A kóros elhízás kezelése posztgraduális orvosi folyóirat

Jelentkezzen be felhasználónevével és jelszavával

Főmenü

Jelentkezzen be felhasználónevével és jelszavával

Ön itt van

itthon
Archívum
75. évfolyam, 879. szám
A kóros elhízás kezelése

Cikk
Szöveg
Cikk
info
Idézet
Eszközök
Ossza meg
Válaszok
Cikk
metrikák
Figyelmeztetések

Absztrakt

Nincs egyetlen egységesítő elmélet az elhízás etiológiájának magyarázatára, de számos környezeti tényező, mint például a csökkent fizikai aktivitás és a megnövekedett zsírbevitel, hozzájárulhat annak kialakulásához genetikailag hajlamos egyéneknél. A kóros elhízás étrendi és farmakológiai kezelése sikertelennek bizonyult. A modern sebészeti kezelések bebizonyosodtak, hogy hatékonyak a súlycsökkenés és a morbiditás következményes csökkenése szempontjából. Annak ellenére, hogy a kóros elhízás műtéti kezelése az egyetlen terápiás forma, amely kiállta az idő próbáját, az Egyesült Királyságban továbbra is válság-vezérelt terápiás forma. Valószínű, hogy az elhízás etiológiájának és fiziológiájának jobb megértése az elhízás hatékony farmakológiai kezelésének kialakulásához vezethet a jövőben. Addig azonban a kóros elhízás műtéti kezelését a kiválasztott esetekben hatékony és eredményes kezelési módnak kell tekinteni.

Statisztikák az Altmetric.com-tól

Az elhízás egyre növekvő egészségügyi probléma. Az elhízást nemcsak önálló betegségként ismerik el, hanem az olyan gyakori betegségek fő kockázati tényezője is, mint az ischaemiás szívbetegség, magas vérnyomás, nem inzulinfüggő diabetes mellitus (NIDDM), kolelithiasis és bizonyos rákos megbetegedések. Ezért nem meglepő, hogy az elhízás csökkenti a hosszú élettartamot.1

Definíciók

Az elhízás általánosan használt helyettesítő értékelése a testtömeg-index (BMI), amely a súly kilogrammban elosztva a magasság és a négyzetméter magasságával. Ezt először Quetelet írta le 1869-ben. 2 Fiatal felnőttnél a BMI kívánatos tartománya 20-25 kg/m 2, mivel ez a legalacsonyabb mortalitással jár. A BMI-n alapuló súly besorolás összefoglalása, az egészségre jelentett kockázat mértékének jelzésére osztályozva, az 1. táblázatban található. Az elhízás ezen fokozatait nem szabad szigorúan használni, mivel figyelembe kell venni a test testét és testét. Noha populációs szinten hasznos, a BMI-nek vannak korlátai, például egy fiatal izmos testépítőnél és egy középkorú, elhízott nőnél a BMI azonos lehet, bár az előbbi nem lehet elhízott, és az egészségügyi következményei nagyon eltérőek. Az elhízás egyéb markerei közé tartozik a derék kerülete és a derék: csípő arány, amelyekről kimutatták, hogy előre jelzik a káros kockázatot. Tehát a derékbőség kerülete nagyobb, mint 102 cm, illetve 87 cm a férfiaknál és a nőknél, kedvezőtlen kockázatot jelez.3

Súlyosztályozás a BMI alapján (a WHO 854. sz. Műszaki beszámoló sorozatából kiigazítva)

Történelmi háttér

Járványtan

A fejlett országokban az elhízás egyre gyakoribb állapot. Európában a becslések szerint az összes férfi 10–20% -a, a nők 15–25% -a elhízott.7 Az elhízás prevalenciája az Egyesült Királyságban több mint kétszeresére nőtt 1980 és 1993 között, és ez a tendencia mindkét férfira vonatkozóan egységes volt és nők minden korcsoportban (lásd az 1. ábrát). Az észak-amerikai tapasztalatok ugyanazok voltak.7

