A havi súlyingadozások prognosztikai jelentősége az idősebb idősek otthonában lakók körében

Dennis H. Sullivan, Larry E. Johnson, Melinda M. Bopp, Paula K. Roberson, A havi súlyingadozások prognosztikai jelentősége az idősebb idősek otthonában lakók körében, A gerontológiai folyóiratok: A sorozat, 59. évfolyam, 6. szám, 2004. június, Oldalak M633 – M639, https://doi.org/10.1093/gerona/59.6.M633

Absztrakt

Háttér. Habár az idős emberek testsúlyának változása prognosztikai jelentőséggel bír, nem ismert, hogy a klinikai személyzet által a tartós ápolóintézetek által elért havi súlyok elég megbízhatóak-e ahhoz, hogy hasznosak legyenek a veszélyeztetett rezidensek azonosításában. A vizsgálat célja annak meghatározása volt, hogy van-e összefüggés a halálozási kockázat és a súly intraresident változása között a tartós gondozó intézményekben.

Mód. Ehhez a tanulmányhoz 900 nemrégiben azonosított táplálkozási problémával rendelkező idősek otthoni lakóit választották ki 8 állam 96 hosszú távú gondozási intézményéből. A vizsgálatba való belépéskor a táplálkozási, egészségi állapotot és a demográfiai adatokat az idősek otthoni diagramjából vagy a minimális adatkészletből vették ki. Az idősek otthonának személyzete által elért súlyokat rögzítettük a kiinduláskor és az azt követő 6 hónapban. A súlyparaméterek és a mortalitási kockázat összefüggéseinek értékelésére a megfigyelés 7 hónapja során Cox arányos veszélyek regressziós elemzését alkalmazták.

Eredmények. A vizsgálat során 435 (48%) résztvevőnek legalább 1 havi súlya volt, amely ≥5% -kal különbözött az előző hónap súlyától; 163 (18%) résztvevőnél volt ilyen nagyságrendű 1 hónapos súlyváltozás többször is. Az egyes lakosok súlyváltozásának az első és az utolsó súly közötti lineáris trendjének (azaz meredekségének) szabályozásával kiszámolták a lakos súlyának átlagos havi maradvány változékonyságát. Ez a maradék változékonyság vagy „átlagos véletlenszerű ingadozás” a súlyban az egyik hónapról a másikra ≥2% volt 229 (25%) résztvevőnél és ≥3% 82 (9%) résztvevőnél. A lakosok tömegének nagy véletlenszerű ingadozása ellenére a súlycsökkenés fontos prognosztikai mutató volt. Azoknál, akik bármely hónapban ≥5% -ot vesztettek, a halálozás kockázata tízszeresére nőtt azokhoz képest, akik híztak (korrigált relatív kockázat, 10,6; 95% -os konfidenciaintervallum, 3,2-35,5). Az átlagos véletlenszerű tömegingadozás a halálozás kockázatának növekedésével csak a felső 10. percentilisnél volt összefüggésben a populáció esetében.

Következtetések. Sok táplálkozási szempontból hátrányos helyzetű idős idősek otthonában élők hónapról hónapra jelentős kétirányú súlyingadozásokat tapasztalnak. Hogy ennek a változékonyságnak mekkora része van a mérési hibának köszönhető, nem tudni. Bármely hónapban a ≥5% -os testsúlycsökkenésnek fontos prognosztikai következményei vannak.

E vizsgálat célja annak meghatározása volt, hogy van-e összefüggés a mortalitási kockázat és (a) a rögzített súlymérések 6 hónapos átlagos intraresident havi változása vagy (b) a súly relatív változása között egyetlen időintervallum alatt egy a táplálkozási szempontból veszélyeztetett idős idősek otthonában lakók országos mintája. Másodlagos cél annak meghatározása volt, hogy a kiindulási rezidens jellemzők milyen összefüggésben vannak a nagyobb 6 hónapos átlagos intraresident havi súlyváltozással.

M módszerek

Valamennyi résztvevőt a GAIN (Geriatric Anorexia Nutrition) Registry részeként toborozták, amely táplálkozási szempontból veszélyeztetett idősek idősek otthonában lakók prospektív megfigyelési tanulmánya. A nyilvántartást egy tanácsadó testület fejlesztette ki, amely a geriátriai táplálkozás és a hosszú távú gondozás területén gondolkodási vezetőkből állt, beleértve az orvosokat és a gyógyszerész tanácsadókat. Egy független tudományos felülvizsgálati bizottság (Chesapeake Research Review, Columbia, MD), amely kutatási és szabályozási szakemberekből, valamint tudománytalan képviselőkből és orvosetikusokból állt, áttekintette a projekt paramétereit annak biztosítására, hogy megfelelő biztosítékok legyenek jelen a megfelelő klinikai kezelés és a betegek titkosságának fenntartása érdekében. A rezidens egészségügyi nyilvántartásából összegyűjtött összes adatot megvakították és kódolták, szigorúan fenntartva a betegek és a létesítmények titkosságát. Minden adatot összesítve jelentettek, konkrét lakókról, létesítményekről vagy orvosokról nem tettek említést. A tanulmány szigorúan megfigyelő jellegű volt, és nem írt elő kutatásvezérelt beavatkozásokat.

