A kóros elhízás kihívása szülészeti érzéstelenítésben Eskandr AM, Mostafa AM, Metwally AA, Afify NA

Ideális esetben az aneszteziológiai konzultációt a harmadik trimeszter elején kell elérni, hogy biztosítsák az érzéstelenítési terv megfelelő értékelését és kidolgozását. A valóságban a legtöbb eset először a munkaügyi és szülőszobán látható. A légutak felmérése nagy aggodalomra ad okot, mivel a nem megfelelő légcső intubáció előfordulási gyakorisága a szülészeti populációban körülbelül egy 280-ból származik, szemben az általános műtéti populáció 2230-as gyakoriságával. A nehéz intubáció előfordulása elhízott populációban 15,5% -ra és 33% -ra növekszik, amint arról D'Angelo és Dewan beszámolt [9]. A nehéz intubáció előrejelzésére szolgáló standard klinikai tesztek kevésbé hasznosak kórosan elhízott betegeknél. Úgy tűnik, hogy a Mallampati-pontozás és a pajzsmirigy-távolság mellett jó bizonyítékok állnak rendelkezésre a nyak kerületének mérésére az elhízott betegek preoperatív légúti értékelésének részeként [10]. A további légúti képalkotás (radiográfia és komputertomográfia) megkérdőjelezhető, mivel a kombinált klinikai és radiológiai mérések csak a 0,04% -kal javítják a nehéz légút kiszámíthatóságát a kizárólag klinikai értékelésekhez képest [11] .

A terjesztési teszt segít meghatározni a beteg általános egészségi állapotát. Ide tartozik a vizeletvizsgálat, a teljes vérkép, az éhomi vércukorszint, az összes koleszterin, a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin, a triglicerid, az elektrolit és a májenzim szintje. Szüksége lehet mellkasröntgenre, EKG-ra, Dopplerre az alsó végtagi vénákon és alvásvizsgálatra is [12]. Tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a preoperatív posteroanterior és laterális mellkasi radiográfia kötelező, mert a megállapítások gyakran irányítják a műtét során alkalmazott érzéstelenítési technika módosítását. A szobai levegő artériás vérgázvizsgálatát is jelzik. A műtét előtti tüdőfunkciós tesztek, például a spirometria és az áramlás-térfogat hurkok nagyon hasznosak. A lélegeztető funkció kvantitatív mértéke felhasználható mind a műtét előtti, mind a műtéti beavatkozások hatékonyságának értékelésére [13] .

Preoperatív előkészítés

A műtő előkészítésének tartalmaznia kell a légutak nehéz kezeléséhez szükséges berendezéseket. A legtöbb OR asztal biztonságosan képes támogatni egy 500 kilós beteget. Sok VAGY asztali gyártó olyan nagy teherbírású VAG asztalokat gyártott, amelyek képesek 800-1000 fontos betegek emelésére és támogatására. Ezek az újabb táblázatok oldalsó kiterjesztésekkel rendelkeznek, amelyek nagyon széles betegek számára nyújtanak támogatást. Azoknál a létesítményeknél, amelyek régebbi asztalokat használnak ezek nélkül a kiegészítők nélkül, az asztal alsó végéhez további karfák hozzáadása lehetővé teszi az alsó végtagok további támogatását [14] .

A vérnyomás (BP) monitorozása, a Foley-katéter behelyezése, az intravénás (IV) hozzáférés biztosítása és a gyógyszeradagolás megbecsülése kihívást jelent a kórosan elhízott szülő műtét előtti előkészítésében, mivel a hagyományos BP-mandzsetta nem felel meg a kórosan elhízott betegnek; ezért a megfelelő mandzsetta és hólyagméret megválasztása elengedhetetlen a BP pontos felméréséhez. Sőt, az elhízott egyének megfelelő mandzsettamérete nemcsak a kar kerületétől, hanem annak alakjától is függ. Az elhízott egyéneknél kúpos alakú kar megnehezíti a mandzsetta karhoz illesztését, növelve a pontatlan BP-mérések valószínűségét. Az elhízott felnőtteknél a BP mandzsetta hólyagjainak ajánlott mérete a British Hypertension Society 12 × 40 cm, az American Heart Association pedig 16-36 cm. A modern automatizált eszközök elháríthatják az elhízott személyeknél a megbilincselés problémáját is. Ezek az eszközök pontos méréseket eredményezhetnek a karok széles körében, akár 40 cm-nél és hosszabbakig, normál méretű mandzsetta használatával. Ezek az oszcillometrikus monitorok egy szoftverrel vannak ellátva, amely az eszköz paramétereit az egyedi kar jellemzői alapján állítja be, amelyben a BP-t mérik [15]. .