Az elhízás előfordulása 16-64 év közötti férfiaknál és nőknél az Egyesült Királyságban (a Népi Konszenzus és Felmérések Hivatalának adatai)

A növekedés mögöttes mechanizmusa nem egyértelmű, bár számos lehetőséget feltételeztek. A növekedés mértéke miatt a genetikai alap nem valószínű. Ésszerű feltételezés, hogy a környezeti tényezők a fő ok. Az ezt alátámasztó bizonyítékok között szerepel a zsírfogyasztás 50% -os növekedése 1940 óta az Egyesült Királyságban, 8 ennek ellenére a kérdéses időszakban 20% -kal csökkent az egy főre eső kalóriafogyasztás. Az elhízás növekedésének valószínű magyarázata a csökkenő táplálékfogyasztás ellenére a fizikai aktivitás csökkenése, amely a növekvő gazdagsággal és a munkahelyi gyakorlatok változásával járt együtt. 9Az elhízás növekvő előfordulása komoly egészségügyi problémát jelent, mivel számos fontos kockázati tényező életveszélyes és legyengítő betegségek. A Health of the Nation kezdeményezés az elhízást kulcsfontosságú célként ismerte el. A cél az elhízott felnőttek számának 7% -ra vagy annál kevesebbre csökkentése 2000-re.

Etiológia

A mai napig nincs egyetlen egységesítő elmélet az elhízás etiológiájának magyarázatára. Az elhízás fontos, bár egyszerű fogalma, hogy az energiafogyasztás és az energiafogyasztás egyensúlyhiánya. Az elhízáshoz kapcsolódó nettó pozitív energiaegyensúly többtényezős eredetű, mivel genetikai, környezeti és pszichoszociális tényezők mind hozzájárulhatnak.

GENETIKAI/ENDOKRIN TÉNYEZŐK

Közismert tény, hogy bizonyos genetikailag meghatározott szindrómákban az elhízás a fenotípusuk fontos része, például a Prader-Willi és a Bardet-Biedel szindróma. Az endokrinológiai rendellenességek hajlamosíthatják az egyéneket az elhízásra, mint például a hypothyreosis, a Cushing-szindróma és a Stein-Leventhal-szindróma.

ALAPVETŐ METABOLIKUS ARÁNY

Az alap- vagy nyugalmi anyagcsere sebesség (BMR) az egyén nyugalmi állapotban lévő energiafelhasználása, egy éjszakai böjtöt követve, kényelmes környezeti hőmérsékleten, termoneutrális tartományban. Paradox módon számos tanulmány kimutatta, hogy az elhízott egyének magasabb BMR-rel rendelkeznek a sovány társaikhoz képest. 9 A BMR növekedését elsősorban a zsírmentes tömeg növekedésének köszönheti, amely a pari passu-t növeli a zsír tömegével. Más tanulmányok szerint az alacsony BMR-rel rendelkező csecsemők, gyermekek és Pima-indiánok hajlamosak az elhízásra. Ezeket a megállapításokat a longitudinális vizsgálatok nem erősítették meg

A FIZIKAI AKTIVITÁS

A fizikai aktivitás az adott személy teljes energiafelhasználásának 20–50% -át képviselheti. A teljes energiafelhasználás egy 10–20 napos időszak alatt pontosan elvégezhető egy kettős címkével ellátott víz módszer alkalmazásával. 9 A teljes energiafelhasználás és a BMR aránya olyan fizikai aktivitási indexet ad, amely jelentősen csökken azoknál az embereknél, akiknek a BMI-értéke meghaladja a 35 kg/m 2. Ennek az indexnek az a korlátja, hogy nincs prediktív értéke, így a magas BMI-vel rendelkező egyének csökkent értéke valószínűleg a csökkent fizikai aktivitást tükrözi a megnövekedett BMI következményeként.9

SZUBTRÁT OXIDÁLÁS

Energia-kiegyensúlyozott egyéneknél az oxidált üzemanyagnak meg kell egyeznie a fogyasztott üzemanyagéval. Az egyén étrendjének összetételében bekövetkező változások mélyrehatóan befolyásolhatják a szubsztrát oxidációját a teljes energiafelhasználás változásának hiányában.11 Feltételezik, hogy az elhízott egyének nem képesek növelni a zsír oxidációját, hogy megfeleljenek az étrendi zsírbevitelnek. kevés bizonyíték támasztja alá azt a hipotézist, miszerint az emberi elhízás a hajlamos személyek energiafogyasztásának sajátos hibáinak köszönhető.

