A hasnyálmirigy álciszta spontán szakadása: Két eset jelentése

1 Sebészeti Osztály, Cirurgia B, Kórház Prof. Dr. Fernando Fonseca, 2720-276 Amadora, Portugália

Absztrakt

Bevezetés. A hasnyálmirigy-álciszták az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyakori szövődményei. A hasnyálmirigy-álciszta természettörténete a spontán visszafejlődése és a kezeletlen súlyos szövődmények - például lépi szövődmények, vérzés, fertőzés, epeúti szövődmények, portál hipertónia és szakadás - között oldódik. A hasnyálmirigy-álciszta hashártya-repedése veszélyes szövődmény, amely súlyos hashártyagyulladáshoz és szeptikus állapotokhoz vezet. Ez olyan sebészeti beavatkozást igényel, amely gyakran nagy technikai nehézségekkel jár, és jelentős morbiditással és mortalitással jár. Esettanulmány. Két esetet mutatunk be a hasnyálmirigy pszeudociszták spontán megrepedésében, amelyeket a helyi és a szisztémás viszonyoknak megfelelően kezelünk. Következtetés. A legjobb műtéti választás a ciszta belső elvezetése a GI traktusba; bizonyos körülmények között azonban a külső vízelvezetés az egyetlen lehetőség.

1. Bemutatkozás

A hasnyálmirigy-pseudociszták gyakori klinikai probléma az akut hasnyálmirigy-gyulladás után, becsült prevalenciájuk 6-18,5%. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban prevalenciája magasabb, 20 és 40% között mozog [1].

A hasnyálmirigy pseudocystája egy jól körülhatárolt gyulladásos falú, általában a hasnyálmirigyen kívüli folyadék kapszulázott gyűjteménye, minimális vagy anélkül nekrózisos, általában több mint 4 héttel jelentkezik az akut pancreatitis megjelenése után [2].

A hasnyálmirigy-pseudocystákat a hasnyálmirigy-csatorna megszakadása okozza a megnövekedett hasnyálmirigy-ductalis nyomás következtében, akár a szűkület, a kalkulusok vagy a fő hasnyálmirigy-ductalis rendszert elzáró fehérjetömítések miatt, akár az akut hasnyálmirigy-gyulladás támadását követő hasnyálmirigy-nekrózis következtében [3].

Klinikai megjelenése a teljesen tünetmentes betegetől a súlyos szövődmények megjelenéséig terjedhet.

Az összes hasnyálmirigy-álciszta körülbelül 8-70% -ának spontán regressziója lehet [1]. A túlnyomó többséget mostanában választottan kezelik; azonban a megnövekedett sebészeti kezelést igénylő szövődmények előfordulása nem megvetendő [3].

A hasnyálmirigy pszeudociszták spontán megrepedése súlyos szövődmény, amely súlyos hashártyagyulladáshoz vezet, és szükségessé válik a sebészeti beavatkozás.

2. Esettanulmányok

2.1. 1. eset

Egy 50 éves nő, akinek kórtörténetében kóros elhízás, epe-lithiasis és enyhe akut biliaris hasnyálmirigy-gyulladás epizódja volt, 2 hónappal korábban kezelték, diffúz hasi fájdalommal érkeztek az ügyeletre (ER). A fizikális vizsgálat a felső hasi érzékenységet mutatta ki, egyéb megállapítások nélkül. A CT-vizsgálat nagy hasnyálmirigy-álcisztát mutatott ki, amelynek 23 cm-es fő tengelye 5 mm-nél nagyobb falú volt (1. ábra (a)). Felvételre került a sebészeti osztályra választható vízelvezetés céljából.

A kórház második napján hipotenzív és tachycardialis lett, hirtelen heveny hasi fájdalommal, anamnézis nélkül, traumával. A CT-vizsgálat jelentős mennyiségű szabad folyadékot tárt fel a peritonealis üregben, a pseudocysta dimenziójának jelentős csökkenése mellett, amely kompatibilis a hashártyába szakadt pseudocysta diagnózisával (1. ábra (b)).

Ezután egy kialakuló laparotómiának vetették alá, ahol intenzív kémiai hashártyagyulladást találtak, amelyet a hasnyálmirigy váladékának szivárgása okozott, és egyértelműen meghatározható nyílás volt az álciszta vízelvezetésén, ezért cystojejunostomiát hajtottak végre.

A páciens jóindulatúan fejlődött, további komplikációk nélkül, a műtéti kezelést követő 10. napon szabadult fel.

2.2. 2. eset

A második eset egy 59 éves férfi esetében fordul elő, akinek kórtörténetében alkoholfogyasztás, artériás magas vérnyomás és kolelithiasis szerepel. 2 hónappal korábban akut hasnyálmirigy-gyulladásos epizód miatt kezelték, amely tünetmentes hasnyálmirigy-pseudocystává fejlődött, a legújabb CT-ben 4 cm-nél kisebb.

A beteg diffúz hasi fájdalommal és ételintoleranciával jelentkezett az ER-ben. A CT-vizsgálat 11 × 6 cm vastag falú, elfalazott hasnyálmirigy-pseudocystát mutatott (2. ábra (a)). Felvették választott vízelvezetésre is.

