Menedzsment stratégiák a Diastasis Recti számára

Maurice Y. Nahabedian

1 Nemzeti Plasztikai Sebészeti Központ, McLean, Virginia

Absztrakt

A diastasis recti egy viszonylag gyakori állapot, amelyben van egy középvonalbeli hasi dudor, amely számos egyént érinthet. Az etiológia és a diagnózis jól érthető, és az optimális kezelés a súlyosság mértékétől függ. A diastasis recti magas kockázatának kitett betegek között vannak többpáros nők, elhízott betegek és azok, akiknek több korábbi műtétük volt. A diagnózis magában foglalja a klinikai vizsgálatot és a tünetek értékelését. A fizikai jellemzők közé tartozik a hasvonal középső vonala dudor, fasciás hiba nélkül. Az osztályozási rendszerek a párosított középvonal rectus és a myofascialis deformitás közötti elválasztás mértékén alapulnak. Az optimális kezelés változhat, és magában foglalja a középvonal hibájának egyszerű plikálását, az elülső hasfal kiterjedt plikálását, és néha reszorbeálható vagy nem felszívódó hálót.

A diastasis recti a kontúr rendellenessége, amely az elülső hasfalat érinti. 1 Gyakran negatív testképpel, mozgásszervi fájdalommal és esetenként urogynecológiai tünetekkel társul. 2 A Diastasis recti középvonalbeli hasi dudorodásként nyilvánul meg, amely egy legyengített linea alba következménye. Súlyos esetekben a diastasis recti magában foglalhatja a teljes elülső hasfalat. 3 4 Ez az állapot leggyakrabban a terhességet követő nőknél, elhízott betegeknél, valamint olyan betegeknél jelentkezik, akiknél korábban hasi műtétet végeztek. Fontos különbséget tenni a diastasis recti és a hasi sérv között. A valódi hasi sérvre jellemző a fascialis defektus, amely a hasi zsigerek vagy az omentum kiemelkedésével jár. A diastasis recti nem rendelkezik valódi fascialis defektussal, mert a kidudorodás kizárólag a linea alba középvonalának csillapításának köszönhető. Ez az áttekintés a diastasis recti etiológiájára, diagnózisára és kezelésére összpontosít.

Anatómia

Az elülső hasfal tartószerkezetei közé tartozik a linea alba, az elülső rectus hüvely, a hátsó rectus hüvely, a külső ferde fascia, valamint a páros rectus abdominis és a ferde izomzat (1. ábra). Az elülső rectus hüvely és a linea alba kollagén rostokból állnak, amelyek egy összefonódott rácsba vannak elrendezve. A linea alba szélessége 11 és 21 mm között mozog a xyphoid folyamat és a köldök között, és 11-2 mm-re csökken a köldöktől a szemérem szimfízishez. 5 A linea alba vastagsága 900 és 1200 µm között mozog a xyphoid és a köldök között, és 1700-ról 2400 µm-re növekszik a köldöktől a szeméremtestig. Az elülső rectus hüvely vastagsága a xyphoidtól a köldökig 370 és 500 µm között mozog, és a köldöktől a szemérem szimfízishez 500-700 µm-re nő. A hátsó végbélhüvely kissé vastagabb, mint a köldök felett levő elülső végbélhüvely 450–600 µm, de a köldöktől az íves vonalig vékonyabb 250–100 µm.

Az elülső hasfal ábrázolása az elülső rectus hüvely, a linea alba, a linea semilunares és a ventrális izmok bemutatásával.

Etiológia

A diastasis recti a növekvő intraabdominális nyomás miatt következik be, amelyben a linea alba-ra kifejtett erők miatt ez megnyúlik, ami az interrectus távolságának szélesedését eredményezi. A legtöbb tanulmány egyetértett abban, hogy a diasztázis kijelöléséhez a minimális interrectus távolság 2 cm. 6 A Diastasis recti a terhesség után a leggyakoribb; azonban az elhízás és az előzetes hasi műtétek is oka lehet. 7 Tanulmányok kimutatták, hogy a diastasis recti-hez kapcsolódó myofascialis lazaság függőleges és vízszintes is, és súlyos esetekben a teljes elülső hasfalat magában foglalhatja, beleértve a linea alba-t és a linea semilunares-t. 3 4 8 92 diastasis recti nővel végzett vizsgálatban megmérték az interrecti távolságot, és bebizonyították, hogy a linea alba nyújtása a betegek 82% -ában 5 cm-re korlátozódott, és 2% -nál 6 cm-ig terjedhet. 8 Ezen túl a hasi lazaság általában az elülső rectus hüvely gyengülésének tudható be.

Egy másik vizsgálatban, amely ultrahang segítségével összehasonlította a nulliparous nők és a szülés utáni nők közötti interrectus távolságot, kimutatták, hogy a szülés utáni nőknél az interrectus távolsága megduplázódott kb. 0,5–1,0 cm-ről 1,2–2,3 cm-re. 7 A szülés utáni csoportban az interrectus távolsága az idő múlásával fokozatosan csökkent; a kiindulási értékeket azonban soha nem érték el a 6 hónapos értékelések során. A terhesség jelentős hatást gyakorol a hasi izomzat erősségére is, a nullapáros nőknél a törzshajlítók és a rotátorok 5/5-ös ereje van, szemben a 6 hónapos szülést követő nők 4/5-ével.

Diagnózis

A rectus recti diagnózisát az anamnézis és a fizikai vizsgálat alapján állapítják meg. A terhességet követő középvonalbeli hasi dudor jelenléte általában diagnosztikus (2. ábra). A fizikális vizsgálat megerősítheti a diagnózist a köldök felett vagy alatt lévő középvonalbeli dudor alapján, amelyet felerősít az, hogy a beteg laposan fekszik és egyenes lábemelést hajt végre. A rectus diastasis megerősítése történhet számítógépes tomográfia (CT), mágneses rezonancia képalkotás vagy ultrahang segítségével, de ezek a vizsgálatok általában nem szükségesek. Ezek a képalkotási módok hasznosak az interrectus távolságának preoperatív mérésére; azonban a műtét után is felhasználhatók a javítás sikerének felmérésére.

A rectus diastasisban szenvedő nőt ábrázolják, amely a középvonal dudorát mutatja.

Osztályozás

Három osztályozási rendszer létezik, amelyeket a rectus diastasisra írtak le. A Nahas-osztályozás a myofascialis deformitáson és az etiológián alapszik 12 (1. táblázat). A Rath osztályozás a köldökhöz és a beteg 13 éves korához viszonyított csillapítás szintjén alapul (2. táblázat). A sör osztályozása a linea alba normális szélességén alapul, amelyet 150 nullaparous nő határozott meg 14 (3. táblázat).

Asztal 1

Nahas osztályozásDeformitásEtiológiaKorrekció

A típus	Terhesség	Az elülső hüvely plikálása
B típus	Myoaponeurotikus lazaság	Külső ferde plikáció
C típus	Veleszületett	Rectus abdominis előrehaladás
D típus	Elhízottság	Az elülső hüvely plikációja és a rectus abdominis előrehaladása

2. táblázat

Rath osztályozás45. életkor

A köldök felett	10 mm	15 mm
A köldöknél	27 mm	27 mm
A köldök alatt	9 mm	14 mm

3. táblázat

SörosztályozásA linea alba normál szélessége (mm)LevelWidth

A Xiphoidnál	15
3 cm-rel a köldök felett	22.
2 cm-rel a köldök alatt	16.

A műtét indikációi

A diastasis recti-ban szenvedő betegek javítási indikációi a tüneteken és a fizikai leleteken alapulnak. 15 16 Sok diastasis recti betegnek kellemetlen érzése lesz a mozgás által súlyosbodott hiba szintjén. Ezenkívül a hasfal megjelenése észrevehetően torzul a diastasis recti-ben szenvedő betegeknél, különösen akkor, ha a rectus abdominis izmok összehúzódnak. A köldöksérv gyakran társul a diastasis recti-hez a középvonal fascia progresszív lazasága miatt. A köldöksérv korrekciója a diasztázis korrekciója nélkül gyakran megismétlődéssel jár a környező szövet rossz minősége miatt.

Kezelés

A diastasis recti kezelésére számos lehetőség áll rendelkezésre, a testmozgástól kezdve a linea alba és az rectus elülső hüvelyének egyszerű plikálásáig, a fejlettebb excíziós technikákig, háló használatával vagy anélkül. Endoszkópos és laparoszkópos technikák alkalmazhatók olyan szituációkban is, ahol egy kis középvonalbeli sérv is jelen van. Sok esetben hasi műtétet is végeznek.

Gyakorlat

A diastasis recti megelőzésére vagy kijavítására gyakorolt testmozgás előnye némileg ellentmondásos, és vegyes eredménnyel jár. 1 17 18 A megelőző gyakorlási protokollok között szerepel a gyaloglás és a hasmag erősítése. A korrekciós gyakorlási protokollok magukban foglalják a mag erősítését, az aerob aktivitást és a neuromuszkuláris átnevelést. Bár néhány tanulmányban enyhe előnyt tapasztaltak az interrectus távolsága szempontjából, nem volt elegendő bizonyíték a testedzés vagy a fizioterápiás programok ajánlására a rectus diastasis megelőzésének vagy kezelésének eszközeként.

Hajlítás

Enyhe vagy közepesen súlyos diastasis recti esetén a linea alba középvonalas plikációja jöhet szóba. Ezzel a technikával a legyengített linea alba körvonalazódik. Ezt követően kétrétegű plikáció érhető el egy felszívódó vagy nem felszívódó varrat segítségével. Gyakran használják a háromszög alakú varrat technikát, amely magában foglalja a fascia oldalsó széleit és a hátsó rectus hüvely középvonalát. 22.

Az abszorbeálható és nem felszívódó varratokat értékelő vizsgálatok nem mutattak ki szignifikáns különbséget az interrecti távolságban, amelyet a korrekciót követő 6 hónapban CT-vizsgálattal mértek. Az első varratréteg általában egy megszakított 8-as ábra volt, a második varratréteg pedig egy futó folytonos volt a javítás megerősítése és az első réteg csomóinak varrása céljából. Azoknál a betegeknél, akiknél az elülső rectus hüvely jelentős lazasággal rendelkezik, mindkét oldalon oldalirányú plikáció is végezhető a hasi kontúr további javítása és szigorítása érdekében. A kétrétegű javítási technikát általában egy felszívódó megszakított varrat alkalmazásával, amelyet egy folytonos folyamatos varrás követi a további megerősítéshez. Ennek a javításnak a hossza kb. 2 cm-rel a borda szélétől kb. 2 cm-ig terjedhet a szeméremcsont felett.

Egy randomizált, kontrollált vizsgálat három különböző varrat-technikával hasonlította össze a szükséges időt és a plikálás hatékonyságát. 24 A kontrollcsoportban az elülső rectus hüvelyt két rétegben plikáztuk 2–0 monofil nylon varrattal (kontrollcsoport). Az 1. csoportot folyamatos 2–0 monofil nylon varrattal, a 2. csoportot folytonos szöges varrattal plikáltuk. A szerzők szignifikáns különbséget mutattak (p 3 4 19. Általában egy felszívódó vagy nem felszívódó hálót választanak ki, helyezik az elülső rectus hüvely fölé, és úgy vágják le, hogy illeszkedjenek az elülső hasfal méreteihez, amelyek a borda szélétől a szeméremrészig terjednek alul, és A háló szélét tipikusan megszakított módon rögzítik egy felszívódó varrat segítségével, és a háló középső részét foltvarrásban rögzítik, egy megszakított felszívódó varrat segítségével is. használt.

Ábrák. 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 szemlélteti a 11. szemléltet egy súlyos párkányos nőt, aki súlyos rectus diastasisban és lazaságban szenved (3. és 4. ábra). 4). A terv egy hasi műtét elvégzése és a diasztázis helyreállítása. Az alsó hasi bőr markáns és bemetszett, az egyik elülső felső csípőcskétől a másikig terjed. A disszekció az elülső rectus hüvelyig halad, majd cefalád irányban a xyphoid folyamat felé nyúlik, megóvva a laza areoláris réteget és feltárva a fasciás deformitást (5. és 6. ábra). 6). A csillapított középvonal fasciát körülhatároljuk, majd kétrétegű technikával plikázzuk (7. ábra). Az állandó vagy felszívódó háló hálóként elhelyezhető, és felszívódó varratokkal rögzíthető periférikusan és központosan is steppelő módon (8. ábra). A hasplasztikát a bőr feleslegének mértékének felmérésével, majd az adipocutan excisióval végezzük (9. ábra). A hat hónapos követés a hasi körvonal jelentős javulását mutatja kiújulás nélkül (10. és 11. ábra 11).

Diaparasis recti-s többszörös nő műtét előtti képe.