Az elhízás egészségügyi következményei

Az elhízás hozzájárul a halálozáshoz az Egyesült Királyság három legnagyobb oka, nevezetesen a szív- és érrendszeri, a rákos és a légzőszervi megbetegedések miatt. Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre a túlzott testtömeg és a halálozás közötti összefüggésről. Észak-Amerikában az ápolók egészségügyi tanulmánya, amely 115 195 nőt elemzett, kimutatta, hogy a 29-es BMI-vel rendelkező nők körében az összes halálozás 53% -át közvetlenül az elhízásnak tulajdoníthatják. Fokozott halálozási kockázatot igazoltak nagyobb fokú elhízás esetén, relatív kockázattal (RR) 1,3, 1,6 és 2,1 azoknál, akiknek a BMI-je 25,0–26,9, 27,0–28,9, illetve 29,0–31,9. 32-nél nagyobb BMI-vel, akik soha nem dohányoztak, a halálozás kockázata 4,1, illetve 2,1 volt a szív- és érrendszeri betegségek, illetve a rák miatt. Más tanulmányok megerősítették ezeket a megállapításokat.13 Ami más kockázati tényezőket illeti, a súlycsökkentés bizonyítottan csökkenti a kockázatot. Így a nőknél a 9 kg-nál nagyobb testsúlycsökkenés az összes okból bekövetkező halálozás 25% -os csökkenésével járt.14 Az elhízással járó betegségeket az FB1 rovat sorolja fel.

SZÍV-ÉS ÉRRENDSZERI BETEGSÉGEK

A Framingham Heart Study kimutatta, hogy a fiatal felnőtt évek utáni súlygyarapodás mindkét nemnél megnövekedett a koszorúér-betegség (CHD) kockázatával jár. Ez a megnövekedett kockázat nem tulajdonítható sem a kezdeti súlynak, sem a súlygyarapodásból eredő felhalmozódott kockázati tényezőknek.15 A nővér egészségügyi tanulmánya megerősítette ezeket a megállapításokat.16 Finnországban egy 15 éves prospektív nyomonkövetési tanulmány több mint 16 000 férfival és a 30–59 éves nők bebizonyították, hogy az elhízás a férfiak CHD-mortalitásának független kockázati tényezője, és hozzájárult a nők CHD-halálozásának kockázatához is. 17 Ez a csoport képes volt számszerűsíteni a kockázatot a BMI egységenkénti százalékos kockázata szerint . Így a 22-es BMI-nél nagyobb 1 BMI egységnek (kg/m 2) megfelelő testtömeg-növekedés korrelált a CHD mortalitás 4-5% -os növekedésével.

MAGAS VÉRNYOMÁS

Az elhízás és a magas vérnyomás összefüggését egy ideje dokumentálják.18 Az eddigi legnagyobb közösségi szűrővizsgálat, amelyen több mint egymillió ember vett részt, azt mutatta, hogy az artériás hipertónia prevalenciája a túlsúlyban kétszerese a normál testsúlyú 20 és 39 év közötti egyéneknek .19Ez a tanulmány a hipertónia 50% -kal növekvő előfordulásáról számolt be a 40–64 éves túlsúlyos egyéneknél is.