A Foley katéter behelyezése nehéz lehet a hatalmas has miatt; ezért nagyon nagy nőknél a katétert olykor könnyebben helyezik el úgy, hogy a beteg oldalsó helyzetben legyen, és a felső lábát egy segítő hajlítsa meg vagy emelje fel [16]. Ráadásul az elhízott betegeknél a IV-hozzáférés megállapítása gyakran nehézkes, és a perifériás IV-es sikertelen kanülözés növeli a további szövődmények, például zúzódások, bakteriális fertőzések, extravazáció, phlebitis, trombózis, embólia vagy idegkárosodás esélyét. Ez még invazívabb eljárásokhoz vezethet, amelyek magasabb fertőzésszámot eredményeznek, és nagyobb kezelői készséget igényelnek (pl. Központi vonal elhelyezése, perifériásan behelyezett központi katéterek, intraosseusus és vénás cut-offok) [17]. A vénakereső egy új eszköz, amely meghatározhatja a véráramlás irányát az artériák és a vénák megkülönböztetésére, hogy segítsen egy IV kanül behelyezésében. A gyógyszeradagolást jelentősen befolyásolja a zsírszövet és a sovány testtömeg aránya. Végül, ha a gyógyszer lipidben oldódik, az eloszlás térfogata megnő, ezért adagjának a tényleges testtömegen kell alapulnia (a remifentanil kivétel). A H 2 O-ban oldódó gyógyszerek eloszlási térfogata nem változik, ezért adagjuk az ideális vagy sovány testtömegen alapszik [18]. .

Premedikáció

Fájdalomcsillapítás hüvelyi szállításhoz

A kórosan elhízott szülőknél a neuroaxiális fájdalomcsillapítás az előnyben részesített fájdalomcsillapító technika. Parenterális opioid és inhalációs technikák alkalmazhatók, de gyakran az anyai álmosság, a légutak elzáródása és a hipoxémia rovására. Az epidurális technikák kiváló fájdalomcsillapítást biztosítanak, előnye az oxigénfogyasztás csökkentése és a szívteljesítmény növekedésének csillapítása. Ha a betegnek császármetszést (CS) kell készítenie, laboratóriumi epidurális katéterrel lehet elkerülni az általános érzéstelenítés kockázatát. A katéter korai elhelyezése elengedhetetlen, mivel a neuroaxiális katéterek sikeres elhelyezése időigényes és technikailag is nagyobb kihívást jelenthet [23] .

A császármetszés érzéstelenítése

Kimutatták, hogy a CS által történő szállítás gyakrabban fordul elő elhízott nőknél. A túlzott BMI és a CS iránti igény közötti összefüggés független más tényezőktől, mint például az anyai magasság és életkor, primiparitás, makrosomia és az anyai cukorbetegség. Az érzéstelenítési technikák, például a gerinc (egyszeri injekció vagy folyamatos), epidurális, kombinált gerinc epidurális (CSE) vagy általános érzéstelenítés, mind elfogadható technikák a CS számára. A technika megválasztása azonban a klinikai helyzettől függ [24] .

Regionális érzéstelenítés

Az elhízott terhes nők regionális érzéstelenítésének fő kihívásai közé tartozik a megfelelő tereptárgyak azonosítása, a beteg megfelelő elhelyezése a blokk végrehajtása előtt és után, megfelelő hosszúságú tű kiválasztása és a megfelelő dózis helyi érzéstelenítő. Javasolták, hogy a helyi érzéstelenítők adagját 25% -kal csökkentsék a subarachnoidális és epidurális blokkok esetén kórosan elhízott betegeknél [24] .

A legtöbb esetben a szokásos neuroaxiális tűk (9-10 cm) általában megfelelő hosszúságúak. A rendkívül elhízott szülőknél azonban néha hosszabb tűkre (16 cm) van szükség. Ezek a tűk súlyos sérülést okozhatnak, és csak akkor használhatók, ha a szokásos tű nem megfelelő [31]. A katéter elmozdulása egy másik lehetséges probléma. Mielőtt az epidurális katétert biztosítani lehetett volna, Iwama és Katayama [32] néhány betegnél 3 cm-es bőrmozgást észleltek. Az epidurális katéterek „járásra” való hajlamának elkerülése érdekében rutinszerűen 7 cm-es katétereket helyeznek el az epidurális térben.

A CSE előnyöket kínál, ha a műtét időtartama nem egyértelmű, azáltal, hogy gyors kezdetet és sűrű blokádot biztosít az anesztetikum meghosszabbításának rugalmasságával. Az egyik lehetséges hátrány a nem tesztelt epidurális katéter. A folyamatos spinális érzéstelenítést mindig aneszteziológus tanácsadóval kell elvégezni. Időnként olyan betegeknél alkalmazzák, akiknek véletlen duralis defektje van. Akkor alkalmazható, ha epidurális tünetek jelennek meg és nehezen lokalizálható. Megbízható és kiszámítható blokkot biztosít, és lehetővé teszi a blokk kívánt szintre és időtartamra való titrálását [33] .

Sok aneszteziológus elhízott betegeknél csökkent mennyiségű neuroaxiás helyi érzéstelenítőt alkalmaz, félelmük miatt, egy kiszámíthatatlan és eltúlzott terjedés miatt, esetleg magas gerincblokk mellett. Hogan és mtsai. [34] alacsonyabb átlagos cerebrospinális folyadékmennyiséget talált magas BMI-vel rendelkező egyéneknél, ami megmagyarázhatja az elhízott betegeknél a csökkent érzéstelenítő hígítás következtében a csökkent helyi érzéstelenítő dózisigényt.

A csecsemő szülés után a vérveszteség csökkentésére adott uterotonikus gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják az anya hemodinamikáját, mint például a metergin, hasonlóan más ergot alkaloidokhoz, artériás érszűkületet eredményeznek az a-adrenerg és szerotonin receptorok stimulálása és az endoteliális által vezetett relaxációs faktor felszabadulás. A parenterális adagolás, különösen az iv. Úton, súlyos mellékhatásokat vált ki mind az a, mind a β erek széles körű érszűkületének köszönhetően. Ez megnövekedett szisztémás vaszkuláris rezisztenciához, megnövekedett artériás BP-hez és megnövekedett központi vénás nyomáshoz vezet. A methergine ezen farmakológiai hatása miatt a terhesség okozta magas vérnyomás minden esetben kerülendő. Ezzel szemben a másik általánosan alkalmazott oxitocikus szer, az oxitocin, a perifériás vazodilatáció következtében dózisfüggő artériás nyomáscsökkenést okoz, a kompenzátoros szívfrekvencia és szívteljesítmény növekedésével. A szülész betegeknél a terhességüktől függően nagyobb a vérmennyiség, és bármilyen folyadéktúlterhelés, valamint a korlátozott szívteljesítmény elméletileg akut tüdőödémát okozhat. Általában ez a hatás jelentéktelen, mert a szokásos szülészeti korcsoportban a súlyos magas vérnyomás/ischaemiás szívbetegség nem gyakori [45] .

Noha korábban az érzéstelenítés kiváltásáról számoltak be, hogy ez a legkritikusabb idő az érzéstelenítés beadása során a szülőknél, újabb hírek szerint a megjelenés, az extubáció és a gyógyulás a legkritikusabb érzéstelenítési gondozási időszak az elhízott szülőknél [46]. A betegesen elhízott szülőt csak ébren kell ébreszteni, megfelelő izomlazító hatással. A „teljes” neosztigmin adag rutinszerű beadása nem megfelelő. A jelenlegi bizonyítékok azt sugallják, hogy az antikolinészteráz inhibitor dózisát a megfordítás idején a neuromuszkuláris blokád intenzitására kell titrálni. A legfontosabb, hogy a neostigmin dózisának meghatározásához a csuklónál lévő ulnáris ideg négyes (TOF) monitorozását kell alkalmazni, nem pedig a szemizmoknál [47]. A 2 mg/kg-os Sugammadex felhasználható a rokurónium mérsékelt neuromuszkuláris blokádjának visszafordítására, míg a 4 mg/kg-os sugammadex a mély neuromuszkuláris blokád visszafordítására. Olyan helyzetekben, amikor a rokurónium által kiváltott blokád azonnali visszavonására van szükség, az ajánlott adag 16 mg/kg sugammadex 3 perccel a rokurónium beadása után. A fekvőtámasz helyett a fejtetőt is fel kell használni [48] .

Műtét utáni ellátás

A kóros elhízás növeli a posztoperatív szövődmények kockázatát, ideértve a hipoxémiát, az atelectasist, a mélyvénás trombózist, a tüdőembóliát, a tüdőgyulladást, a tüdőödémát, a posztoperatív endometritist, a sebfertőzést és a dehiscenciát. A hatékony posztoperatív ellátás céljainak a tüdő működésének javítására és a vénás trombózis megelőzésére kell irányulniuk. A korai ambuláció, a tromoboprofilaxis, a mellkas fizioterápia és a hatékony posztoperatív fájdalomcsillapítás elengedhetetlen a szövődmények megelőzésében ezeknél a betegeknél [49] .

• CMR stressz tesztelés kóros elhízásban (BMI 58 kgm 2) és koszorúér gyanúban szenvedő betegnél
• A fórumból kezelheti a BMI kóros elhízás megtagadását ACDIS
• CMR stressz teszt kóros elhízásban (BMI 58 kgm2) és koszorúér gyanúban szenvedő betegnél
• Challenge, az egészségfejlesztési elhízásmegelőzési program tizenévesek számára - teljes szöveges nézet
• A CDC Grand lekerekíti a gyermekkori elhízást az Egyesült Államokban