Határok a neurológiában

Gyermekneurológia

Szerkesztette
Kette D. Valente

Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brazília

Felülvizsgálta
Stéphane Auvin

Hôpital Robert Debré, Franciaország

Edoardo Ferlazzo

Catanzarói Egyetem, Olaszország

A szerkesztő és a lektorok kapcsolatai a legfrissebbek a Loop kutatási profiljukban, és nem feltétlenül tükrözik a felülvizsgálat idején fennálló helyzetüket.

határok

  • Cikk letöltése
    • PDF letöltése
    • ReadCube
    • EPUB
    • XML (NLM)
    • Kiegészítő
      Anyag
  • Exportálás
    • EndNote
    • Referencia menedzser
    • Egyszerű TEXT fájl
    • BibTex
OSZD MEG

Eredeti kutatás CIKK

  • 1 Gyermekgyógyászati ​​Osztály, Xiangya Kórház Közép-Déli Egyetem, Changsha, Kína
  • 2 Hunan értelmi és fejlődési fogyatékossággal foglalkozó kutatóközpont, Xiangya Kórház, Közép-Dél Egyetem, Changsha, Kína

Háttér: A lázas fertőzéssel összefüggő epilepsziás szindróma (FIRES) egy szuper-refrakter állapotú epilepticushoz (SRSE) társuló fatális epilepsziás encephalopathia. Számos kezelési stratégiát javasoltak erre az állapotra, bár a klinikai eredmények gyengék. A neurointensivisták óriási erőfeszítéseket tettek a TŰZ jellemzőinek azonosítására és a kezelésre, hogy csökkentse az ezzel az állapottal járó halálozást. A ketogén étrend (KD) FIRES-ben betöltött szerepe azonban nem teljesen ismert.

Mód: Retrospektív áttekintést végeztünk azokról a betegekről, akik megfeleltek a FIRES, SRSE diagnosztikai kritériumainak, és 2015 és 2018 között KD-vel kezelték a Közép-Déli Egyetem Xiangya Kórház Gyermekgyógyászati ​​Klinikáján. A következő adatokat rögzítettük: demográfiai jellemzők, klinikai megjelenés, görcsoldó kezelés, a KD időzítése és időtartama, valamint a nyomon követési információk. Az elektroencefalográfiai felvételeket áttekintettük és elemeztük.

Eredmények: Hét, FIRES-ben szenvedő beteget (5 enterális úton és 2 intravénás úton) SRSE-re fordítottak a PICU-ban. A medián életkor 8. Négy beteg volt férfi és 3 nő. Noha a betegek 4 antiepileptikum és 2 érzéstelenítő szer mediánjával kezelték, a status epilepticus (SE) a KD-kezelés megkezdése előtt 7–31 napig fennmaradt. A KD-kezelés megkezdése után minden betegnél ketózis alakult ki, és SE átlagosan 5 napon belül eltűnt (IQR 3,5), bár kisebb mellékhatások is voltak. 6 betegnél egyedi mintát azonosítottak az EEG felvétel során a csúcsidőszakban. A KD megkezdése után a rohamok száma csökkent, a rohamok időtartama lerövidült, a háttér helyreállt és az alvás architektúra normalizálódott az EEG felvételeken. A betegek akut fázisában a korai KD-kezelés (az SE kialakulásakor) csökkentette az mRS pontszámot a következő időszakban (o = 0,012, r = 0,866).

Következtetések: Az akut fázisban jellemző EEG-minta elősegítette a TŰZEK időben történő diagnosztizálását. Adataink arra utalnak, hogy a KD biztonságos és ígéretes terápia lehet a FIRES-nek SRSE-vel, és hogy a KD korai megkezdése kedvező prognózist eredményez. Ezért a KD-t korábban kell alkalmazni a TŰZEK során. Az intravénás KD hatékony alternatív adagolási mód lehet azoknak a betegeknek, akik esetleg nem szedik a KD-t enterálisan.