KONGESZTÍV KARDIÁK HIBA

Az elhízás a teljes testzsír-tömeg jelentős növekedésével jár, amely fokozott véráramlást igényel a zsírszövet anyagcseréjének támogatásához. Becslések szerint 2-3 ml vérre van szükség, hogy minden 100 g zsírszövetet nyugalmi állapotban perfundáljanak. Ezért egy 100 kg felesleges zsírtartalmú betegnek a szívteljesítményének akár 3 l/perc növekedése is szükséges.20 A nyugalmi pulzus az elhízásban nem változik jelentősen, és így a megnövekedett szívteljesítményt a stroke térfogatának növekedése biztosítja. Az eredmény a bal kamrai hipertrófia növekedése, még normotenzív elhízott betegeknél is.

GLUKÓZTOLERANCIA ÉS NIDDM

A testtömeg erősen megjósolja a glükóz intoleranciát és a NIDDM-et, amint az a 2. ábrán látható. Az ápolók egészségügyi vizsgálatában még az átlagos tartományban (24–24,9 kg/m 2) BMI-vel rendelkező nők életkor-korrigált RR-je is 5,0 volt a fejlődéshez. NIDDM, összehasonlítva a BMI 2-vel. A 31 kg/m 2-nél nagyobb testtömegű nőknél a NIDDM kialakulásának RR-értéke 40,21 volt

Az elhízás és annak hajlamosító tényezőinek kölcsönhatásai a halál és a betegség fontos okaira (adaptálva Garrow J.-ból. Az elhízás fontossága. BMJ1991;303: 704−6).

DYSLIPIDAEMIA

Kimutatták, hogy a> 30-as BMI alacsonyabb éhomi HDL-koleszterinnel, valamint magasabb éhomi és étkezés utáni triglicerid szinttel rendelkezik. A plazma koleszterinszintje, az LDL-koleszterin és a megnövekedett szabad zsírsavszint azonban csak kismértékben emelkedhet. 22 Ezek az anyagcserezavarok az inzulinrezisztencia szindróma összetevőit tartalmazzák.

RÁK

Az elhízás az endometrium, a nyaki, a petefészek és az emlőrák megnövekedett kockázatával jár. A rák és az elhízás közötti kapcsolatot gyakran rosszul értik, bár a zsíreloszlást, az inzulinszintet, a nemi hormon szintjét és a táplálkozást egyaránt javasolták. 23-26. A jelentett összefüggésekre a 2. táblázat ad példákat.

American Cancer Society tanulmány: halálozási arány (n = 750 000; 12 éves utánkövetés)

Az elhízás gazdasági elemzése

A fent leírt káros egészségügyi kockázatokra tekintettel nem meglepő, hogy az elhízás jelentős pénzügyi költségekkel jár. Ezek a költségek az egészségi állapottól függően lehetnek közvetlenek vagy közvetettek. Becslések szerint az elhízáshoz kapcsolódó kezelési költségek az Egyesült Királyságban megközelítőleg 195 millió fontot tesznek ki, amelynek csak 15% -a (29,35 millió font) tekinthető közvetlen költségnek (3. és 4. táblázat). Becslések szerint további 85,5 millió fontot költenek évente kereskedelmi fogyókúrás diétás termékek vásárlására.

Az elhízás közvetlen költsége az NHS-nek

Az elhízás költsége, mint más betegségek kockázati tényezője

Kezelés

A fenti vita alapján nyilvánvaló, hogy az elhízás kezelése nemcsak jelentős egészségügyi előnyökkel jár, hanem gazdasági előnyökkel jár a közösség egésze számára is. Az elhízott betegek mortalitásának és morbiditásának jelentős csökkenése még mérsékelt súlycsökkenéssel is elérhető (FB2 mező).

Az elhízás nem műtéti kezelése életmódmódosítás, anorektikus gyógyszerek, terápiás éhezés vagy nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend formájában viszonylag egyszerű módszer az elhízás kezelésére. Sajnos ezen kezelések egyike sem bizonyult sikeresnek. Az étrendnek az elhízás kezelésében betöltött szerepének több mint 30 évvel ezelőtti eredményei nem térnek el az újabban közöltektől, 27 28 mivel a fogyókúrázók 95% -a viszonylag rövid idő alatt hajlamos visszanyerni fogyását. A fogyókúra nem csak hatástalan, de felvetődött az ezzel összefüggő súlyingadozások egészségügyi és pszichológiai biztonsága is.

