A ketogén étrend és más diétás kezelések a gyermekek refrakter epilepsziájához

Suvasini Sharma

Gyermekgyógyászati Osztály, Gyermekneurológiai Osztály, Lady Hardinge Orvosi Főiskola és társult Kalawati Saran Gyermekkórház, Új-Delhi, India

Puneet Jain

1 tanácsadó, Gyermekgyógyászati Osztály, Gyermekneurológiai Osztály, BLK Super Specialty Hospital, Pusa Road, New Delhi, India

Absztrakt

A ketogén étrend magas zsírtartalmú, alacsony szénhidráttartalmú és korlátozott fehérjetartalmú étrend, amely hasznos refrakter epilepsziában szenvedő betegeknél. A ketogén étrend hatékonysága jobb, mint az új epilepszia elleni gyógyszerek többsége. Az étrend egyéb módosításai szintén előnyösek, például a módosított Atkins-diéta és az alacsony glikémiás indexű kezelés. A gyermekgyógyászok és a neurológusok nem ismerik a ketogén étrendet, mint az epilepszia kezelésének módját. Ebben az áttekintésben a ketogén étrend és más diétás kezelések alkalmazását tárgyalják a refrakter epilepsziában. Ezeknek a diétás kezeléseknek az indiai tapasztalatait is röviden áttekintjük.

Bevezetés

A ketogén étrend (KD) magas zsírtartalmú, alacsony szénhidráttartalmú és korlátozott fehérjetartalmú étrend, amelyet eredetileg az 1920-as években fejlesztettek ki a refrakter epilepszia kezelésére. A fenitoin és a nátrium-valproát felfedezésével a KD alkalmazása jelentősen csökkent, mivel ezt nehéznek és ízléstelennek ítélték. Az elmúlt 15 évben azonban újjáéledt a KD alkalmazása a refrakter gyermekkori epilepsziában, az elmúlt 15 évben több mint 700 szakértő által áttekintett publikáció jelent meg. Az étrend egyéb módosításait is alkalmazzák, például a módosított Atkins-diétát és az alacsony glikémiás indexű kezelést. Ezeket a diétás kezeléseket az epilepsziától eltérő neurológiai rendellenességek, például agydaganatok, parkinsonizmus, Alzheimer-kór és amiotróf laterális szklerózis esetén is fontolóra veszik. [1]

Hiányzik a KD mint epilepszia kezelési módjának tudatossága és elfogadhatósága a gyermekorvosok és a neurológusok körében. Az észlelt nehézségek közé tartozik a kétes elfogadhatóság egy túlnyomórészt vegetáriánus populációban, a címkézett élelmiszerek hiánya és a dietetikusok KD-vel való ismeretlensége. [2] Ebben az áttekintésben a KD és más diétás kezelések alkalmazását tárgyalják a refrakter epilepsziában. Ezeknek a diétás kezeléseknek az indiai tapasztalatait is röviden áttekintjük.

A KD összetétele

A klasszikus KD a zsír grammja a fehérje és a szénhidrát együttes arányának 4: 1 arányú arányából áll; A diéta kalóriáinak 90% -a zsírból származik. Alacsonyabb arány, például 3: 1 alkalmazható fiatalabb gyermekeknél. A kalóriák kezdetben a napi életkorra vonatkozó ajánlások 80-90% -ára korlátozhatók, de idővel a növekedés érdekében módosíthatók. [3] A folyadékkorlátozást már nem tartják szükségesnek, és a megfelelő folyadékbevitel fontos a kiszáradás (különösen meleg időben), a székrekedés és a vesekő megelőzésében, az utóbbi kettő előfordulhat KD esetén.

A KD-t minden beteg esetében egyedileg kell kiszámítani, és szigorú ételmérést igényel. A diéta sikeréhez nagyon fontos a szülői tanácsadás is, amely sok órát vehet igénybe. Ezért egy képzett dietetikus, akinek ideje és érdeklődése van erre a kezelésre, elengedhetetlen előfeltétele a KD megkezdésének. A klasszikus KD meglehetősen korlátozó, különösen az indiai betegek számára, mivel nincs lehetőség a gabona kapcsokra, mint például a chapattis és a rizs.