Bevezetés

A lázas fertőzéssel összefüggő epilepszia szindróma (FIRES) egy ritka, ismeretlen etiológiájú epilepsziás encephalopathia, amely aktív epilepsziában vagy mögöttes neurológiai rendellenességekben szenvedő betegeknél fordul elő. Jellemzője a refrakter status epilepticus (SE) rövid, nem specifikus lázas megbetegedését követő új megjelenése (1). Ez egy kétfázisú betegség, a refrakter SE akut fázisával, amely mindig átalakul szuper-refrakter SE-vé (SRSE, azaz SE, amely az érzéstelenítés kezdete után 24 órával vagy tovább folytatódik vagy visszatér). Ez az állapot gyakran intenzív ellátást és kezelést igényel, és gyakran krónikus fázisba kerül, amelyet refrakter epilepszia jellemez, közbenső néma periódus nélkül. Az akut fázisban a halálozás kockázata magas. Sőt, a túlélők valószínűleg gyógyszerrezisztens epilepsziában és neuropszichológiai károsodásban élnek. Ennek ellenére kevés egyén nem tapasztal neurológiai következményeket vagy enyhe tanulási nehézségeket (2). Ennek a betegségnek többféle terápiás modalitásáról számoltak be, de a legtöbbjük nem hatékonyan szabályozza az ilyen betegek magas epilepsziás aktivitását (3). Ezért elengedhetetlen a nagy hatékonyságú FIRES terápiák kifejlesztése.

A ketogén étrend (KD) magas zsírtartalmú, alacsony szénhidráttartalmú és mérsékelt fehérjetartalmat tartalmaz. Megváltoztatja az elsődleges agyi energiaellátást a glükózból a ketontestekbe, utánozva az éhezés biokémiai változásait (4, 5). Bár a KD pontos mechanizmusai nincsenek pontosan meghatározva, úgy gondolják, hogy a KD epilepsziaellenes, gyulladáscsökkentő és neuroprotektív aktivitással rendelkezik (6–9), így a FIRES terápiás célpontjává válik. Az elmúlt években számos kis esettanulmány rávilágított a diéta értékére a TŰZEK kezelésében. Az ilyen vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az étrend nemcsak akut betegkezelésre, hanem hosszú távú kezelésre is alkalmas (10, 11). 2018 áprilisában a Nemzetközi Ketogén Diéta Tanulmányi Csoport konszenzusra jutott, hogy a KD különösen hasznos a TŰZEK számára (12).

A FIRES-es betegek halálos megjelenése, magas fogyatékossága és halálozási aránya ellenére ezt a szindrómát ritkán diagnosztizálják. A TŰZ-ben szenvedő betegeket gyakran kizárásos diagnosztikai módszerrel diagnosztizálják, és ez megmagyarázza, hogy a TŰZ-ben szenvedő betegeket a korai betegségjelzők hiánya miatt gyakran későn diagnosztizálják. Jelenleg nem megfelelő tudományos adatok állnak rendelkezésre a KD korai kezelésének FIRES-re történő terápiás hatékonyságáról. Ezért arra törekedtünk, hogy megvizsgáljuk a FIRES időben történő felismerésének stratégiáit az EEG felvételek révén. Ezenkívül a KD-terápiát 7 FIRES-ben és SRSE-ben szenvedő beteg kapta, hogy megvizsgálják a KD hatékonyságát és biztonságosságát, valamint meghatározzák a korai KD-kezelés hatását a FIRES-betegek prognózisára.

Anyagok és metódusok

Betegek és jóváhagyások

2015 és 2018 között 7 FIRES (13, 14) és SRSE diagnosztizált és KD-vel kezelt beteg retrospektív felülvizsgálatát végeztük a kínai közép-dél-xiangyai kórház gyermekgyógyászati ​​osztályán. Ezt a tanulmányt a The Central South hagyta jóvá. Egyetemi Intézményi Felülvizsgálati Testület.