GYÓGYSZERKEZELÉS

A gyógyszergyógyszerek eddig korlátozott szerepet játszottak az elhízás elleni kezelésben. Az elfogadott stratégiák között szerepel a gasztrointesztinális traktusból történő felszívódás gátlása, az energiafelhasználás növelése vagy az éhségérzet csökkentése a fogyókúra elviselhetőbbé tétele érdekében. Noha ezeknek a szereknek bizonyos rövid távú előnyeiről számoltak be, a hosszú távú eredmények továbbra is kiábrándítóak. A közelmúltban a legelterjedtebb elhízás elleni szereket, a dexfenfluramint és a fenfluramint kivonták a forgalomból olyan elfogadhatatlan mellékhatások miatt, mint a pulmonális hipertónia, a partum utáni vérzés és a szívbillentyű károsodása.

Műtéti kezelés

Az elhízás orvosi kezelésének sikertelenségével a betegek agresszívebb beavatkozást kérhetnek a fogyás elérése érdekében. Az elhízás sebészeti kezelésének megjelenése körülbelül 30 évvel ezelőtt történt, és gyökeresen megváltoztatta a kórosan elhízott emberek kilátásait.

Az első műtéti beavatkozást, amelynek célja az emberek testsúlycsökkenésének elősegítése, Viktor Henrikson vállalta 1952-ben, amikor erre kifejezetten bélrezekciót vállalt. A reverzibilitás hiánya miatt azonban ezt a műveletet nem fogadták el széles körben. A következő lépés egy évtizeddel később, az 1960-as évek elején következett be, amikor jejunocolicus anastomózist alkalmaztak. Sajnos ezt súlyos mellékhatások miatt el kellett hagyni, beleértve a súlyos hasmenést és az elektrolit egyensúlyhiányát31.

A bél bypass leghatékonyabb formáját úgy alakították ki, hogy 35 cm hosszú jejunumot és 10 cm ileumot kizárjon; a vékonybél fennmaradó részét a vastagbélbe engedték.32 Ez az eljárás kezdetben jelentős súlycsökkenést eredményezett, azonban a betegek sokasága a bél felszívódásának adaptációja miatt 2 éven belül elkezdett visszanyerni a súlyát. Ennek ellenére a betegek 80–85% -ánál tartós testsúlykontrollt sikerült elérni. Ez az eljárás súlyos szövődményekkel járt, beleértve az elektrolit zavart, a vándorló ízületi fájdalmat, a by-pass enteritist, a hasmenést, a veseköveket, a májbetegségeket, a hypoproteinaemiát és az osteopeniát. Számos betegnek a májkárosodás miatt volt szüksége visszafordításra.33 Esztétikailag ezek közül a betegek közül sokan aggódtak egészségtelen megjelenésük, megereszkedett bőrük, hajhullásuk, aszténia és higiénés problémáik miatt a sok napi bélmozgás miatt. Ezt a műveletet ma nagyrészt felhagyták.

A szélsőségesebb intézkedések, mint például az állcsont rögzítése a maxillához dróttal a fogak bezárása és a rágás megakadályozása érdekében sikertelennek bizonyultak. Nem meglepő, hogy ezt az eljárást felhagyták.

Alternatív megközelítés volt a biliopancreatikus bypass, amelyet úgy terveztek, hogy abszorpciót eredményezzen anélkül, hogy vak hurkot hozna létre (3. ábra). Ez magában foglalja a kolecisztektómiát, a 75% -os gasztrektómiát és a vékonybél osztódását az ileocaecalis szeleptől 250 cm-re, gasztro-ileostomiával és ileo-ileostomiával. Ez az eljárás a legtraumatikusabb az elhízás elleni eljárások közül, és hatalmas anyagcsere-változásokat vált ki. Ezért nem valószínű, hogy elsőrendű elhízás elleni eljárásként népszerűbbé válna.

Biliopancreatikus by-pass vázlatos illusztrációja