Bevonási kritériumok: A táplálkozási kockázat meghatározása

Az NCS Healthcare, a vezető tartós gyógyszertár-szolgáltató 96 intézményt toborzott a tanulmányhoz. E létesítmények jellemzőit korábban leírták (13). 1998 augusztusától novemberig tartó három hónapos időszakban a gyógyszerész-tanácsadók áttekintették az idősek otthona orvosi nyilvántartásait és az egyes lakosok legutóbbi MDS-jét. A lakosok akkor tekinthetők jogosultnak a nyilvántartásba való felvételre, ha az első felülvizsgálat idején képesek voltak szájon át táplálni, és az előző 3 hónapban olyan táplálkozási problémát észleltek, amely táplálkozási kockázatot jelentett számukra. A tanulmány szempontjából a táplálkozási kockázatot súlycsökkenésként, rossz étvágyként vagy mindkettőként határoztuk meg az alábbiak szerint: (a) A rossz étvágyról szóló MDS-dokumentáció (a rezidens az étkezés 25% -át a legtöbb étkezésnél el nem fogyasztja, K 4c szakasz; MDS +, L 4e szakasz]), (b) a rossz étvágy diagramja, ami étrendi konzultációt kezdeményez, c) MDS dokumentáció egy 5 hónapos vagy annál nagyobb súlycsökkenésről egy hónapon belül (MDS K 3a szakasz vagy d) a fogyás diagramdokumentációja, amely étrendi konzultációt kezdeményez.

A költségek korlátozása érdekében a GAIN nyilvántartási bejegyzés a lakosok rétegzett, véletlenszerű mintájára korlátozódott. A belépési feltételeknek megfelelő lakosok listájából véletlenszerűen legfeljebb 20-at választottak ki nyilvántartásba vételre az egyes létesítményekből. A beiratkozást követően az egyes lakosok ápolói otthoni nyilvántartásait és az összes frissített MDS-adatot 6 hónapon keresztül havonta felülvizsgálta az adatgyűjtésért felelős hosszú távú gondozási tanácsadó gyógyszerész. A túlélési adatokat 7 hónapig gyűjtötték.

Ahhoz, hogy részt vehessenek a jelenlegi tanulmányban, a rezidenseknek legalább 2 hónapig egy középszintű vagy szakképzett idősek otthonában kellett maradniuk. Az eredetileg a nyilvántartásba bejegyzett 96 tartós gondozási intézmény 1000 lakója közül 100 nem felelt meg a tanulmányba való belépés kritériumainak. Ebbe beletartozott 15, akik segített nappali ágyban éltek, és 85, akik vagy elhunytak, vagy a megfigyelés harmadik hónapja előtt elengedték őket. Ez egy 900 lakosból álló végső mintát eredményezett.

Alapváltozók

A kiinduláskor összegyűjtött változók közé tartoztak a demográfiai adatok, a diagnózisok, a gyógyszerek, az étvágyfelmérés, a mindennapi élet (ADL) funkcionális kapacitásának általános aktivitása, az etetési függőség szintje és a nyomásfekélyek száma. Az étvágyat 0-tól 3-ig terjedő skálán értékelték: gyenge = 0 (a lakos az étkezés 0–49% -át fogyasztja); tisztességes = 1 (a lakos az étkezés 50–74% -át fogyasztja el); jó = 2 (a lakos az étkezés 75–89% -át eszi meg); és kiváló = 3 (a lakos az étkezés 90% –100% -át fogyasztja). A funkcionális kapacitást 0-nak (teljesen független), 1-nek (segítségre van szüksége néhány ADL-hez) vagy 2-nek (segítségre van szüksége az összes ADL-hez) értékelték. Az etetési függőség szintjét 0-nak (független, önállóan táplálja), 1-nek (csak beállítást igényli), 2-nek (a beállítást meghaladó etetéshez szükséges segítségre) vagy 3-nak (teljesen a személyzettől függ az etetés) értékelték. A nyomásfekélyek jelenléte diagram és MDS dokumentumok alapján történt. A lakosokat nem vizsgálták meg, és a nyomásgyulladás súlyosságát sem határozták meg. Amikor rendelkezésre állnak, az alapváltozókat az MDS-ben jelentett kategóriákból vettük. Ellenkező esetben az idősek otthonábrájából kapták őket.

