A kar közepének kerülete felhasználható a felnőtt és serdülőkorú betegek súlyának becslésére. Sürgősségi állapot

Számos módszer létezik a gyermek súlyának becslésére sürgősségi vagy erőforráshiányos helyzetekben, amikor a közvetlen mérés nem lehetséges, de a felnőtteknél nincs standard súlybecslési módszer, bár a felnőtteknél alkalmazott számos terápiás beavatkozás súlyon is alapul. A kar közepének kerületét használták alapul a gyermek súlyának becsléséhez, de nem ismert, hogy alkalmazható-e serdülőknél és felnőtteknél.

Amit ez a tanulmány kiegészít?

Az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatának felhasználásával levezettük és validáltuk a serdülők és a felnőttek súlybecslésének módszerét a kar közepének kerületén. Ez a tanulmány már meglévő adatkészleteken alapul, és klinikai körülmények között kell érvényesíteni.

Bevezetés

A felnőttkori orvoslásban bevett gyakorlat (bár nem valószínű, hogy ez jó gyakorlat lenne), hogy sok gyógyszert egyetlen felnőtt adagban adnak be, függetlenül attól, hogy a beteg súlya 50 vagy 100 kg. Számos, időkritikus helyzetben alkalmazott gyógyszer azonban pontosabb adagolást igényel a súly szerint, például helyi érzéstelenítők, indukciós szerek, szuxametonium, gentamicin és más antibiotikumok vagy alacsony molekulatömegű heparinek. Ezért fontos megbecsülni a súlyt, ha az közvetlenül nem mérhető.

Gyermekek újraélesztésében a megfelelő gyógyszer- és folyadékdózisok, a felszerelés kiválasztása és a lélegeztetőgép beállításai általában a gyermekek súlyától függenek. Mivel az idő kritikus helyzetekben ritkán lehet mérlegelni a gyermeket, szokás a súlybecslés módszerére támaszkodni, és számos eszközt fejlesztettek ki erre a célra. Ezek többsége életkor- vagy magasságalapú, és az életkor növekedésével kevésbé megbízható. 1, 2 Számos gyógyszer- és folyadékkezelés minden életkorban súlyfüggő, de egyelőre nincsenek súlybecslő eszközök felnőttek számára.

A gyermekkori testsúly becslésének életkor szerinti alapú képletei (ABF) tartalmazzák az APLS tanfolyamon használtakat. 3 Az APLS módszer két különböző képletet használ a gyermek korcsoportjának megfelelően, a gyermek előző születésnapja szerinti életkor szerint: 1– 5 év, súly kg-ban = (2 × életkor) +8. 6–12 éves gyermekek esetében a súly kg-ban = (3 × életkor) +7. Más formulákat is alkalmaztak.4 Ezek azonban egyik sem megbízható a 10–12 évnél idősebb gyermekek számára. Az azonos korú felnőttek tömegének széles tartománya kizárja az ABF alkalmazását felnőtteknél.

A súlybecslés leggyakrabban használt magasságalapú módszere a Broselow-szalag (BT). A szalag legújabb verziója 150 cm-re nyúlik, és a gyermek magasságának megfelelően becsüli meg a súlyát, és a gyermekeket színkódolt csoportokba sorolja, a megfelelő eszközméretek és gyógyszeradagok megfelelő csoportjainak megfelelően.5 A szalag azonban 10 év feletti gyermekek többségénél alkalmatlan. Ezek az idősebb gyermekek vagy túl magasak ahhoz, hogy ne illeszkedjenek a szalag méreteihez, vagy ha megfelelnek, akkor a magasságuk nem korrelál olyan erősen a tömeggel, mint fiatalabb gyermekeknél. 6 Ami az ABF-t illeti, a felnőttek széles súlytartománya kizárja a felnőtt testsúly-becslési módszerek alkalmazását kizárólag a magasság alapján.

A kar közepének kerületét (MAC) széles körben használják a gyermekkori táplálkozási állapot indikátoraként a korlátozott erőforrásokkal rendelkező országokban. A WHO irányelvei a súlyos akut alultápláltság diagnosztizálásakor kritériumként 11,5 cm-es határértéket alkalmaznak, és a MAC-ot egyre inkább serdülőknél és felnőtteknél is alkalmazzák, különösen terhes nőknél és HIV-fertőzötteknél.7 Bár a MAC régóta ismert összefüggésben van a súlygal, 2010-ig nem jelent meg MAC alapú súlybecslési eszköz. Ez egy egyszerű képlet volt, amelyet a kínai iskola gyermekei kaptak: súly kg = (MAC cm − 10) × 3. Idősebb gyermekeknél ugyanúgy teljesített, mint a BT, de óvodáskorúaknál gyengén.1 2012-ben kifejlesztették a Mercy Tape-et, amely mind a MAC, mind a humeral hosszának méréseinek kombinációját használja a súly becsléséhez, és pontosabb volt, mint bármely más módszer. ≤ 16 éves gyermekeknél. 8, 9

Hipotézisünk az volt, hogy a MAC megalapozhatja a felnőttek, serdülők és gyermekek számára elfogadható súlybecslő eszközt. Ennek a tanulmánynak a célja tehát a súlybecslés MAC-alapú képletének levezetése és validálása minden korosztály számára.

Mód

Ez a tanulmány a nyilvánosan elérhető Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES) adatkészletek elemzése volt, amelyet a CDC weboldaláról töltöttek le. Az NHANES egy tanulmányi program, amelynek célja az USA-ban élő felnőttek és gyermekek egészségi és táplálkozási állapotának felmérése. Kombinálja az interjúkat és a fizikai vizsgálatokat, hogy egészségügyi adatokat gyűjtsön a civil lakosság országosan reprezentatív mintájához. A rendkívül mélyreható mintavételi és vizsgálati módszerek teljes részletei a weboldalukon érhetők el

Felvettük az összes 12 hónaposnál idősebb alanyot, és kivontuk az egyes alanyok életkorát és antropometriai adatait, beleértve a súlyt, a magasságot, a MAC-ot, a felkar hosszát, a felső láb hosszát, a derék kerületét és a sagittalis hasátmérőt. A súlyt digitálisan mértük kilogrammban, az alanyok szokásos eldobható ruhát és fehérneműt viseltek. A MAC-t a jobb karban mértük az olecranon hegye és az acromion közötti középpontban, a kar lazán lógott.

A levezetéshez a legfrissebb rendelkezésre álló NHANES adatkészletet (2011–2012) használtuk.

Statisztikai analízis

Az LMS Chartmaker Pro V.2.3 szoftvert (Cole és Pan, Medical Research Council UK, 2006) használták a tömeg és a MAC kapcsolatának modellezésére, a Cole és a Green LMS módszerével összhangban.11 A MAC egyes értékei (cm-ben), a modell becslést ad a középsúlyról kilogrammban. Két modell készült. Az egyik modell külön elemzéseket használt a férfiak és a nők számára, hogy mindegyikhez különböző medián súlyt adjanak (nemenként specifikusak). A másik modell nemek szerint súlyozott elemzéssel szolgáltatott egyetlen medián súlyt férfiak és nők számára egyaránt (nemsemleges). A MedCalc V. 14.12.0 verziót (MedCalc Software bvba, Belgium) használtuk az összes többi elemzéshez. A súly korrelációját az egyes testméretekkel Pearson korrelációs együtthatójának (r) 95% -os CI-vel határoztuk meg. Lineáris regressziót alkalmaztunk a tömeg és a MAC közötti összefüggések meghatározására.

A modell érvényesítése

Az NHANES 2009–2010 adatkészletet használták validációs halmazként. A súlyt minden alanyra becsültük a levezetési készletben kidolgozott modellek szerint. A becslések pontosságának meghatározásához Bland-Altman-elemzést12 alkalmaztak. A pontosság a valóság és a pontosság szempontjából írható le. A valódiság a módszer átlagos elfogultságának mértéke egy adott populációban. Ezt jelzi Bland-Altman torzítás, a becsült és a tényleges tömeg közötti átlagos százalékos különbség. A pontosság a becslések ezen átlag körüli elterjedésének mértéke. Ezt jelzik a Bland-Altman-féle megállapodási határok (LOA), amelyek meghatározása 1,96 × SD, az a tartomány, amelyen belül a becsült és a tényleges tömeg közötti különbségek 95% -a esik.

Ezenkívül minden alany esetében abszolút százalékos hibaként fejeztük ki a súlybecslés és a valódi súly közötti különbséget. A becslések teljes arányát 2 teszt hibájával alkalmaztuk, hogy összehasonlítsuk ezeket az arányokat a különböző módszerek között.

Négy korosztályt 1–5,9, 6–10,9, 11–15,9 és ≥16 évként határoztak meg. Az előző MAC-súlyképletet 1 és 11 év közötti gyermekeknél, 1 és a Mercy-szalagot ≤ 16 éves gyermekeknél származtatták.2 A tanulmány korcsoportjait úgy választották meg, hogy tükrözzék ezeket a határokat, egyenlően osztva 5- évtartományok.

Etika

Etikai jóváhagyást nem kértek, mivel az adatok már nyilvánosan elérhetőek voltak az interneten. Nem vettek részt további alanyokban, és nem kaptak beteg azonosítható adatokat. A projekt számára szintén nem volt finanszírozási forrás.

Eredmények

Összesen 8498 alany (50,1% férfi) szerepelt az NHANES 2011–2012 adatkészletében; 5595 felnőtt (16–80 éves) és 2903 gyermek (1–15,9 éves). Az adatkészlet etnikuma az amerikai lakosságét tükrözi.

Az NHANES adatkészletek populációs megoszlását nem, életkor, MAC és súly szempontjából értékeltük. A származtatási (2011–2012) és validációs (2009–2010) adatkészleteket az 1. táblázat mutatja be. A nemek arányában (p = 0,69, χ 2 teszt), valamint az átlagéletkorban (p = 0,40, t- teszt). Kis különbségek voltak az átlagos MAC (0,3 cm, p = 0,01, t-teszt) és a tömeg (1,3 kg, p = 0,005, t-teszt) között.

A kulcsváltozók leíró statisztikája

Statisztikai analízis

Az egyes testméretek és a súly korrelációját a 2. táblázat mutatja. Mind a felnőtteknél, mind a gyermekeknél a súly korrelációja szignifikánsan erősebb volt a MAC-mal (összességében; r = 0,96, 95% CI 0,96–0,96), mint a következő legjobb derék kerülettel (r = 0,95, 95% CI 0,95 - 0,95).

A súly korrelációja más testméretekkel

A MAC és a tömeg aránya közel lineáris volt (1. ábra), a nem linearitás alacsonyabb MAC értékeken (2. ábra). A legjobb illeszkedés adatainak modellezésére az LMS módszer segítségével a medián súlyértékeket származtattuk az egyes MAC értékekhez. Ezeket az online S1 kiegészítő táblázat mutatja be, az átlagos súlyokkal és az egyes nemek szerint. A teljes minta lineáris regressziójából a tömeg kg-ban = (3,8484 × MAC cm-ben) −46,8585. Ennek az egyenletnek az együtthatóit egy jelentős számra kerekítettük, hogy megkapjuk ennek az egyenletnek az egyszerűsített változatát: súly kg-ban = (4 × MAC) −50.

A kar középső kerületének (MAC) megoszlása a tömeggel.

A MAC súlyértékű LMS modellje: medián értékek és interkvartilis tartományok.

kiegészítő táblázat

Ezért négy alternatív MAC-alapú súlybecslési módszert teszteltünk az érvényesítési készletben:

A A módszer: a nemtől független LMS modell

B B módszer: a nemre jellemző LMS modell

C C módszer: a pontos lineáris regressziós egyenlet

D D módszer: az egyszerűsített egyenlet

A modell érvényesítése

Összesen 9022 vizsgálati alany (49,8% férfi) szerepelt az NHANES 2009–2010 adatkészletében érvényesítés céljából; 6049 felnőtt (16–79 éves) és 2973 gyermek (1–15,9 éves). Három alanynak volt olyan MAC-mérése, amely kívül esett a levezetett modell határán (13–58 cm), és nem szerepelt az LMS módszer elemzésében.

A Bland-Altman százalékos torzítás és az LOA eredményeit a 3. táblázat tartalmazza, a becslések százalékos arányával együtt a tényleges tömeg 10, 20 és 30% -án belül. A 3. ábra Bland-Altman-ábrákra mutat példákat a felnőtteknél alkalmazott összes módszerre.

A súlybecslési módszerek pontossága

Bland-Altman-diagram az egyes módszerekhez (A – D) felnőtteknél.

Az összes alany csoportjában a Bland-Altman-elemzés körülbelül 1% -os túlbecsülés torzítását mutatta ki. Az LOA körülbelül ± 26% (B módszer) és ± 31% (D módszer) között volt az előfeszítés körül.

Összességében a tényleges tömeg x% -án belüli becslések arányát tekintve a B módszer, a D módszer a legrosszabbul teljesített. A különbségek azonban kicsiek voltak, és a legtöbb nem érte el a jelentőségét. A D és C módszer közötti különbség csak 20% -on belüli becsléseknél érte el a szignifikanciát (p = 0,03, χ 2 teszt), a C és A módszer között csak a 30% -on belüli becsléseknél (p = 0,04, χ 2 teszt), valamint az A és B módszerek között csak 10% -on belüli becslések esetén (p = 0,02, χ 2 teszt).

A 3. táblázat az eredményeket korcsoportok szerint mutatja be. Felnőtteknél és 11–15,9 éves gyermekeknél az elfogultság általában kicsi volt (mind ± 2,5% -on belül), az LOA pedig keskeny (mindegyik ± 20% és ± 25% között fekszik az elfogultság körül). Valamennyi modellben a becslések legalább 60% -a, 90% -a és 98% -a esett, a felnőttek és serdülők tényleges súlyának 10, 20 és 30% -án belül. A tényleges testsúly 20% -án belüli becslések arányainak összehasonlításakor az összes modell eredményei valamivel jobbak voltak a felnőtteknél a 11–15,9 éves gyermekeknél, de ez csak az A és B módszer esetében volt szignifikáns (A módszer, p = 0,007; B módszer, 2. p teszt).

Az eredmények azonban sokkal rosszabbak voltak a 6–10,9 éves gyermekeknél, és még mindig rosszabbak voltak az 1–5,9 éveseknél. Hasonló mintákat találtunk az alcsoport elemzésében a MAC vagy a súly szerint: az összes módszer gyengén teljesült MAC-ban szenvedő alanyokban, 2 A különböző gyógyszerek terápiás tartománya eltérő, és a szükséges pontosság mértéke változó lesz. A nagyon szűk terápiás hatótávolságú gyógyszerekre valószínűleg nem lesz szükség olyan időkritikus vagy erőforráshiányos körülmények között, amelyek súlybecslést tesznek szükségessé. A felnőttek gyógyászatában a legtöbb gyógyszert egyetlen felnőtt adagban adják be, és a felnőttek 50–100 kg közötti nagyon konzervatív tartománya ± 33% -os egyenértékű pontosságot jelent átlagosan 75 kg körül.

Kevés bizonyíték van arra, hogy a betegeket hátrányosan érintenék a tényleges súly 10–30% -os hibái. Ilyen hatás hiánya azonban annak lehet az oka, hogy azt nem vizsgálták meg, hanem hogy nincs hatása. Másodszor, úgy gondoljuk, hogy a sürgősségi körülmények között dolgozó orvosok többségének célja a súly becslése a tényleges súly 10% -án belül, és kényelmetlen lenne, ha becslései meghaladnák a 30% -ot. E tanulmány hatókörén kívül esik annak meghatározása, hogy a különböző gyógyszerekhez valójában mekkora precizitás szükséges. Ezért úgy döntöttünk, hogy a becslések arányát bemutatjuk a tényleges tömeg 10% -án, 20% -án és 30% -án belül annak bemutatására, hogy pontosan hogyan lehet megbecsülni a felnőttek súlyát.

Az eredeti BT-tanulmány 937 gyermeket vizsgált, a fiatalabb korosztályok felé torzítva.5 Vegye figyelembe, hogy a becslések 59,7% -a a tényleges súly 10% -án belül volt. Azóta számos, különböző populációkban végzett tanulmány hasonló eredményeket talált, 53% és 65% között, az óvodáskorú gyermekeknél a legjobb eredményekkel. 1, 14–17 Az igazság gyakran a vizsgált populációtól függ, 18 torzítással (átlagos hiba) az indiai 11,3% -os túlbecsülés19 és a kanadai 11,9% -os túlbecslés között.20 Az amerikai gyermekek növekvő súlya miatt a szalag több módosítására is szükség volt, hogy elkerüljék az alábecsülést ebben a környezetben. Az eredeti cikkben a BT a 0,4 kg-ot alábecsülte a 10–25 kg-os gyermekeknél (kb. 2–4%), de a 3 kg-ot meghaladó (kb. 10%) a nehezebbeknél.5 A megegyezés szintje körülbelül ± Kisebb gyermekeknél 25%, idősebb gyermekeknél pedig ± 50% .1, 14, 21

Az életkoron alapuló módszerek pontatlanok, bár némelyiküknek minimális az elfogultsága. Az APLS-képlet legutóbbi változása az alulértékelés kijavítására tett kísérlet az előző képlettel. Matematikailag egyszerű egy közel nulla torzítású ABF létrehozása, egyszerűen az egyes életkorokhoz tartozó medián súly felhasználásával. Az LOA azonban mindig nagyobb, mint a BT esetében, és kevesebb becslés van az igaz 10% -án belül. Más szavakkal, a valódiság finomhangolható, de a benne rejlő pontatlanság megmarad. Például egy nemrégiben végzett tanulmányban, amely összehasonlította 12 különböző ABF-t, az előfeszítések −10,1% és + 19,7% között változtak, de az LOA minden esetben megközelítőleg ± 40% volt az elfogultság körül. A legjobb szabályok szerint a gyermekek kevesebb mint 90% -a a tényleges súly 30% -án belül van. A pontosság az életkor előrehaladtával csökkent. 4 Más vizsgálatok hasonló eredményeket találtak, a becsléseknek csak a 40% -a volt a tényleges súly 10% -án belül.