A KD hatékonysága

A rohamkontroll mellett a kognitív képesség és az éberség javulni látszott a KD miatt. Nem biztos, hogy ez a rohamkontroll javulásának, az epilepsziás gyógyszerek csökkenésének vagy az étrend (vagy mindezek kombinációjának) nem specifikus hatása-e. A fejlődési hányados, a figyelem és a társadalmi funkció szintén javult egy prospektív tanulmányban. [9]

Hatásmechanizmusok

A tényleges mechanizmus, amellyel a KD segít az epilepszia elnyomásában, évtizedes kutatások ellenére továbbra sem tisztázott. Az étrend aktivitási spektrumának figyelembevétele akut állatgörcs modellekben azt sugallja, hogy az étrend mechanikailag elkülönülten hat a klinikailag alkalmazott epilepszia elleni gyógyszerektől. [10,11] Az aceton és az acetoacetát egyaránt görcsoldó tulajdonságokkal rendelkeznek állatmodellekben. Kimutatták, hogy a KD-re jól reagáló epilepsziás betegeknél az agy acetonszintje emelkedett mágneses rezonancia spektroszkópiával. [12]

A legújabb kutatások a többszörösen telítetlen zsírsavak (PUFA) szerepére összpontosítottak. A KD-kezelést követően a specifikus PUFA-k, köztük az arachidonsav és a dokozahexénsav, mind a szérumban, mind az agyban emelkedettnek bizonyultak [13]. A PUFA-k a mitokondriális szétkapcsolódó fehérjék expresszióját indukálják. [11] A mitokondriális szétkapcsoló fehérjék aktiválása a protongradiens csökkenését eredményezi a belső mitokondriális membránon, ami csökkenti a reaktív oxigénfajok termelését. Újabb adatok állnak rendelkezésre arról, hogy a rohamokat kiválthatja az oxidatív stressz, és hogy a szabad gyökök képződésének csökkenése megakadályozhatja a roham aktivitását. [14]

A továbbfejlesztett agyi energiát mechanizmusként is feltételezik. Devivo és mtsai. azt javasolta, hogy a KD fokozott energiatartalékot eredményezzen az agyban, ami fokozott ellenállást nyújt a rohamokkal szemben. [15] Az energiaváltozás növekedésének ezt a hipotézisét a Lennox Gastaut-szindrómában szenvedő betegeknél végzett legújabb kísérletek támasztják alá. A 31P spektroszkópos képalkotás segítségével kimutatták, hogy a ketogén étrend az energia-anyagcsere javulásával járt. [16] Különböző javasolt mechanizmusokat foglalt össze az 1. táblázat .

Asztal 1

A ketogén étrend feltételezett hatásmechanizmusai

Betegválasztás a diétára

KD-t figyelembe kell venni refrakter epilepsziában szenvedő betegeknél, két vagy három megfelelő epilepszia elleni gyógyszer sikertelensége után. Egyes epilepsziás szindrómák, például infantilis görcsök, myoclonicus astaticus epilepszia és Dravet-szindróma különösen jól reagálnak a KD-re [2. táblázat]. [17] Egyes központokban a KD-t még első vonalbeli kezelésként is alkalmazták infantilis görcsökkel küzdő gyermekeknél. [18] A KD jó lehetőség Lennox Gastatut szindróma esetén is. [19]

2. táblázat

Betegválasztás ketogén étrendhez

A KD a glükóz transzporter-1 defektus és a piruvát-dehidrogenáz hiány hiányában választott kezelés. Egyéb állapotok, amelyek potenciálisan előnyösek lehetnek a KD esetében, a Rett-szindróma, a tuberous sclerosis komplex és a Lafora testbetegség. [17] Megállapították, hogy a KD alkalmazható refrakter állapotú epilepticus esetében az intenzív osztályon [20], valamint a nemrégiben leírt lázas fertőzéssel összefüggő epilepszia szindrómában (FIRES). [21]

A KD ellenjavallt zsírsav-oxidációs hibák, piruvát-karboxiláz-hiány, primer karnitin-hiány, porfiria és számos mitokondriális rendellenesség esetén. [17] A parciális rohamokban szenvedő gyermekek kevésbé reagálnak a KD-re. Ez különösen igaz, ha a gyermek epilepsziás műtétre pályázik. [22] Amíg azonban a beteg az epilepsziás műtét megkezdésére vár (ami forgatókönyvünk szerint sok hónapig is eltarthat), a KD-t megpróbálhatják, különösen, ha növekszik a rohamok gyakorisága. [23]

Diéta előtti előkészítés

Miután megállapították a beteg diétás kezelésre való jelöltségét, a családnak tanácsadásra és étrend előtti előkészítésre van szüksége. Az anyagcsere veleszületett hibáit meg kell vizsgálni, különösen azoknál a betegeknél, akiknek etiológiája ismeretlen. A vesekövek családi kórtörténetét meg kell vizsgálni, mivel ez a KD fontos szövődménye. A szülőknek azt kell tanácsolni, hogy az étrend jelentős elkötelezettséget igényel, és a család minden tagjának, különösen a testvéreknek és nagyszülőknek meg kell érteniük és együtt kell működniük a pácienssel.