Súly és halálozási adatok

A megfigyelés első hónapjában az idősek otthonának munkatársai minden résztvevőt 2 vagy több alkalommal lemértek. Az első 2 súlyt rögzítettük. A következő 6 hónapban (vagyis a megfigyelés második és hetedik hónapjában) rögzítették az idősek otthonának személyzete által abban a hónapban elért első súlyt. A megfigyelés 7 hónapja alatt bármilyen halált, lemerülést vagy a nyomon követés elvesztését rögzítették.

Statisztikai módszerek

Minden elemzést SAS statisztikai szoftver (8.0 verzió, SAS Institute, Cary, NC) segítségével végeztünk. A.05 vagy annál kisebb valószínűségi értéket tekintették szignifikánsnak.

Intraresident súlyváltozás

Az alternatív módszerek közül az elsőnél (2. módszer) a meredekséget (vagyis a havi előrejelzett súlyváltozást) úgy állítottuk be, hogy megegyezzen az utolsó súly és az első tömeg közötti különbséggel, majd elosztva a megfigyelés hónapjainak számával. A lejtőből kiszámították az egyes résztvevők „megjósolt” súlyát a megfigyelés minden hónapjára. A résztvevő átlagos havi havi változékonyságát a tényleges súly és az előre jelzett súly közötti különbség abszolút értékének átlagával határozták meg, amelyet az alaptömeg százalékában fejeztek ki. Felismerve, hogy ezt a módszert nagymértékben befolyásolják a megfigyelési periódus kezdetén vagy végén végzett kiugró súlymérések, az intraresident tömegvariabilitást a legkisebb négyzetek regressziójával is kiszámolták (3. módszer). Ezt a SAS szoftver és a „by” utasítás segítségével hajtották végre, a súlyt (a kiindulási érték százalékában kifejezve) havonta regresszálva. Ily módon az egyes résztvevőkre kiszámolták a regressziós vonalat az idő és a maradványok alapján. A résztvevő havi havi átlagos változékonyságát ezután megegyezik a maradványok abszolút értékének átlagával havonta.

Arra számítottunk, hogy az utóbbi két módszer az átlagos havi súlyváltozás kiszámítására sokkal nagyobb értékeket eredményez, mint az első módszer azoknak a résztvevőknek, akiknek súlyváltozása 1 hónap alatt nagy volt, de egyébként a többi hónapban nagyon csekély volt a súlyváltozás. Emiatt feltételeztük, hogy az a módszer, amely a legkevesebb becslést hozta létre egy résztvevő havi havi átlagos súlyeltérésére, egyúttal a lehető legjobb véletlenszerű ingadozás becslését adta az adott személy súlyában. Következésképpen az „átlagos véletlen ingadozás” változót állítjuk be a résztvevő három változékonysági becslésének legkisebb értékével. A Wilcoxon rangösszeg teszt segítségével értékeltük az összefüggéseket az átlagos véletlen ingadozás és a résztvevő kiindulási jellemzői között.

A súlyváltozás és a halálozási kockázat kapcsolata

A második elemzési sorozatban a súlyváltozás és a mortalitási kockázat kapcsolatát értékeltük Cox arányos veszélyek regressziós elemzésével. A következő hipotéziseket teszteltük: (a) a többi rezidenshez képest azoknál, akik havonta a legnagyobb (azaz a felső 10. percentilis) átlagos véletlenszerű tömegingadozásban szenvednek, nagyobb lenne a halálozási kockázat a megfigyelés 7 hónapja alatt; b) a többi rezidenshez képest azoknak, akik súlyuk ≥10% -át vesztették 6 hónapon belül, nagyobb lenne a halálozási kockázat a megfigyelés 7 hónapja alatt.

Az egyes hipotézisek teszteléséhez létrehoztunk egy idő eseményhez és egy státusz változót minden résztvevő számára. Az állapotváltozó azt jelezte, hogy az esemény halál volt-e, vagy az utolsó követés. Mivel a halált minden havi utólagos látogatás alkalmával rögzítették, az esemény bekövetkeztének idejét a halál vagy az utolsó követés hónapjaként (azaz a 2–7. Hónap) határozták meg. Minden résztvevőnek, aki túlélte a 7 hónapos felülvizsgálati időszakot, 7-es eseményidőt rendeltek. Négy dummy fogyásváltozót is létrehoztak. Ha a lakó utolsó súlya ≥10% -os veszteséget jelentett, akkor a „vesztett ≥10%” változót 1-re, a másik 3 dummy változót pedig 0-ra állítottuk. Ha egy résztvevő utolsó súlya 0–13-os veszteséget jelentett).