Klinikai adatok

A következő betegadatokat gyűjtötték: demográfiai adatok, általános helyzetek, görcsrohamok vagy SE története, Glasgow Coma skála (GCS), a kórházi tartózkodás teljes hossza (LOS), ICU LOS és epilepszia elleni gyógyszerek (AED), amelyeket a KD megkezdése előtt és a mentéskor használtak . Érzéstelenítő szereket, SE időtartamát a KD előtt, KD arányt, a KD típusát és időtartamát, ketonok jelenlétét és KD mellékhatásokat is kaptunk. A járványos neurológiai klinikákon KD terápiát, rohamterhet és módosított Rankin Scale pontszám (mRS) pontszámot követtek nyomon követéskor. A klinikai adatokat kiegészítették az elektronikus orvosi nyilvántartások (EMC) retrospektív áttekintésével.

Figyelembe véve, hogy az SE-nek a FIRES klinikai megnyilvánulásai finomak vagy egyáltalán nincsenek, diagnózisa megköveteli az EEG monitorozását. Itt két megközelítést alkalmaztak az SE meghatározására. A kórházi felvétel előtt az SE-t 5 vagy több percig tartó folyamatos klinikai vagy elektrográfiai rohamok és/vagy visszatérő epizódok határozták meg, az epizódok közötti felépülés nélkül (15). A felvételt követően az SE-t vagy egyetlen, 30 percig tartó rohamokkal, vagy ≥ 30 percet megismétlődő rohamokkal lehetett meghatározni bármely 1 órás periódusban (16).

Az adatokat elemeztük az orvosi feljegyzések, a laboratóriumi eredmények, a neuro-képalkotó vizsgálatok, az EEG-felvételek és más alátámasztó adatok áttekintésével.

Diéta beavatás

Az alapszintű laboratóriumi vizsgálatokat, beleértve a teljes vérképet, a szérum karnitint, a vegyszereket, az elektrolitokat, a lipideket és a zsírsavakat, minden betegnél elvégeztük a KD megkezdése előtt. Ezeket a paramétereket egy neurológusok, a kritikus gondozású orvosi személyzet és a táplálkozási szakértők együttműködő csoportja értékelte annak biztosítására, hogy a KD terápiának nincsenek ellenjavallatai. A KD-t kétféle úton adták be böjtidő nélkül. Valamennyi beteg enterális KD-t (EN KD) kapott, kivéve 2 súlyos, gyomor-bélrendszeri rendellenességben szenvedő beteget, akiket intravénás KD-re (IV KD) helyeztek. A kereskedelemben kapható ketogén tápszereket (Jiantong, Kinton medical food. Ltd, Guangzhou, Kína) zsír: fehérje és szénhidrát (grammban kifejezve) 4: 1 arányban enterális úton adagolták, és az előírt ketogénnel összekeverték a jelenlegi formulával. hányados. Az IV KD kereskedelemben kapható zsíremulzióból áll, közepes láncú trigliceridekkel (Lipovenoes MCT, Sino-Swed Pharmaceutical Corp. Ltd, Wuxi, Kína), dextróz- és aminosavoldatokból (Vamin, Sino-Swed Pharmaceutical Corp. Ltd, Wuxi, Kína).