Felül kell vizsgálni a beteg növekedési és táplálkozási paramétereit. A dietetikusnak ki kell számolnia a beteg kalóriaigényét és napi bevitelét. Meg kell vizsgálni a súlyos idegrendszeri károsodásban szenvedő gyermekek rágási és nyelési képességét, valamint a gastrooesophagealis reflux esetleges bizonyítékait. [3] Meg kell vizsgálni a család étkezési preferenciáit és kulturális tabukat, például a vegetáriánust, és az étrend receptjeit úgy kell elkészíteni, hogy azok hasonlóak legyenek a család szokásos étrendjéhez, hogy maximalizálják a megfelelés mértékét. A vegetáriánusok számára a szójatermékek hasznosak, mivel kiváló minőségű fehérjét tartalmaznak, minimális szénhidráttartalommal. A gyermek gyógyszereinek szénhidráttartalmát felül kell vizsgálni, és szénhidrátmentes készítményekre kell váltani. Szirupok és diszpergálódó tabletták nem használhatók. A kortikoszteroidokat és az ACTH-t legalább egy héttel a diéta megkezdése előtt abba kell hagyni.

A kiindulási vizsgálatoknak tartalmazniuk kell a hemogramot, a szérum elektrolitokat, a kalcium, a foszfát, a máj és a vesefunkció tesztjeit, az éhomi lipidprofilt, valamint a foltos vizelet kalcium és kreatinin arányát [3. táblázat]. [17] A szülőket meg kell tanítani a vizelet ketonok mérésére, dokumentálására, valamint a rohamnaplók vezetésére.

3. táblázat

A KD laboratóriumi nyomon követése a kiinduláskor és nyomon követés

Diéta beavatás

Böjt kezdeményezése

Az eredeti protokoll szerint, amelyet még mindig sok központ követ, az étrendet koplalással kezdik meg. [24] A betegeket beengedik KD-kezelésre és éhgyomorra (víz megengedett) hat óránként vércukorszint-ellenőrzéssel. A 25-40 mg/dl alacsony glükózszint nem igényel kezelést, kivéve, ha a beteg tünetessé válik (pl. Extrém letargia, súlyos hányás). A betegek 36 órán keresztül éheznek, vagy addig, amíg a vizelet ketonjai pozitívakká válnak. Az etetés első napján a beteg a tervezett kalóriabevitel 1/3-át kapja; a második napon az összes kalória 2/3-át adják be, a harmadik napon pedig a teljes kalóriabevitelt adják be. A beteget az ötödik napra engedik ki.

A böjt előnyei közé tartozik a ketózis kialakulásának rövidebb ideje, az anyagcsere-rendellenességek jobb szűrése és a kórházi felvételi időszak szükségessége, amely lehetővé teszi a család számára az étkezés elkészítését és a ketózis monitorozását. [11] Néhány beteg éhgyomri utáni rohamok gyors csökkenését tapasztalja, hasonlóan az intravénás görcsoldó gyógyszerek „töltő adagjához”. [25] Az éhezés hátrányai közé tartozik a pszichés stressz, a hipoglikémia és a kiszáradás kockázata, a kórházi kezelés költségei és kellemetlenségei, valamint az ismételt vérvizsgálatok. A közelmúltban KD-vel kombinálva „intermittáló éhgyomri” rendszert alkalmaztak egy kis gyermekpopulációban, amely nem tudta elérni a rohamkontroll célját a KD-n. [26]

Böjtölés nélküli beavatás

A böjtölés nélküli beavatkozást ugyanolyan hatékonynak találták. Bergqvist és mtsai. prospektív randomizált klinikai vizsgálatot végzett, összehasonlítva az éhgyomrot és a KD fokozatos megkezdését. [27] A fokozatos beavatkozási protokoll 1: 1 tömegaránnyal (zsír: szénhidrát + fehérje), teljes kalóriatartalmú étkezéssel kezdődött, majd naponta 2: 1, 3: 1, végül 4: 1 arányra haladt. 3 hónapon belül nem volt különbség a hatékonyságban az éhomi és a koplalás nélküli csoportok között; a nem éhgyomri csoportba tartozó gyermekek ritkábban fogytak, hipoglikémiásak lettek, acidózisos kezelést igényeltek vagy kiszáradtak. Ezt a protokollt biztonságosnak és jól tolerálhatónak találták indiai betegeknél is. [2]

Nathan és mtsai. leírtak egy másik megközelítést a böjtölés megkezdéséhez; a szénhidrátmosó étrend. [28] Ebben a páciensek minimális (majdnem nulla) szénhidrát-étrendet kapnak néhány napig, amíg ketózis alakul ki, majd KD-vel kezdenek.