Időfüggő kovariát elemzések

Annak a hipotézisnek a tesztelésére, hogy bármely hónapban a ≥5% -os testsúlycsökkenés fokozott halálozási kockázattal járt, Cox-arányos veszélyek regressziós elemzését időfüggő változókkal végeztük. A korábbiakhoz hasonlóan minden résztvevő számára létrehoztak egy esemény-időpontot és egy állapotváltozót. Három időfüggő dummy változót is létrehoztak (veszteség ≥5%, változás nem történt és ≥5% növekedés) és kényszerítették a modellbe. Minden esemény időpontjában (azaz minden hónapban) a változókat 0-ra vagy 1-re állították vissza attól függően, hogy a résztvevő súlya mennyire változott az előző hónaphoz képest. A potenciális zavaró tényezők ellenőrzésére egy második elemzést hajtottak végre ugyanúgy, azzal a különbséggel, hogy a kovariátokat lépésenkénti eljárással adtuk meg.

Egy másik hasonló elemzéskészletet hajtottak végre annak megállapítására, hogy a ≥10% -os súlycsökkenés bármely 3 hónapos időközönként összefügg-e a halálozás fokozott kockázatával. Ezekben az elemzésekben az idő-esemény változót a halál hónapjaként vagy a 3. hónaptól kezdődő utolsó követésként adtuk meg. Minden esemény ideje alatt az időfüggő változókat nullázták, attól függően, hogy a lakó súlya mennyire változott 3 hónappal azelőtt.

Eredmények

Az 1. és 2. táblázat bemutatja a vizsgálati populáció kiindulási jellemzőit. A vizsgálatba való belépéskor a tipikus résztvevő 86 éves volt, egy év mediánnal tartózkodott a létesítményben (interkvartilis tartomány, 0,2–3,0 év), testtömeg-indexe 21 kg/m 2 (tartomány, 10 –38 kg/m 2). A vizsgálatban résztvevők csaknem egynegyedének nyomásfekélye volt, egyharmada pedig teljes mértékben a személyzet függő volt az ADL-ek kezelésében. A megfigyelés 7 hónapja alatt 122 (14%) résztvevő halt meg.

Intraresident súlyváltozás

Amint azt a 3. táblázat mutatja, 435 (48%) résztvevőnek legalább 1 regisztrált súlya volt a vizsgálat során, amely ≥5% -kal különbözött az előző hónap súlyától. Százhatvanhárom (18%) résztvevőnél többször volt ilyen nagyságrendű 1 hónapos súlyingadozás. Az egyes résztvevők maximális 1 hónapos fogyása 0% és 38% között mozgott. Tizenhat (1,8%) lakosnak volt legalább 1 súlya, amely ≥15% -kal különbözött az előző havi súlytól. Hasonló számú (14 lakos) látszólagos 1 hónapos súlygyarapodás legalább 1 alkalommal ≥15% volt.

Az imént leírt módszerrel számolva az egyes lakosok átlagos véletlen ingadozása havonta 0% és 8,2% között mozgott. Az átlagos véletlenszerű tömegingadozás havi ≥2% volt 229 (25%) rezidensnél és ≥3% havonta 82 (9%) rezidensnél. Amikor csak a havi intraresident súlyingadozás kiszámításának első módszerét alkalmazták (azaz az 1. módszert, amely nem számolt a súly trendjével), 523 (58%) lakos átlagos súlyváltozása havonta ≥2% volt, 249 (28%) ) a lakosok átlagos súlyváltozása ≥3% volt havonta, és 117 (13%) rezidens átlagos súlyváltozása ≥4% volt havonta.

A 4. táblázat felsorolja azokat a kiindulási rezidens jellemzőket, amelyek szignifikánsan voltak (p 5. táblázat: ≥10% -os testsúlycsökkenés 6 hónapon belül a megfigyelés 7 hónapja alatt megnövekedett halálozási kockázattal járt. az eredmények továbbra is nagyon szignifikánsak voltak (ARR, 8,3; 95% CI, 3,1 és 21,8).

Időfüggő kovariáns elemzések

Amint a 6. táblázat mutatja, azoknak a lakosoknak, akik súlyuk ≥5% -át vesztették el bármely hónapban, tízszer nagyobb volt a korrigált halálozási kockázat, mint azoknál, akiknek hasonló mértékű volt a súlygyarapodásuk. Hasonlóképpen, a ≥10% -os testsúlycsökkenés bármely 3 hónapos intervallumban az életkor és más egészségi állapot változók ellenőrzése után nyolcszorosára növelte a halál kockázatát.

D ütés

Megerősítve a korábbi vizsgálatok eredményeit (3–5, 11), tanulmányunk egyértelműen azt mutatja, hogy a táplálkozási szempontból veszélyeztetett idősek idősek otthonában lakók országos mintája között a súlyváltozás relatív mennyisége bármely időintervallumban szorosan összefügg a halállal. Bár a súlygyarapodás és a súlystabilitás közötti halálozási kockázat különbsége statisztikailag nem volt szignifikáns, a súlygyarapodás mellett megfigyeltük az alacsonyabb halálozási kockázat irányába mutató tendenciát. Ezzel szemben a fogyás erősen összefüggött a halállal. Miután kiigazítottuk a kiindulási egészségi állapotot, azok, akik súlyuk ≥10% -át vesztették el 6 hónapon belül, több mint 8-szor nagyobb valószínűséggel haltak meg a megfigyelési időszak alatt, mint azok, akik ekkora súlyt kaptak. Annak ellenére, hogy a lakosok súlya véletlenszerű ingadozásnak tűnt, azt is megállapítottuk, hogy az 1 hónapos, 5% -os vagy annál nagyobb súlycsökkenés erőteljes előrejelzője volt a halálnak. Az ilyen súlycsökkenők halálának ARR-je több mint 10-szerese volt azoknak, akik a hónap során híztak. A kiindulási súly> 10% -ának elvesztése 1 hónap alatt 20-szoros megnövekedett halálozási kockázattal járt (a halál ARR-je> 20, az adatokat nem közöltük).

Nem tudtuk megállapítani, hogy a résztvevőket milyen agresszívan kezelték orvosi vagy táplálkozási problémáik miatt, vagy azt, hogy az idősek otthonai megfelelően reagálnak-e a testsúlyuk változására. Egyes lakosokat nem tekinthettek agresszív táplálkozási vagy orvosi ellátás jelöltjének. A fogyás azonban fontos minőségi mutató az idősek otthonában. Egy jövőbeni tanulmányban fontos lenne meghatározni, hogy az MDS-hez kapcsolódó rezidens értékelési protokollok milyen gyakorisággal indultak el megfelelően a súlyváltozás egyes epizódjainál. Különösen azok számára, akik fogynak, a létesítményeknek gondosan fel kell mérniük a reverzibilis okokat. Értékelniük kell a táplálkozási segítő programjaik minőségét is, mert ezt sok idősotthon gyakran elhanyagolja (19, 20).

Ez a tanulmány kizárólag a klinikai személyzet által az egyes létesítményekben rögzített adatokra támaszkodott. A tanulmányon kívül esett ezen adatok pontosságának ellenőrzése bármely súlymérés megismétlésével. Logikus azt feltételezni, hogy az idősek otthonában lakóktól kapott súlyok pontosságának biztosításának legjobb módja az, ha megfelelő képzettségű személyzet áll rendelkezésre megfelelő idővel és felszereléssel e mérések elvégzéséhez. A képzés egyebek mellett hangsúlyozza a súlymérés végrehajtásának következetes megközelítésének fontosságát, például ugyanazon mérleg használata, a súlyok minden nap ugyanabban az időpontban történő felvétele és annak biztosítása, hogy a lakó azonos mennyiségű ruhát viseljen. Ha egy ilyen módon képzett csapatot vizsgálnak meg az idősek otthonának súlyának ellenőrzésére, nagyobb betekintést nyerhet a súlyváltozás lehetséges okaiba.

Bár ez a fajta adatellenőrzés ebben a tanulmányban nem volt lehetséges, a tanulmány eredményei továbbra is fontosak. A klinikusoknak a gyakorlatban támaszkodniuk kell az idősek otthonának súlymérésére. Ez a tanulmány azt jelzi, hogy ezek a mérések fontos prognosztikai következményekkel járnak, még akkor is, ha nem olyan pontosak, mint amilyen lehetne. Sok táplálkozási szempontból hátrányos helyzetű idős idősek otthonában élők hónapról hónapra jelentős kétirányú súlyingadozásokat tapasztalnak. Hogy ez a variabilitás mekkora része a mérési hiba eredménye, nem ismert. Bármely hónapban a ≥5% -os testsúlycsökkenésnek fontos prognosztikai következményei vannak.