Két újabb módszer, a PAWPER szalag14 és a Mercy szalag, 8 kimutatták, hogy a gyermekek közel 90% -át és 80% -át becsülik a tényleges súly 10% -ára. A PAWPER szalag testmagassághoz módosított, magasságon alapuló módszer; a Mercy szalag a MAC és a humeral kombinációját használja. Azonban egyiket sem használják még széles körben, és mindkettőt csak gyermekek vagy serdülők számára tervezték. Még mindig elfogadható gyakorlatnak tekinthető a gyermekek súlybecslésén alapuló kezelési döntések meghozása a fent vázolt pontosságú módszerekkel.

Kimutattuk felnőtteknél és serdülőknél a Bland-Altman torzításokat és az LOA-t, amelyek kisebbek és szűkebbek, mint a BT és az ABF esetében elfogadott gyermekeknél. A legkevésbé pontos módszerünkkel is az egyszerűsített képlet, a felnőttek becslésének aránya a tényleges tömeg 10, 20 és 30% -án belül (63,5%, 92,1% és 98,3%) legalább olyan jó, mint a BT és a sokkal jobb, mint bármely ABF esetében a gyermekeknél. A nemekre jellemző eszközünk még mindig lényegesen jobb.

Korlátozások

Nem vettünk fel csecsemőket, mivel korábban kimutattuk, hogy a MAC alapú tápszerek kisebb gyermekeknél megbízhatatlanok.1 Ez a tanulmány megerősítette, hogy a MAC tápszer nem volt alkalmas kisgyermekeknél, és nem javasoljuk 11 év alatti gyermekek számára.

A vizsgálatot az NHANES-kutatók által végzett mérésekre támaszkodva hozták létre és validálták a meglévő adatállományokban. Lehetséges, hogy a MAC mérését valós betegeknél, különösen sürgősségi helyzetekben, nem hajtják végre olyan hatékonyan, mint az NHANES vizsgálatban. Ez valószínűleg kevésbé pontosítaná a módszert. Ennek a MAC képletnek a súly becsléséhez való alkalmazását valódi betegeknél kell igazolni, különböző klinikai körülmények között, beleértve az ED-t is.

A képlet az Egyesült Államok adatain alapul (beleértve a különböző etnikai hovatartozású emberek reprezentatív arányát), és más országokban kell érvényesíteni. Meg kell azonban jegyezni, hogy a BT szintén az NHANES adatbázison alapul, és ennek ellenére nemzetközileg is használják.

Ez a cikk nem foglalkozik azzal a kérdéssel, hogy a tényleges súly szükségképpen a legmegfelelőbb mérőszám a gyógyszer és a folyadék adagolásához. Elhízás vagy ödéma esetén a sovány testtömeg alkalmasabb lehet (pl. Kemoterápiában). Időkritikus kontextusban azonban nem kétséges, hogy ha a tényleges tömeg ismert lenne, akkor ezt használnánk a dózisok meghatározására. Ezért teljesen helyénvaló, hogy a súly becsléseit a tényleges súlyhoz hasonlítsuk, nem pedig a sovány testtömeg összetettebb fogalmához.

Következtetés

Vizsgálatunk egy MAC alapú képlet levezetését és validálását tűzte ki célul minden korosztály számára. Nem gondoljuk, hogy az általunk levezetett modellek elég pontosak 11 év alatti gyermekek számára. Ez a súlybecslési módszer felnőtteknél azonban legalább olyan pontos, mint a gyermekkorban használt tömegbecslési eszközök. Az egyszerűsített képlet alkalmas felnőttek és serdülők testsúlyának becslésére. Nagyobb pontosságot lehetne elérni a nemekre jellemző modellel, ehhez pedig speciális szalagra vagy okostelefon-alkalmazásra lenne szükség. Ezek a MAC-alapú módszerek pontos, olcsó és egyszerű módszert nyújthatnak a tömegbecsléshez sok esetben a legtöbb beteg számára.