Laktációs tőgygyulladás és melltályog kezelése: A jelenlegi ismeretek és gyakorlatok áttekintése

Kamal Kataria

Sebészeti Tanszék, Egész Indiai Orvostudományi Intézet, Ansari Nagar, Újdelhi, 110029 India

Resident Doctor Hostel, Masjid Moth, All India Orvostudományi Intézet, sz. 334, Újdelhi, 110029 India

Anurag Srivastava

Sebészeti Tanszék, Egész Indiai Orvostudományi Intézet, Ansari Nagar, Újdelhi, 110029 India

Dita Anita

Sebészeti Tanszék, Egész Indiai Orvostudományi Intézet, Ansari Nagar, Újdelhi, 110029 India

Absztrakt

A legtöbb melltályog a laktációs tőgygyulladás szövődményeként alakul ki. A melltályog előfordulási gyakorisága az összes szoptató anya 0,4–11% -a. A melltályogok hagyományos kezelése magában foglalja a genny metszését és elvezetését az antistaphylococcus antibiotikumokkal együtt, de ez összefügg a hosszan tartó gyógyulási idővel, a rendszeres kötszerekkel, a szoptatás nehézségével és a nem kielégítő kozmetikai eredetű tejfistula lehetőségével. Nemrégiben beszámoltak arról, hogy a melltályogok ismételt tűszívásokkal és szívóelvezetéssel kezelhetők. A Staphylococcus aureus túlsúlya lehetővé teszi az antibiotikum ésszerű választását anélkül, hogy meg kellene várni a bakteriológiai tenyésztés eredményeit. Számos antibiotikum választódik ki a tejből, de a penicillint, a cefalosporinokat és az eritromicint biztonságosnak tekintik. Ahol tályog képződött, a genny aspirációja, lehetőleg ultrahang vezérléssel, most a nyitott műtétet helyettesítette a kezelés első vonalaként.

Bevezetés

A legtöbb melltályog a laktációs tőgygyulladás szövődményeként alakul ki. A melltályog előfordulása az összes szoptató anya 0,4–11% -a között mozog [1]. A melltályogok gyakoribbak az elhízott betegeknél és a dohányosoknál, mint az általános népességnél [2]. A melltályog hagyományos kezelése magában foglalja a genny metszését és elvezetését az antistaphylococcus antibiotikumokkal együtt, de ez összefügg a hosszan tartó gyógyulási idővel, a rendszeres kötszerekkel, a szoptatás nehézségével, a tejfistula lehetőségével és a nem megfelelő kozmetikai eredménnyel [3]. Nemrégiben beszámoltak arról, hogy a melltályogok ismételt tűszívásokkal és szívóelvezetéssel kezelhetők [3]. A cikk célja az irodalom áttekintése és irányelvek meghatározása a laktációs tőgygyulladás és a melltályog kezelésében.

A melltályogok típusai

Szoptatási tályog

A laktációs emlőtályog kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik az első terhesség 30 év feletti anyai életkorban, a terhesség több mint 41 hetes terhesség és a mastitis [2, 3]. Viszonylag gyakori, hogy a szoptató nőknél melltályog alakul ki a tőgygyulladás szövődményeként [1, 4] (1. ábra).

Nem laktációs tályogok

A nem laktációs tályogok besorolhatók központi, perifériás vagy bőrrel társított. A nem laktációs tályogban szenvedő betegeknél, a cukorbetegeknél és a dohányosoknál valószínűleg visszatérő fertőzések alakulnak ki. A központi (periareoláris) nonlactációs tályogok általában a periductalis tőgygyulladás következményei [5].

Patológia és bakteriológia

Klinikai szolgáltatások

Az ápoló anyák két szakaszban vannak leginkább kitéve a melltályognak:

Az első terhességet követő első laktációs hónapban, amikor a tapasztalatlanság és a nem megfelelő higiénia miatt a mellbimbók nagyobb valószínűséggel károsodnak. A szülés utáni első hónapban a laktációs emlőtályogok 85% -a fordul elő [7].

Az elválasztáskor, amikor a mell nagyobb valószínűséggel elkorcsosul, további tényező körülbelül 6 hónap elteltével az, hogy a baba fogai növelik a mellbimbó traumájának valószínűségét.