A nem éhgyomri beavatkozás előnyei, hogy a diéta akár ambuláns körülmények között is elindítható. A kórházi kezelésnek azonban megvan az az előnye, hogy a beteg bármilyen romlása esetén megfigyelhető (az anyagcsere észrevétlen, veleszületett hibájának leleplezése miatt), és bőséges időt és lehetőséget biztosít a szülői tanácsadáshoz.

KD-vel együtt adandó kiegészítők

Minden KD-ben szenvedő gyermeknek meg kell kapnia ásványi anyagokkal (beleértve a nyomelemeket is) tartalmazó multivitamin-kiegészítőket és a D-vitamint tartalmazó kalciumot tartalmazó készítményeket. Az opcionális kiegészítők közé tartoznak az orális citrátok (a vesekő megelőzése érdekében, lásd alább) és a karnitin.

Káros hatások

Az epilepszia minden más kezeléséhez hasonlóan a KD is meghatározott mellékhatás-profillal rendelkezik, amely a kezelés megkezdése vagy fenntartása során észlelt lehetséges szövődményekből áll. A dehidratáció az iniciációs fázisban előfordulhat. A folyadékokat nem szabad korlátozni. A vércukorszint csökkenhet az éhezés során, de a gyermekek többnyire tünetmentesek. Ha a gyermek tünetei vannak, 30 ml narancslevet kell adni, és ellenőrizni kell a vércukorszintet. A hányás szintén gyakori mellékhatás a beavatkozási szakaszban.

A székrekedés az egyik leggyakoribb mellékhatás a fenntartási szakaszban. [2] Ez kezelhető az élelmi rostbevitel növelésével és a laktulóz felhasználásával. Az étrendben vitamin- és ásványianyag-hiány van. Ezért ajánlott a magnézium, a cink, a szelén, valamint a D- és B-vitamin komplex vitaminokkal való kiegészítés a hiányossággal összefüggő betegségállapotok elkerülése érdekében. A magas zsírtartalom és az alacsony takarmány hozzájárulhat a már meglévő gastrooesophagealis reflux betegség súlyosbodásához.

Növekedési problémákról számoltak be a KD esetében. Hosszan tartó KD után az epilepsziás gyermekek körében mind a magasság, mind a súlygyarapodás jelentős csökkenéséről számoltak be. Az étrend abbahagyása után jelentős felzárkózási növekedés volt megfigyelhető. [29] Egy nemrégiben készült tanulmány a növekedési retardáció megelőzése érdekében szorgalmazta a KD-s gyermekek 1,5 g fehérje/100 kcal fehérje/energia arányát. [30]

A vesekövek 3% -10% -ban fordulnak elő, és minimalizálhatók azáltal, hogy megengedik a megfelelő hidratálást és a kockázatot növelő gyógyszerek (azaz a topiramát, a zonisamid és az acetazolamid) elkerülését. [31] A vese szonográfiát hematuria, fájdalom vagy kristályuria esetén kell elvégezni. Az időszakos vizelet kalcium és kreatinin arány szintén segíthet ennek az állapotnak a szűrésében. Nemrégiben egy tanulmány értékelte a kálium-citrát megelőző alkalmazását KD-ben szenvedő gyermekeknél. [32] Az eredmények azt mutatták, hogy az orális kálium-citrát alkalmazása szignifikánsan csökkentette a kövek előfordulását (3,2% vs. 10%, P = 0,049).

