A koszorúér-érelmeszesedés gyors előrehaladása: áttekintés

1 Kardiológiai Osztály, 703 Main Street, Paterson, NJ 07503, USA

Absztrakt

Az ateroszklerózis krónikus betegség, amelynek prevalenciája a népesség öregedésével folyamatosan növekedett. Úgy gondolják, hogy az érkárosodás kritikus kezdő esemény a spontán érelmeszesedés patogenezisében. A gyorsított érelmeszesedés szindrómáját klasszikusan leírták szívátültetésen, koszorúér bypass grafton és perkután transzluminális koszorúér angioplasztikán átesett betegeknél. A spontán érelmeszesedéssel ellentétben úgy gondolják, hogy az endothelialis sérülés, a trombusképződés és a kezdeti túlsúlyban lévő simaizomsejtek proliferációja jelentős szerepet játszik a felgyorsult érelmeszesedésben. Az ateroszklerózis gyors előrehaladásának nincs egyetemes meghatározása. A jelenséget leíró legtöbb tanulmány azonban a következő meghatározást használta: (i) legalább egy már meglévő szűkület átmérőjének csökkentése legalább 10% -kal> vagy = 50%, (ii)> vagy = 30% -kal csökkentette a már meglévő szűkület átmérőjének csökkenését

1. Bemutatkozás

Az atherosclerosis előfordulása a népesség elöregedése miatt folyamatosan növekedett. A gazdasági fejlődés és az urbanizáció elősegítette a telített zsírban gazdag étrend szokásait és csökkentette a fizikai aktivitást, ami kedvez az érelmeszesedésnek [1]. Hagyományosan az atherosclerosis két típusát írták le, spontán és gyorsított módon [2]. A felgyorsult érelmeszesedés főleg szívátültetés, koszorúér bypass graft (CABG) és perkután transzluminális koszorúér-angioplasztika (PTCA) után fordul elő [2]. Bár úgy gondolják, hogy az érelmeszesedés hosszú évek alatt előrehalad, egyre gyakrabban figyelhető meg néhány hónap és 2-3 év közötti előrehaladás néhány betegnél, anélkül, hogy a gyorsított érelmeszesedés hagyományos tényezői lennének. Ezért az ateroszklerózis gyors progressziójának kifejezést használták az elmúlt években.

2. Felülvizsgálat

2.1. Felgyorsult érelmeszesedés

A szívkoszorúér-graft betegség jelentős morbiditáshoz és mortalitáshoz vezet a CABG utáni betegeknél. Körülbelül 20% vénagraft elzáródik egy év alatt, és 5 év végén 35% vénagraft elzáródik [6–11]. A vénagraftok mechanikai sérüléseknek vannak kitéve a betakarítás és az intraoperatív kezelés során, ami 3-as típusú endotheliális sérüléshez vezet (denudáció mind az intima, mind a táptalaj károsodásával). A vénagraft viszonylag nagy nyomású áramlásának és olyan kockázati tényezők jelenlétének, mint a hiperkoleszterinémia, a 2-es típusú endotheliális sérülés korán a CABG után következik be. Ez trombusképződéshez és akut elzáródáshoz vezet. Ezért a korai vénagraft elzáródások trombotikus eredetűek [2]. Ezenkívül a vénagraft beültetése csökkenti a prosztaciklin (thrombocyta antiaggregator) termelését, növelve a vénagraftok thrombogenicitását [12].

A PTCA után 5% -nak van akut reocclúziója, és körülbelül 35% -ának 6 hónapon belül van restenosis [2]. A léggömb felfúvódása esetén 2/3-os típusú endothelialis sérülés következik be, amely azonnali vérlemezke-aggregációhoz és trombusképződéshez vezet. A vérlemezkék lerakódása 4 nap alatt jelentősen csökken, egybeesik az endothelium és a periluminalis sejtek részleges újranövekedésével. Ezt követően 10–14 nap alatt nyilvánvaló az intim simaizomsejtek szaporodásának és a fali trombus átszervezésének folyamata [2]. Mivel a sztentek kimondottan gyógyszeres eluáló sztentek megjelenése miatt a felgyorsult érelmeszesedés általában nem észlelhető az elváltozás helyén a bűnös edényben történő beavatkozás után.

3. Az ateroszklerózis gyors előrehaladása

A gyorsított érelmeszesedésben leírt állapotokon kívül a koszorúér-betegség hónapoktól néhány évig jelentősen előrehaladt a betegek egy részében. Ezért az irodalomban nemrégiben használták az érelmeszesedés gyors progresszióját. Az anatómiai és fiziológiai, valamint a gyulladásos markerek szerepet játszanak az ateroszklerózis gyors előrehaladásában [13–28]. Az ateroszklerózis gyors előrehaladásának nincs egyetemes meghatározása. Azonban a jelenséget leíró tanulmányok többségében a következő meghatározást használták: (i) legalább egy már meglévő szűkület átmérőjének csökkenése> vagy = 10%> vagy = 50%, (ii)> vagy = 30% átmérőjű csökkenés szűkület

). Vizsgálatukban a gyors progresszió meghatározása a következő volt: (i)> vagy = 20% -kal csökkent a már meglévő elváltozás minimális szűkületátmérője> vagy = 30%, és (ii) bármelyik elváltozás progressziója új teljes koszorúér elzáródássá. Két angiogram között eltelt idő 8 ± 3 hónap volt [28]. Bár ebben a vizsgálatban mindkét csoportban az aszpirin használata megközelítette a 100% -ot, egyik csoportban sem esett szó a statin használatáról. Egy másik tanulmány a sima elváltozásokhoz képest szignifikánsan nagyobb sebességet mutatott a komplex elváltozásokban (az átmérő csökkenése> vagy = 20% volt) (19% versus 5%),

) [26]. Az aszpirin felhasználása körülbelül 72% volt, és a sztatinok használatáról nem tettek említést. Ezek a tanulmányok a komplex elváltozásokban a gyors progresszió lényegesen nagyobb arányát mutatják az 1990-es évek közepén, amikor a sztatinokat még mindig nem használták széles körben. Egy nemrégiben készült tanulmány azonban, amely a C-reaktív fehérje (CRP) gyors progresszióban betöltött szerepét értékelte, szintén szignifikáns különbséget mutatott a gyors progresszió arányában a komplex és a sima elváltozások között. Ebben a tanulmányban, bár a sztatin alkalmazása szignifikánsan alacsonyabb volt a progresszorokban, mint a nonprogresszorokban (56% vs. 77%,

), a kiigazítást követően a többszörös komplex elváltozások jelenléte független előrejelzője volt a nem bűnös elváltozások gyors előrehaladásának, valamint a bejutás és a poszt-szubkután coronariaintervenciós (PCI) CRP-emelkedés mellett [20].

Úgy gondolják, hogy a plakk felületének érdessége fokozott trombogenitást és a thrombocyta lerakódást okoz. Ez az események kaszkádjához vezet, hasonlóan a felgyorsult érelmeszesedéshez. A vérlemezkék tapadása egy megszakadt intimában, ezt követően a prokoaguláns metabolitok felszabadulása és az ezzel járó fokozott vazoreaktivitás hajlamosíthatja a trombotikus koszorúér elzáródást [26].

3.3. A gyulladásos markerek szerepe

3.3.1. Endothelin

Zouridakis és mtsai. krónikus stabil anginában szenvedő 92 beteg 224 koszorúér-szűkületét gyors progresszió érdekében értékelte 2 angiogrammal, 5,5 (± 3) hónapos különbséggel. A gyors progresszió meghatározása a következőképpen alakult: (i) legalább egy már meglévő szűkület átmérőjének csökkenése> vagy = 10%> vagy = 50%, (ii)> vagy = 30% átmérőjű csökkenés egy már meglévő szűkület esetén 4,26 pg/ml a betegség gyors előrehaladásának kockázatának 6-szoros növekedésével jár [17]. Ebben a vizsgálatban a klasszikus kardiovaszkuláris rizikófaktorok nem bizonyították előrejelzővé az érelmeszesedés gyors előrehaladását.

Az endotelinek egy erős érszűkítő peptidek családja, amelyek sejtnövekedést elősegítő és mitogén tulajdonságokkal rendelkeznek. A makrofágokban gazdag területek, a neovaszkularizációt mutató hipercelluláris területek és a korábbi intraplaque vérzéses tünetekkel járó területek szignifikánsan társultak az endothelin-1 jelenlétéhez. A vaszkuláris sejtek gyorsított szaporodása hozzájárulhat a koszorúér elváltozás gyors előrehaladásához [17].

3.3.2. Lipoprotein (a) (Lp (a))

Terres és mtsai. 79 olyan beteget vizsgáltak, akiknél legalább egy koszorúér-szűkület> vagy = 50% volt. A koszorúér-angiográfiát átlagosan 66 (± 25) napon végeztük. A gyors előrehaladást a következőképpen határozták meg: (i) a szűkület súlyosságának> 10% -os növekedése legalább egy szűkületben vagy> 50%, (ii) új szűkület előfordulása> vagy = 50%, vagy (iii) egy korábban szabadalmi edény. Megállapították, hogy a megemelkedett szérum Lp (a) szint függetlenül kapcsolódik a betegség gyors előrehaladásához [18]. Bár ebben a vizsgálatban a gyulladás más készítőit nem értékelték, a klasszikus kardiovaszkuláris kockázati tényezők nem különböztek abban a csoportban, amely gyorsan haladt, szemben azzal a csoporttal, amely nem.

Az Lp (a) egy plazma lipoprotein, amely apolipoprotein B-100-ból áll, és nagyfokú szerkezeti homológiát mutat a plazminogénnel. Csökkenti a plazminogén sztreptokináz és szöveti plazminogén aktivátor által történő aktiválódását, és verseny áll fenn az Lp (a) és a plazminogén között az endoteliális sejteken, a vérlemezkéken, valamint a fibrinogénen és a fibrinnel kötődő helyekért. Így antifibrinolitikus hatást fejt ki. Kimutatták, hogy az Lp (a) stimulálja az emberi simaizomsejtek szaporodását [18].