A melltályogok jelei és tünetei a következők:

Jól meghatározott ingadozó csomó az érintett mellben

Fájdalom az érintett mellben

Vörösség, duzzanat és érzékenység a mell egy részén

Láz és rossz közérzet

Megnagyobbodott hónalji nyirokcsomók

A melltályog kezelése

Értékelés

A klinikai probléma megoldódhat cellulitiszké gennyképződés és tályog nélkül. A helyzet pontos felmérésének fontosságát nem lehet túl hangsúlyozni. A korai cellulitikus fázisban végzett műtét szükségtelenül romboló hatású, és a tályog jelenlétében folytatott antibiotikum-terápia szöveti pusztuláshoz vezethet a betegség folyamata által. A cellulitikus terület vizsgálati tűvel történő leszívását el kell végezni, lehetőleg ultrahangvizsgálattal megelőzve [8]. Ha az ultrahang tályogot mutat, a tűt az üregbe lehet vezetni. Helytelen megvárni a fluktuáció kialakulását és a mutatást, mielőtt folytatnánk a vízelvezetést, mert a mellszövet további pusztulása következik be. Még akkor is, ha genny nem szívódik fel, fel kell használni a lehetőséget a leszívott anyag bakteriológiai vizsgálatára. Ennek a megközelítésnek az a hasznos bónusz, hogy a gyulladásos karcinóma ritka esete diagnosztizálható a keneten, elkerülve ezzel a műveletet ebben a nehéz állapotban.

Kezelés

Taylor és Way [8] egyértelműen kimondta a kezelés alapelveit: a fertőzés visszaszorítása és a mell ürítése. Ennek elérésének módszerei a cellulitisz és a tályog szakaszában különböznek.

Az általános intézkedések a következők:

Hideg káposzta levelek szerepe

A mell ürítése és a szoptatás folytatása

A konkrét intézkedéseket a következők szerint soroljuk fel:

A genny törekvése

Ultrahangos (USG) irányítással

Bevágás és vízelvezetés

Általános intézkedések

Fájdalomcsillapítók: Az ibuprofent tartják a leghatékonyabbnak, és segít a gyulladás és az ödéma csökkentésében is. A paracetamol alternatívaként alkalmazható. A tramadolt és más opioidokat kerülni kell, mivel ezek központi idegrendszeri depresszív hatást gyakorolnak az újszülöttre.

Megfelelő melltartás biztosítása: A melltartó ruha segít a megnyújtott Cooper-szalag ellazításában, csökkenti a fájdalmas szerv mozgását és csökkenti az ödémát.

A káposztalevelek szerepe: A nők évszázadok óta használják a káposztaleveleket a gyulladásos tünetek enyhítésére (2. ábra). Ez a természetes gyógymód azonban valóban működik? Kevés kutatási tanulmány volt képes orvosilag bebizonyítani, hogy a káposzta levelei valóban enyhítik-e a rágódást.

A káposzta levelek alkalmazásának módja

Nikodem és mtsai. [12] 120 szoptató nőt értékelt, akiket két csoportra osztottak: az egyik csoport káposztaleveleket használt a mellükön a gyulladás enyhítésére, a másik csoport „rutinszerű ellátásban” részesült. A káposztalevél-csoport általában kevésbé ragadt be, de a tendencia statisztikailag nem volt szignifikáns. A kutatók azt tapasztalták, hogy azok a nők, akik káposztalevelet használtak, nagyobb valószínűséggel kaptak kizárólag szoptatást a 6. héten, mint azok, akik nem. [9].

Roberts és mtsai. összehasonlította a hűtött és szobahőmérsékletű káposzta levelek hatékonyságát. Huszonnyolc szoptató nő, mell mellével, hűtött káposztaleveleket használt az egyik mellen, a másik pedig szobahőmérsékletű leveleket. 2 órás periódus után a nők mindkét kezelésnél lényegesen kevesebb fájdalomról számoltak be. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a káposztaleveleket nem szükséges hűteni használat előtt [10].

2008-ban tanulmányt végeztek az új indiai All India Institute of Medical Sciences szülészeti osztályain, hogy felmérjék és összehasonlítsák a hideg káposztalevél, valamint a hideg és hideg borogatás hatékonyságát a mell duzzanata kezelésében. A vizsgálatban összesen 60 anya vett részt: 30 a kísérleti csoportban és 30 a kontroll csoportban. A kontrollcsoport alternatív meleg és hideg borogatást kapott, a kísérleti csoport hideg káposztalevél-kezelést kapott a mell beégésének enyhítésére. Arra a következtetésre jutottak, hogy mind a hideg káposztalevél, mind az alternatív meleg és hideg borogatás hatékony volt a mellgyulladás kezelésében. A meleg és a hideg borogatásról azt jelentették, hogy a mell kigyulladása miatt hatékonyabban enyhítik a fájdalmat a hideg káposztalevélnél [11].

A káposztalevelek felhasználásának módszerei a következők:

A zöld káposzta előnyösebb.

A káposztalevél nem használható, ha az ember allergiás vagy érzékeny a káposztára. A káposztaleveleket azonnal fel kell függeszteni, ha kiütés jelentkezik.

A leveleket alaposan meg kell mosni.

A vénákat össze kell törni vagy el kell távolítani, hogy a levél jobban megfeleljen a mell alakjának.

Hűtőszekrényben lehűthetik őket, mivel egyes tanulmányok jobban igazolják a fájdalom és a lehűlt levél behatását.

A levelet egy sportmelltartóba kell helyezni, a mell köré tekerve úgy, hogy mellbimbója 2 órán keresztül vagy hervadásig legyen kitéve.

Ellenőrizni kell, hogy a mell reagál-e az egyes változásokra, és a levelek használatát abba kell hagyni, ha a pattanás csökken.

A huzamosabb használat után a tartós használat a tejtermelés visszaszorításának kockázatával jár [10, 12].

A mell ürítése: A gyermekágyi mellfertőzés kezelésének ezt a fontos szempontját néha figyelmen kívül hagyják. A mellet szopással vagy kifejezéssel ki lehet üríteni. Bár baktériumok vannak a tejben, úgy tűnik, hogy a csecsemőnek nem okoz kárt, ha folytatják a szoptatást [13, 14]. A tályog nyílt műtéti elvezetése után a szopás néhány napig nehéz lehet a vágás fájdalma és az érintett oldal feletti öltözködés miatt, de az anyát arra kell ösztönözni, hogy a nem érintett oldalon táplálkozzon. A fertőzött emlőt azonban kézi kifejezéssel vagy pumpával ki kell üríteni.

A kezelés rendszeres része az emlő rendszeres természetes tejkiürítése. A mell ürítése mechanikus eszközökkel csak a tályog szubareoláris lokalizációja esetén ajánlott, vagy ha a lefolyó vagy az öltözködési hely lehetetlenné teszi a természetes táplálást. Ilyen esetekben az anya folytathatja a szoptatást a másik emlőből, és az érintett emlőt mechanikusan ki kell üríteni. Az anyatejből származó tejet pasztőrözés nélkül adhatjuk a babának, ha nem tartalmaz gennyet vagy vért. Egy ilyen eljárás azért is biztonságos a csecsemő számára, mert az anyatej immunológiai védelmet nyújt azáltal, hogy specifikus antitesteket és immunokompetens sejteket szájon át táplál be az anya kórokozó mikrobiológiai ágensei ellen [15]. Egyetértés van abban, hogy a laktációt folytatni kell, lehetővé téve az emlő ductolobularis rendszerének megfelelő elvezetését. A szoptatás folytatása nem jelent kockázatot az ápoló csecsemő számára [16–18].

A szoptatás elnyomása

A gyógyszerek okozta laktáció blokád drámai módon befolyásolja a szoptató nők hormonális állapotát, hányingert, hányást és rossz közérzetet eredményezve. Mindezek a tünetek rontják az életminőséget, és hátrányosan befolyásolhatják a betegek mentális állapotát. A gyógyszer által kiváltott laktáció blokkolása ellenjavallt, mivel negatív hatása van az immunrendszerre, valamint a szoptató baba fizikai és szellemi fejlődésére [15]. Ha úgy döntenek, hogy felhagynak a szoptatással, akkor a laktációt a lehető leggyorsabban el kell fojtani. A jelenleg elérhető leghatékonyabb szuppresszáns valószínűleg a cabergolamin, amely egyszeri dózisban hatásos, ezért előnyösebb, mint a napi kétszer 2,5 mg brómokriptin, 14 napig. Az elakadt mellet a lehető legnagyobb mértékben mechanikusan ki kell üríteni. A folyadékkorlátozás és a szilárd kötés feleslegesnek tűnik.

A mellürítés technikáját a következőképpen mutatjuk be:

A tőgygyulladás területétől disztális mell erősen szorul a hüvelykujj és a borda közé; majd a hüvelykujjat fenntartott nyomással felfelé mozdítják az areolához (3a. ábra).

A mell ürítésének technikája

A lefelé irányuló nyomás fenntartása mellett a mutatóujjat az areola szemközti oldalára helyezzük (3b. Ábra).

A genny kinyomódik a hüvelykujj és a mutatóujj között (3c. Ábra).

Az orális és szisztémás antibiotikumok szerepe: A melltályogra fejlődő tőgygyulladás legtöbb esetben S. aureus fertőzéssel jár. Bár más fertőző szervezetek tőgygyulladást okozhatnak, a penicillin-rezisztens staphylococcusok ellen hatásos antibiotikumot javasoltak a melltályog esélyének csökkentésére.