A KD-t alacsony arányban (kb. 2–3: 1 EN KD-ben, 1: 1 IV KD-ben) kezdték, majd fokozatosan 3–4: 1 arányra haladtak. A KD kalóriabevitele a becsült étrend-energiaszükséglet 1/3-ára korlátozódott (az ajánlott étrendi mennyiség 75% -a) kezdetben, és 1-3 naponként 1/3-mal nőtt (IV KD-ben lassabb) a teljes becsült étrendi energiára. Ezt a lépésről-lépésre a lipidek magas bevitele vagy infúziója által kiváltott hipertrigliceridémia vagy hiperamilázémia megelőzésére alkalmazták. Az összes szőlőcukrot eltávolították a folyadékokból, és az összes gyógyszert alacsony szénhidráttartalmú formára cserélték. Szükség szerint glükózmentes oldatokat, például görcsoldókat és sóoldatot készítettünk. Az elektrolitokat, ásványi anyagokat, vitaminokat és mikrotápanyagokat normál koncentrációban állítottuk elő. Az enterális készítményt napi 6–8 alkalommal adták be. Az IV KD-t folyamatosan infundáltuk 20 órán keresztül, és 4 órán át leállítottuk. Amikor a bélben szenvedő szövődmények, mint például a gyomor-bélvérzés és az enteroparalysis, megoldódtak, az EN KD-t megkezdték, és a kalóriabevitelt a becsült napi bevitel 1/10–1/5-ével növelték, minden 1-2 nap után beállítva az IV KD helyettesítésére. Az elektrolitokat, az artériás vérgázokat, a szérum ketontesteket és a glükózt a KD megkezdése után mértük.

Adatelemzés

A statisztikai elemzést a Social Science Statistics Package (IBM, SPSS Statistics 21. verzió) segítségével végeztük. Az arányokat a folyamatos változókra számítottuk, míg a mediánokat és az interkvartilis tartományokat (IQR) a kategorikus változókra. Pearson-korrelációs analízist alkalmaztunk az SE időtartamára a KD-iniciáció előtt és az mRS-pontszámra a legkésőbbi követés után (a normalitási teszt elkészült).

Eredmények

Klinikai jellemzők

Ebben a sorozatban mind a 7 beteget (4 fiú és 3 lány) áthelyezték más egészségügyi intézményekből, és PICU-ban diagnosztizálták a TŰZT és az SRSE-t. Minden páciensnek normális egészségi állapota és pszichomotoros fejlődése volt a történetében. Nem voltak családtagjaikban rohamok vagy ismert neurológiai betegség. A betegség kezdetén a betegek életkora 1,5 és 13 év között volt. A demográfiai adatokat, a klinikai megnyilvánulásokat és a kezelést az 1. táblázat ismerteti. 7 beteg közül 4-nél GCS-pontszám 50% volt 1 óra alatt. A figyelemre méltó EEG paramétereket az alábbiakban ismertetjük és a 2. táblázatban foglaljuk össze.

2. táblázat. EEG funkciók.

6 betegnél azonosítottuk a rohamok specifikus ictális mintázatát. Ez a roham mintázat éles (vagy tüskés) hullámból és/vagy éles (vagy tüskés) lassú hullám komplexből állt, amely alacsony vagy közepes amplitúdójú, egy- vagy kétoldalú fókuszterületből adódóan, ugyanarra a féltekére és/vagy bilaterálisan terjedve nagyobb amplitúdóval és gyorsabban/lassabb frekvencia, néha az egyik féltekéről az ellenoldalra tolódva (1. ábra). Interaktív módon egyes betegeknél az alvás felépítése azonosítatlan volt és a diffúz delta-theta háttér lassult, multifokális szórványos vagy periodikus epileptiform kisülésekkel (éles vagy tüskés hullámok, összetett hullámok) vagy anélkül. Ezek a jellemzők súlyos esetekben megkülönböztethetetlenek lehetnek a nem időszakos ictalis tevékenységtől.

1.ábra. A roham a gócos vagy multifokális régiókban kezdődik, átterjedve az egy- vagy kétoldali féltekére, és az egyik féltekéről az ellenoldali felé tolódik. a) 1. és b) 6. beteg.

Valamennyi beteg 7–31 napig szenvedett SE-t (medián 12; IQR 11; átlag 16,6 ± 9,5) a KD megkezdése előtt. Annak ellenére, hogy a KD megkezdése előtt négy AED és két folyamatos érzéstelenítő szer mediánjával kezelték a szokásos kezelést, a szinte folyamatos elektromos vagy elektroklinikai rohamokat rosszul kezelték, vagy újra megjelentek, amikor az érzéstelenítő szereket csökkentették. Ezenkívül 2 beteg kapott több érzéstelenítő asszisztenst (fentanilt vagy származékait, Cisatracurium Besilate, Vecuronium) a vulkáni rohamok kezelésére. Három beteg teljes mechanikus szellőzés alatt állt a súlyos légzési depresszió miatt. Hasonlóképpen más terápiák, mint például az intravénás immunglobulin (IVIg) (minden betegnél) és a metilprednizolon (5 betegnél) hatástalanok voltak a KD megkezdése előtt. A KD megkezdése előtt a betegek többsége (három kivételével) abbahagyta az immunterápiát kórházunkba történő felvétel előtt vagy korán. A három beteget alacsony dózisú szteroid terápiában folytatták még a KD megkezdése után is.

Eredmények KD kezelés után

Valamennyi beteg a SRSE feloldódását (3. táblázat) 5 napos mediánban (IQR 3.5) érte el a KD megkezdése után. 7 beteg közül 6-tól a ketózisig eltelt idő (a szérum β-hidroxi-butirát szintje> 1 mmol/l szintként definiálva) 1-től 6 napig terjedt, de a 7-ből 1 betegnél 11 nap kellett a ketózis eléréséhez a KD-kezelés megkezdése után. Az EEG adatai szerint a rohamterhelés csökkent, a rohamok időtartama lerövidült, a háttér helyreállt és az alvás architektúrája fokozatosan normalizálódott a KD kezdeményezése után. Ezenkívül 7 betegből 4-et elválasztottak az általános érzéstelenítőkről a KD-kezelés megkezdését követő 15 napon belül, míg egyikük a légzőszervi váladék csökkentése érdekében leállította az érzéstelenítést. Az intravénás KD-ben részesülő két beteget az SRSE feloldása után fokozatosan enterális étrendre változtatták.

3. táblázat. A betegek kórházi és hosszú távú eredményei.

Nem volt súlyos acidózis (HCO 3 - a rohamok 50% -os csökkenése) 62% volt. Ebben a 7 FIRES-ben és SRSE-ben szenvedő gyermek tanulmányában azt tapasztaltuk, hogy az immunterápia és az AED-k nem tudták kontrollálni ezt az állapotot, de a KD-kezelés jelentős terápiás hatékonyságot és biztonságot eredményezett, ami összhangban áll a korábbi jelentésekkel.

Érdemes megjegyezni, hogy a betegek klinikai bemutatása ebben a vizsgálatban azt mutatja, hogy a KD korai megkezdése javítja a FIRES kimenetelét. Valamennyi betegnél a rohamok gyakorisága az utolsó követés során hasonló volt, és a rohamok ≥75% -kal csökkentek minden betegnél, kivéve azt, aki VNS-re váltott. Funkcionális eredményeik azonban nem voltak hasonlóak. Az SE rövidebb időtartama a betegek akut fázisában alacsonyabb mRS pontszámot jelzett a következő időszakban (o = 0,012, r = 0,866). Betegek (2, 3, 5, 7), akiknek SE időtartama volt Kulcsszavak: ketogén diéta, lázas fertőzéssel összefüggő epilepszia szindróma, szuper-refrakter status epilepticus, PICU, EEG

Idézet: Peng P, Peng J, Yin F, Deng X, Chen C, He F, Wang X, Guang S és Mao L (2019) Ketogén étrend a szuper-refrakter állapotú epilepszus kezelésére lázas fertőzéssel összefüggő epilepszia szindrómában. Elülső. Neurol. 10: 423. doi: 10.3389/fneur.2019.00423

Beérkezett: 2018. december 12 .; Elfogadva: 2019. április 08 .;
Publikálva: 2019. április 26.

Kette D. Valente, São Paulo Egyetem, Brazília

Stéphane Auvin, Hôpital Robert Debré, Franciaország
Edoardo Ferlazzo, Università degli studi Magna Græcia di Catanzaro, Olaszország