Splenikus tályog a hüvelyes gasztrektómia után: Két eset jelentése

Ahmad Assalia, orvos

hüvelyes

Sebészeti Osztály

Rambam Egészségügyi Campus

Tel. +972 52 8733350, e-mail [email protected]

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Célkitűzés: A lép felső pólusának részleges elhatárolása és infarktusa nem ritka eset a laparoszkópos hüvelyes gastrectomia (LSG) után. A tályog kialakulása szivárgás hiányában azonban rendkívül ritka. Esettanulmányok: Két szokatlan esetjelentést mutatunk be a léptályogról az LSG-t követő betegeknél.

Bevezetés

A laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia (LSG) gyorsan lendületet vesz a bariatrikus műtétekben. Az LSG-t követően a lép felső pólusának részleges elhatárolása és infarktusa nem ritka, és erről korábban beszámoltak [1,2]. Az LSG egyik lépése a fundus mozgósítása, ideértve a rövid gyomorerek (SGV) felosztását. A betegek túlnyomó többségében nincs klinikai jelentősége. Másrészt a léptályog kialakulása rendkívül ritka következmény, amelyet még soha nem írtak le. Ritkasága és a nem specifikus klinikai megjelenés megnehezítheti a diagnózist, és könnyen összetéveszthető a szivárgással és a subdiaphragmatikus tályoggal.

Itt bemutatunk két lépet a tályog műtéti beavatkozással kezelt LSG után.

Esettanulmányok

Két sebészeti osztályon elvégezték az elmúlt 5 év során LSG-n átesett 750 eset retrospektív felülvizsgálatát. Két lép-tályogban szenvedő nőbeteget azonosítottak és elemeztek (0,26%). Mindkét esetben nem észleltek intraoperatív szerencsétlenséget, beleértve a lépvel való esetleges konfliktust is. A diagnózist a műtét után 6 és 8 héttel állapították meg. A tenyészetek mindkét esetben Streptococcusokat tártak fel. Egy betegnél a lép léptályogjai miatt splenectomia szükséges.

1. eset

1. ábra

A Axiális és B a koronális kontrasztot fokozó CT-képek a has felső részén keresztül a lépben (S) több hypodense elváltozást (nyilat) mutatnak, amelyek összhangban vannak a lép tályogjaival, enyhe splenomegaliaval társulva. K jelentése a jobb vese; L jelentése máj.

2. eset

Egy 35 éves elhízott nő LSG-n esett át. 75 nappal később a beteget a kórházba vitték LUQ hasi fájdalom, bal vállfájdalom és láz miatt. A fizikális vizsgálat során a páciensnek a bal felső hasában szélső és hasi érzékenysége volt. A rutin laboratóriumi vizsgálatok enyhe leukocitózist tártak fel. A hasi hasi CT-vizsgálat a lép felső pólusának tályogját mutatta a bal rekeszizom közvetlen közelében, 5,3 cm-es levegő-folyadék szinttel (2. ábra). A gasztroszkópia és az UGI teszt nem mutatott bizonyítékot a szivárgásra. A tályogot perkután eresztették le, és a beteget széles spektrumú antibiotikumokkal kezelték. A tályog feloldódásának hiánya miatt fistulográfiát hajtottak végre, amely kizárta a szivárgást, és megmutatta, hogy a folyamat intrasplenikus volt a portálrendszer bemutatásával (3. ábra).

2. ábra

Megerősített CT a koronális síkságon. A lép agyi részében léptályogot tartalmazó levegő, szubreniás térbe nyúló légbuborékolással. Kis mennyiségű pleurális folyadék látható a bal oldalon.

3. ábra

Fluoroszkópia. A léptályogban elhelyezett perkután ürítésen keresztül injektált kontrasztanyag. Megjegyezzük a lépvéna és a portális véna kontrasztjavítását (kis nyilak).

A páciens 3 hónappal később diagnosztikai laparoszkópián esett át a perkután vízelvezetés meghibásodása miatt. A feltárás során a gyomorhüvely normálisnak tűnt, a tályoggal való érintkezés bizonyítéka nélkül. A tályogot laparoszkóposan elvezetjük, és transzabdominális lefolyót helyezünk el. A tályogból származó tenyészet hozta Staphylococcus spp., Enterobacter cloacae, és Streptococcus mitis és oralis. A posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt, és a műtét után 2 hétig eltávolították a lefolyót. A beteg azóta tünetmentes maradt.

Vita

A lépes tályog generalizált fertőzés, hematológiai rendellenesség és trauma után alakulhat ki. Előfordulhat egy korábban infarktusos terület bakterémiás vetésével vagy a lép közvetlen vetésével egy szomszédos fertőző folyamatból. Az elsődleges tályogok hajlamosító körülményei közé tartozik a cukorbetegség, rosszindulatú daganat, policitémia vera, endocarditis, korábbi trauma, sarlósejtes betegség, húgyúti fertőzés, intravénás kábítószerrel való visszaélés, AIDS és egyéb immunhiányos állapotok [3,4,5]. Ritkán jelentették gyomor műtét után, ideértve a rákos megbetegedések Nissen fundoplikációját és gastrectomiáját [6].

A léptályogból származó tenyészetek általában polimikrobiálisak, és Gram-pozitív baktériumokat, mikobaktériumokat, gombákat és anaerobokat tartalmaznak [7,8,9]. A léptályog gyakori jelei és tünetei nem specifikusak. A CT vizsgálat továbbra is a végleges diagnózis arany standardja [5], de az ultrahang hatékonyan be tudja mutatni a léptályog számos jellemzőjét. Mindkét képalkotó vizsgálat érzékenysége 98% [10,11]. A klasszikus tanítás szorgalmazta az antibiotikumokkal végzett splenectomiát, mivel az eltávolítja a fertőzés teljes fókuszát [10,12,13]. A legújabb bizonyítékok azonban azt mutatták, hogy a léptályog laparoszkópos vagy perkután elvezetése egyre inkább alternatívaként alkalmazható a lép működésének megőrzése érdekében, különösen a magányos léptályogban. Ennek a kategóriának kedvező kimenetele van intravénás antibiotikumokkal végzett kezelés és CT-vezérelt vagy ultrahang-vezérelt perkután vízelvezetés után. Ez ellentétben a többszörös tályogokkal, amelyek leggyakrabban splenectomiát igényelnek [12,14]. Ezekben az esetekben és azokban az esetekben, amikor a perkután vízelvezetés nem sikerül, a laparoszkópos vagy a nyílt vízelvezetés választható, ezáltal elkerülhető a lépmûtét [9].

A felső pólus splenás elhatárolása és infarktusa nem ritka, és az LSG nyomán beszámoltak róla. Az SGV-k felosztása az LSG során lépinfarktushoz vezethet. A betegek túlnyomó többségében nincs klinikai jelentősége [15,16]. Legjobb tudomásunk szerint a tályog kialakulása rendkívül ritka esemény, és erről soha nem számoltak be. A klinikai megjelenés nem specifikus, és könnyen összetéveszthető a szivárgással és a subdiaphragmatikus tályoggal. Feltételezzük, hogy a lépinfarktus későbbi fertőzése, akár közvetlen kiterjesztés útján, egy közeli fertőzésből, akár hematogén módon lehetséges az előfordulásának mechanizmusa. Eseteinkben egy szomszédos fertőzést kizártunk, mivel nem volt kimutatható szivárgás, és a posztoperatív lefolyás eseménytelen volt. A tályogok a műtétet követő időszakban tünetmentessé váltak. A gyors fogyáshoz és a korlátozott szájon át történő bevitelhez kapcsolódó átmeneti immunszuppresszió a közvetlen posztoperatív időszakban hozzájárulhat a tályogok kialakulásához egy átmeneti bakteriémia részlegesen infarktusos lépében.

Összefoglalva, a léptályogot ritka szövődményeként kell figyelembe venni az LSG-n átesett betegeknél. Minden ilyen szövődményt felmutató esetnek teljes körűen át kell esnie a lehetséges szivárgás kizárása érdekében.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nincsenek kereskedelmi szövetségeik, amelyek összeférhetetlenséget okozhatnak a cikk kapcsán.