A felvétel harmadik napján hirtelen hasi fájdalom jelentkezett, akut hassal a fizikális vizsgálat során. Később tachycardialis és hipotenzív lett. A CT-vizsgálat a szabad peritonealis folyadék jelenlétét mutatta, a pszeudociszta méretének csökkenésével együtt (2. ábra (b)).

Kialakuló laparotómiát kapott. Az intraoperatív eredmények egy disszeminált kémiai hashártyagyulladást mutattak, hasnyálmirigy-ascitissal. Az álciszta fala nem volt egyértelműen azonosítható. Ezért a hasnyálmirigy-régió feltárása intenzív fibrózist mutatott ki, krónikus hasnyálmirigy-gyulladással és a hasnyálmirigy cefalis régiójának nagyon nehéz feltárásával.

Mivel a ciszta falai nem voltak egyértelműen azonosíthatók, nem volt lehetséges az álciszta elvezetését a gyomor-bél traktusba. Ezért egy extenzív peritoneális toilette után külső vízelvezető és öblítő rendszert hoztak létre. A műtét után bevezettük a teljes parenterális táplálást, hogy elkerüljük az ételt és a hasnyálmirigy szekréciójának szuppresszorait 2 hét alatt. A beteg a hasnyálmirigy-sipoly megjelenésével fejlődött, amelyet a külső vízelvezetés irányított.

Kezdetben az intenzív osztályon kezelték az első 5 napban, a műtét után a 20. napon eltávolították a vízelvezetést, és műtét után 30 nappal bocsátották ki.

3. Megbeszélés

A hasnyálmirigy-pszeudociszták túlnyomó többségét kezelési indikációval elektromosan kezelik, sebészeti, endoszkópos vagy perkután beavatkozással.

Noha a megjelenés nagyon ritka, a hasnyálmirigy-pszeudociszták kialakulóban lehetnek, és gyors műtéti kezelést igényelnek.

Kezelés nélkül súlyos pszeudociszták szövődményei lehetnek, például lépi szövődmények, vérzés, fertőzés, epeúti szövődmények, portális hipertónia és szakadás [3].

Hasnyálmirigy-pseudocysta repedés következhet be a GI traktus lumenében vagy a hasüregben, hasnyálmirigy-ascites megjelenésével és súlyos hashártyagyulladással.

Az ideális műtéti lehetőség a ciszta elvezetése a GI traktusba cystojejunostomia, cystogastrostomia vagy cystoduodenostomia révén. Szakadáskor azonban a helyi viszonyok gyakran ellehetetlenítik a belső vízelvezetést [4]. Ezekben a helyzetekben elengedhetetlen a teljes hashártya-WC elvégzése és a jó külső vízelvezetés.

Az első esetet illetően a helyi viszonyok kedvezőek voltak; ezért a cystojejunostomia elvégzését választottuk, amint azt az irodalomban megfogalmazták, lehetővé téve a jobb és gyorsabb gyógyulást.

Körülbelül a második esetben a helyi körülmények kedvezőtlenek voltak, intenzív fibrotikus gyulladásos folyamatok társultak a krónikus hasnyálmirigy-gyulladáshoz, és az álsejt nyílása nem volt egyértelműen azonosítható. A belső vízelvezetés lehetetlensége felé úgy döntöttünk, hogy külső vízelvezetést végzünk külső öblítő rendszerrel, ami a teljes parenterális táplálkozást és a hasnyálmirigy-szekréció visszaszorítását, valamint a hosszabb kórházi tartózkodást jelenti.

A hashártya spontán pseudocystarepedése rendkívül ritka esemény, ezért kevés az irodalmi jelentés. A legjobb műtéti lehetőség egy belső elvezetés a GI traktusba; a helyi viszonyok azonban kizárhatják ezt a lehetőséget, és kötelezhetik a külső vízelvezetést és a hasnyálmirigy-sipoly kezelését.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek ismert versenyző érdekek.

Hivatkozások

M. M. Lerch, A. Stier, U. Wahnschaffe és J. Mayerle: „Hasnyálmirigy-álciszták: megfigyelés, endoszkópos vízelvezetés vagy reszekció?” Deutsches Arzteblatt, köt. 106. sz. 38, p. 614–621., 2009. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
P. A. Banks, T. L. Bollen, C. Dervenis et al., „Az akut pancreatitis osztályozása - 2012: az atlantai osztályozás és definíciók felülvizsgálata nemzetközi konszenzussal” Belek, köt. 62. sz. 1, 2013. o. 102–111. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
S. Habashi és P. V. Draganov, „Hasnyálmirigy-álciszta” World Journal of Gastroenterology, köt. 15. szám 1, 2009. 38–47. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
D. Singhal, R. Kakodkar, R. Sud és A. Chaudhary: „A hasnyálmirigy-álciszták kezelésének kérdései” A hasnyálmirigy folyóirata, köt. 7. szám 5, 502–507., 2006. Megtekintés: Google Scholar