A szérum koleszterin- és trigliceridszintje megnőhet, különösen az első hat hónapban, és hat hónap elteltével megemelkedik; figyelemmel kell kísérni őket. [33] Kwiterivoch és mtsai. tanulmányt végzett a KD lipidprofilra gyakorolt hatásának meghatározására. [34] Hat hónap elteltével a KD jelentősen megemelte az összkoleszterin (58 mg/dl), az LDL (50 mg/dl), a VLDL (8 mg/dl) és a trigliceridek (58 mg/dl) átlagos plazmaszintjét [P 50% rohamválasz, a KD-t legalább két évig folytatni kell. A KD sürgősségi esetekben vagy hetek/hónapok alatt lassabban elválasztható, az évek óta kezeltek fokozatos csökkentésével. [3] A diéta leállítását követően előfordulhatnak rohamok, amelyek diéta vagy görcsoldó gyógyszerek újrakezdésével kezelhetők. [38] Egyes gyermekeknek hosszú távú étrendkezelésre lehet szükségük. Az epilepsziás serdülők diétás terápiák kezelésénél átmeneti terveknek kell lenniük a felnőttek neurológiai ellátására. [39]

A KD-k módosítása

A közepes láncú triglicerid (MCT) étrend

Kimutatták, hogy az MCT-étrend hasonló hatékonysággal és tolerálhatósággal rendelkezik, mint a klasszikus KD-k [40]. Nagyobb mennyiségű szénhidrát és fehérje, valamint 10% -20% -kal kevesebb kalória származik a zsírból, mivel a közepes láncú trigliceridek ketogénebbek a hosszú láncú trigliceridekhez képest. [3] Ritkábban fordulnak elő olyan káros hatások, mint a vesekő, acidózis, hipoglikémia, székrekedés és növekedési retardáció. Az MCT olaj azonban drága.

Alacsonyabb ketogén arányú étrend

Az alacsonyabb arányok, például a 2: 1 és a 2,5: 1 nagyobb szénhidrátbevitelt tesznek lehetővé, és közelítik a hagyományos indiai étrendhez. Két indiai tanulmány kimutatta az alacsonyabb arányú étrend hatékonyságát refrakter epilepsziában szenvedő gyermekeknél. Nathan és mtsai. 105 refrakter epilepsziában szenvedő gyermek 2: 1 és 4: 1 közötti ketogén arányának használatáról számolt be. Noha nem hasonlították össze az arányokat, a rohamok szabadságának általános hatékonyságáról számoltak be a betegek 37% -ában, és több mint 50% -kal csökkentek a betegek 81% -ában. Raju és mtsai. randomizált, nyílt, címkézett vizsgálatot végzett, összehasonlítva a refrakter epilepsziában szenvedő kisgyermekek 2,5: 1 és klasszikus 4: 1 arányú ketogén arányú étrendjét. [41] A két étrend összehasonlítható hatékonyságát és tolerálhatóságát találták.

A módosított Atkins-diéta

A módosított Atkins-diétát a KD kevésbé korlátozó alternatívájaként támogatták. [42] Ebben a diétában a szénhidrátok napi 10-20 g-ra korlátozódnak. A zsírokat aktívan ösztönzik, és a fehérjék korlátlan mennyiségben adhatók. Az elmúlt öt évben számos ellenőrizetlen tanulmány hasonló hatékonyságot mutatott, mint a ketogén étrend. [43,44,45] A betegek megközelítőleg fele több mint 50% -kal javítja a rohamokat ezzel a diétával.

Ennek az étrendnek megvan az az előnye, hogy nem éheztetik az éhezést. Ezenkívül erőforrás-korlátok esetén is használható, korlátozott dietetikus támogatással, mivel nem igényel fárasztó számításokat. [46] A tanácsadási idő 30-60 percre csökken. Nyugaton ezt az étrendet főleg serdülők és felnőttek számára ajánlják. Indiában azonban ezt a diétát hasznosnak találták a kisgyermekeknél is. Egy 15, 6 hónapos és 3 éves gyermek között végzett vizsgálatban a hormonterápiára és/vagy a vigabatrinnel szemben refrakter infantilis görcsökkel kimutatták, hogy a módosított Atkins-diéta hat gyermeket (40%) görcsmentessé tett, a hypsarrhythmia EEG felbontásával 3 hónap. [47] Az étrendet jól tolerálták ezek a kisgyermekek.

Következtetés

A KD hatékony és jól tolerálható kezelés a refrakter gyermekkori epilepsziában, különösen azoknál a gyermekeknél, akik nem jelölhetők epilepsziás műtétre. Hatásos különböző rohamtípusokban és számos epilepszia szindrómában. Növelni kell a KD tudatosságát az orvosok és a dietetikusok körében. A módosított Atkins-diéta jó lehetőség az erőforrás-korlátok beállításában, korlátozott dietetikus-támogatással.

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott