx.doi.org/10.4251/wjgo.v4.i3.30

Egy egymást követő betegekkel végzett japán vizsgálatban [19] 1426-ból 37% -nál mutattak ki IM-t H. pylori pozitív betegek (átlagéletkor: 52,3 év), összehasonlítva a 280 nem fertőzött beteg csupán 2% -ával (átlagéletkor: 52,7 év). Irán északnyugati tartományában, ahol mindkettő H. pylori a prevalencia és a gyomorrák előfordulása magas, IM-t az antral nyálkahártya 13% -ában és a gyomor test nyálkahártyájának 8,3% -ában detektáltak 1011 beteg (átlagéletkor: 53,3 év) [20]. Másrészt Malajziában, ahol mindkettő H. pylori a fertőzés aránya (4,8%) és a gyomorrák incidenciája (4,3/100 000) alacsony az általános populációban, az IM-t 234 (átlagéletkor: 53,4 év) 7,7% -ában észlelték, akik felső endoszkópián estek át, ami szoros összefüggésre utal a fertőzés [21] .

Mindezek az adatok arra utalnak, hogy az IM a gyomornyálkahártya krónikus, gyulladásos sérülésének eredménye. A hosszan tartó aktív gyomorhurut társult H. pylori a fertőzés a fő etiológiai tényezőnek tűnik, amely 4,5–9-szeresére növeli a gyomorban az IM kockázatát [22–24]. Egy tanulmány megállapította, hogy a cagA-pozitív fertőzés H. pylori a törzsek szignifikánsan megnövekedett IM prevalenciával járnak, összehasonlítva az anélküli törzsekkel [25]. Sőt, in H. pylori fertőzött betegek, a jelenlegi napi 20 cigarettát meghaladó dohányos és a magas vajfogyasztás az IM további 4,75-szeresének (95% CI: 1,33–16,99) és 2,17-szeresének (95% CI: 1,14–4,11) további növekedésével jár ), illetve [26] .

Kimutatták, hogy az IM prevalencia aránya magasabb a gyomorrákos betegek első fokú rokonainál a kontrollokhoz képest. Valóban, az IM prevalencia aránya az első fokú rokonokban az összehasonlított kontrollokhoz képest 28,4% volt vs. 12,2% Németországban [27], 26,1% vs. Koreában 12,9% [28] és Nagy-Britanniában 19%, míg az Egyesült Királyságban 11,7% [29], de Brazíliában nem [30]. Valójában egy nemrégiben készült metaanalízis 1,982 (95% CI: 1,363-2,881) esélyhányadost számított az IM-re 1500 első fokú alany esetében, összehasonlítva a 2638 kontrollal [31]. Egy nemrégiben végzett iráni tanulmány 808 első osztályú rokonról talált hasonló IM prevalenciát az 1 és> 1 esettel rendelkező alanyok között a családban, nem volt különbség, amikor az index férfi vagy nő volt [32]. .

A lehetséges kölcsönhatás tekintetében H. pylori és családi kórelőzményben, az összesített IM prevalenciát 35,8% -ban figyeltük meg 39 egymást követő elsőfokú rokonban, a prevalencia aránya 52,6% volt H. pylori a fertőzöttek 20% -ához képest [33]. Ezért lehetséges szinergetikus hatás között H. pylori feltételezhető a fertőzés és a családi kórtörténet az IM fejlődésében. Valójában a gyomorban az IM fejlődésének lehetséges genetikai hajlamát emelték ki, és a rendelkezésre álló adatokat átfogóan elemezték két közelmúltbeli áttekintésben [34, 35]. .

Összefoglalva: (1) Az IM-et minden negyedik felső endoszkópián áteső beteg közel 1-jén észlelik; (2) H. pylori a fertőzés jelentősen megnöveli az IM prevalenciáját; (3) Az IM prevalencia aránya növekszik a beteg életkorával; (4) Az IM prevalenciája magasabb a gyomorrákos betegek első fokú rokonainál; és (5) a dohányzás (> 20 cigaretta/nap) tovább növeli az IM prevalenciáját.

H. pylori a gyomor nyálkahártyáján krónikus gyulladásos folyamaton keresztül történő fertőzést ismerik el a fő tényezőnek, amely a gyomor IM fejlődéséhez vezet [36]. Következésképpen számos kísérlet történt az IM regresszió kiváltására baktériumok felszámolásával. 7 vizsgálat metaanalízise azonban azt találta, hogy az atrófiától eltérően az IM szignifikáns regressziója nem következett H. pylori felszámolás következett be, vagy antrális nyálkahártyában (OR: 0,795, 95% CI: 0,587-1,078), vagy a gyomor testének nyálkahártyájában (OR: 0,891, 95% CI: 0,633-1,253) [37]. Ezeket a megállapításokat megerősítette 12 vizsgálat újabb metaanalízise, amely 2582 IM-ben szenvedő páciens adatait tartalmazta az antrumban és 2460-at a gyomortest nyálkahártyáján [38]. Részletesen csak egy tanulmány mutatta ki, hogy az antrumban az IM megfordult H. pylori felszámolása, és egyetlen tanulmány sem mutatta ki, hogy a korpuszban az IM javult a baktériumok felszámolása után.

Összefoglalva: (1) Úgy tűnik, hogy az IM nem követi vissza a következőket H. pylori felszámolás; (2) H. pylori a felszámolás lassíthatja az IM progresszióját; és (3) az aszkorbinsav kiegészítéssel járó lehetséges kemoprevenció és a celekoxib potenciális szerepe további vizsgálatokat érdemel.

Az IM szerepe a gyomor karcinogenezisében egyöntetűen elismert. Valószínűleg a Correa-sorrendben [45] az IM a karcinogenezis „töréspontja” a krónikus aktív gyomorhurut, azaz a szekvencia jóindulatú, teljesen reverzibilis lépése és a dysplasia, azaz a nem invazív neoplázia között. a padovai osztályozás [46]. Néhány adat alátámasztja ezt a feltételezést. Valójában egy leendő, randomizált, 7 éves nyomon követési kínai vizsgálat azt találta H. pylori a felszámolással nem sikerült jelentősen megakadályozni a gyomorrák kialakulását azoknál a betegeknél, akiknél IM volt a belépéskor, míg a rák nem alakult ki a kiirtott, IM nélküli betegeknél [9] .

Kimutatták, hogy az IM-betegek gyomorrák előfordulása 0 és 10% között változik egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintésben [46]. A gyomorrák kockázatának ilyen széles skálája azonban függhet a benne foglalt vizsgálatok óriási különbségeitől a minta nagysága (14–2628 beteg) vagy a követési időszak (2–23 év) tekintetében [6]. .

Egy japán vizsgálatban 1246 beteg vett részt mindkettővel H. pylori a fertőzés és az IM átlagosan 7,8 évig követte a gyomorrákot 36 betegnél, az IM jelenlétének relatív kockázata 6,4 (2,6-16,1) [19]. Egy nemrégiben prospektív, koreai vizsgálatban 541 gyomorrákos beteget vizsgáltak, hogy az antrumban mérsékelt-súlyos IM jelenléte és a test nyálkahártyájának kisebb görbülete 7,52 (95% CI: 3,06-18,5) és 9,25 (95% CI: 2,39-35,8), a gyomorrák megnövekedett kockázata [47] .

Egy nemrégiben végzett, országos szövettani alapú holland tanulmány értékelte az IM szerepét a gyomorrák kialakulásában [48]. A 61 707 IM-ben szenvedő betegcsoportban 874 esetben alakult ki gyomorrák, ami 1,8% -os összesített tízéves incidenciának felel meg, becsült éves incidenciája 0,18%. Ezt az elemzést azonban bírálták; a rák 0,7% -át diagnosztizálták a követést követő 10,8 hónapon belül [49]. Valójában ezeknek az elterjedt eseteknek a kizárásával kiszámították a gyomorrák 1,1% -ának (éves szinten 0,11%) legvalószínűbb 10 éves előfordulását IM-betegeknél [49] .

Összefoglalva: (1) Az IM nagy valószínűséggel a gyomor karcinogenezisének „töréspontját” jelenti; (2) az IM-betegeknél a gyomorrák kockázata hatszorosan megnő; és (3) az IM-betegeknél a gyomorrák tényleges előfordulását még mindig meg kell határozni a rendelkezésre álló vizsgálatok által jelentett széles intervallum miatt.

Kimutatták, hogy az IM jelenléte a gyomorban is szerepet játszik a gyomorrák kockázatában. Egy kolumbiai tanulmányban a fokális vagy antrális domináns IM eloszláshoz képest (tetszőlegesen 1-nek rendelték) a teljes kisebb görbén történő kiterjesztése 5,7-szeresére növelte a gyomorrák kockázatát (95% CI: 1,3-26), míg a diffúz mintázat (antral plusz a gyomortest) 12,2-szeres (95% CI: 2,0-72,9) fokozott kockázatot mutatott [54]. Megjegyzendő, hogy ez a tanulmány azt is kimutatta, hogy a hiányos IM gyakrabban diffúz, mint egy fókuszminta. A gyomor IM-kiterjesztésének és a gyomorrák kockázatának összefüggését Olaszországban megerősítették [8]. Ebben a tanulmányban a gyomorrák aránya növekedni látszott az IM kiterjesztésének növekedésével. Különösen az első vizsgálat során 20% -nál nagyobb IM-kiterjesztést javasoltak a rákos megbetegedések fokozott kockázatának kitett betegek azonosítására.

Összefoglalva: (1) a hiányos típusú IM jelenléte magasabb gyomorrák kockázatával jár, mint a teljes típusú IM; (2) a gyomorrák kockázata összefügg az IM eloszlásával a gyomorban; és (3) az IM 20% feletti kiterjesztése értékes határnak tűnik.

Az a tudatosság, hogy az IM a gyomorrák határozott prekancerózus elváltozását jelenti, az ilyen neoplázia előrehaladott stádiumában diagnosztizálható rossz prognózisával párosulva, etikai aggályokat vet fel e betegek ütemezett nyomon követése nélkül. Az endoszkópos eljárások megfelelő alkalmazása azonban elengedhetetlen a véges erőforrások ésszerű felhasználásához. Valójában etikátlan lenne a gazdasági erőforrások eloszlatása minden IM-beteg soros endoszkópos kontrolljának elvégzésében, amelyek többségében soha nem alakulna ki gyomorrák.

E probléma megoldása érdekében néhány paraméter kritikusnak tekinthető: (1) a gyomorrák éves előfordulása az IM-ben a várható élettartam csökkenésének becslése érdekében; (2) a gyomorrák stádiuma a diagnózis felállításakor a beteg túlélési arányának növekedésének becsléséhez; (3) a dysplasia elváltozások endoszkópos eltávolításának szerepe mucosectomia/boncolás útján a gyomorrák előfordulásának tényleges csökkenésének becsléséhez; és (4) két endoszkópia közötti intervallum az endoszkópos nyomon követés költségeinek megbecsülése érdekében.

Az IM megfigyelés költséghatékonyságát, végül endoszkópos nyálkahártya reszekcióval eltávolított diszplasztikus és rákos elváltozásokkal, egy másik tanulmányban értékelték, amely a stratégiát modellezte egy 50 éves férfi kohorszon [5]. E szimuláció szerint az 5-10 éves felső endoszkópiával végzett IM-megfigyelés nem volt költséghatékony, az inkrementális költség-hatékonysági arány életévenként meghaladta az 500 000 dollárt. A látszólagos eltérés e modell és az előző között [55] valószínűleg a rák kockázatának különböző becslése az IM betegeknél. Ez utóbbi vizsgálatban [5] a gyomorrák életidõ-kockázata IM-betegeknél csak 1% volt, jóval alacsonyabb a klinikai vizsgálatokban megfigyeltnél [8, 49]. Amikor a szerzők magasabb gyomorrák kockázatát szimulálták (azaz Kína magas kockázatú régiójából érkező bevándorlóknál), egy 5 éves endoszkópos megfigyelési stratégiát potenciálisan vonzónak találtak (ICER = 80 600 USD/QALY) [55] .

Összefoglalva: (1) az ütemezett endoszkópos kontroll költséghatékony lehet IM-betegeknél; és (2) az éves és a két éves ellenőrzés egyaránt hatékonynak tűnik, de ebben a helyzetben külön tanulmányokra van szükség.

A gyomorrák teljes 5 éves túlélése továbbra is kiábrándítóan alacsony, a neopláziát gyakran akkor észlelik, amikor az endoszkópos vagy a műtéti terápiás megközelítések kevésbé hatékonyak [61]. Ezért a gyomorrák halálozásának csökkentése érdekében a neoplazistát korai stádiumban kell diagnosztizálni. Az IM a gyomor adenokarcinóma meghatározott prekancerózus elváltozása. Gyakran detektálják endoszkópos sorozatokban, különösen H. pylori fertőzött betegeknél és a gyomorrákos betegek első fokú rokonainál a prevalencia az életkor előrehaladtával növekszik. A hiányos IM típusú betegeknél nagyobb a gyomorrák kockázata, mint a teljes IM típusú betegeknél. Azonban a hiányos típusú IM sokkal ritkább, mint a teljes típus (III. Típus: az 1281 IM-esetek 21,5% -a) [60], így mindkét IM-típus hasonlóan felelős a gyomorrák teljes kialakulásáért. Az IM típus mellett a gyomorban való eloszlása is fontos szerepet játszik; mind az antral, mind a gyomor testének nyálkahártyája érintettsége nagyobb kockázatot jelent. A megfigyelési stratégia költséghatékony lehet, legalábbis azoknál a betegeknél, akiknél a gyomorrák kiegészítő kockázati tényezői vannak. Nagy, prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálatra van szükség ahhoz, hogy határozott információkat nyújtson arról, hogy mikor, hogyan és miért kell gondoznunk az IM betegeket.

Szakértői vélemények: Jian-Kun Hu, PhD, egyetemi docens, Gasztrointesztinális Sebészeti Osztály, Nyugat-Kínai Kórház, Szecsuani Egyetem, Csengdu 610041, Szecsuán tartomány, Kína; John Griniatsos, MD, egyetemi adjunktus, Sebészeti Klinika, Athén Egyetem, Orvosi Iskola, 1. LAIKO Kórház, 17 Agiou Thoma str., GR 115-27, Athén, Görögország

S- szerkesztő Wang JL L- szerkesztő Roemmele E-szerkesztő Zheng XM