Az antibiotikumok megválasztása

Az antibiotikumok megválasztásának a következő szempontoktól kell függenie:

A gyógyszert ki kell választani és jó koncentrációban be kell koncentrálni a tejbe.

A gyógyszernek aktívnak kell maradnia a tej savas pH-jában.

Nem károsíthatja a szoptató babát.

A tőgygyulladás kezelésében a béta-laktamáz-rezisztens penicillineket ajánlották. Ezek közé tartozik a kloxacillin, a dicloxacillin vagy a flucloxacillin. Mivel a penicillinek savasak, gyengén koncentrálódnak az emberi tejben, amely szintén savas. Ezért a kloxacillin és rokonai általában jól kezelik a cellulitist, de kevésbé hatékonyak az adenitis, a melltályog legvalószínűbb prekurzorának felszámolásában. Az eritromicin, mivel lúgos, jól koncentrálódik és aktív marad az emberi tejben. Noha néhány ritka staphylococcus törzs rezisztens az eritromicinnel szemben, ez a gyógyszer lehet a legjobb antibiotikum a mell adenitisének kezelésében, ahol a fertőzés elsősorban a tejcsatornákban található. A kloxacillin és az eritromicin egyaránt biztonságosan adható csecsemőknek, de az eritromicin ritkábban vált ki antibiotikum-érzékenységi reakciókat [20]. Amikor a betegek allergiásak a penicillinekre, a cephalexin vagy a klindamicin lehet az eritromicin alternatívája [21]. Az MRSA kiváltásától való félelem miatt kerülni kell az olyan kombinációt, mint a ko-amoxiclav (1. táblázat).

Asztal 1

A mellfertőzések kezelésére legmegfelelőbb antibiotikumok [21]

A mellfertőzés típusa Szervezet Nincs allergia a penicillinre Allergia a penicillinre

Laktációs tőgygyulladás és melltályog

Staphylococcus aureus, (Staphylococcus epidermidis) (streptococcusok)

Flucloxacillin vagy dicloxacillin

Eritromicin/klaritromicin vagy cephalexin/klindamicin

Az antibiotikumok időtartama

Az antibiotikum-terápia ajánlott időtartama 10 nap [4, 22, 23, 24].

Konkrét intézkedések: USG által irányított vízelvezetés a bemetszéssel és a vízelvezetéssel szemben

Tewari és Shukla a Banaras Hindu Egyetemről egy minimálisan invazív tapintásos módszert írtak le a melltályog elvezetésére, amely nem igényel kórházi kezelést vagy ultrahangvizsgálatot. A szívó vízelvezető katéter perkután elhelyezése a puerperalis melltályogban 3–7 napig hatékony, komplikációktól mentes, hegesedésmentes, és lehetővé teszi a nő számára a szoptatás folytatását (4. ábra).

A szívócsatorna behelyezése azonban csak nagy tályogok esetén ajánlott, vagy amelyek szívás után gyorsan feltöltődnek [25, 26]. Sharma leírta, hogy az ultrahangos készülékek Indiában a legtöbb területen rendelkezésre állnak, és az ultrahang használata minimalizálná a visszatérő és maradék tályog esélyét, ha annak használatát elősegítik a távoli területek elsődleges egészségügyi központjaiban [27].

Kimutatták, hogy az ultrahang által irányított vízelvezetés orális antibiotikumokkal kombinálva hatékony kezelés a melltályogban, különösen a gyermekágyi tályogokkal küzdő csoport számára. Semmilyen más tényező, beleértve azt is, hogy a tűszívás vagy katéterelvezetés segítségével végezték-e a kezelést, nem befolyásolták függetlenül a gyógyulást. A 3 cm-nél kisebb átmérőjű tályogok ultrahangvezérelt tűszívása és a legfeljebb 3 cm átmérőjű tályogok USG-vezérelt katéteres kezelése biztonságos, jól tolerálható és sikeres eszköz a melltályogok kezelésére szoptató nőknél [ 19]. Olyan esetekről számoltak be, amelyek ultrahang-vezérelt vízelvezetést alkalmaztak, amikor a tályog átmérője meghaladta a 3 cm-t, vagy ha központilag subareolaris helyzetbe került [28].

Szomorú megfigyelni, hogy néhány intézmény még 2010-ben is általános érzéstelenítésben gyakorolja a bemetszést vízelvezető cső behelyezésével kombinálva [22]. A „bemetszés és a vízelvezetés” káros hatásai közé tartozik a mell fájdalmas sebezése (a mell nagyon gazdagon beidegzett szerv), a rendszeres kötszerek iránti igény és a szoptatás képtelensége, valamint a „tejfistulához” vezető tejcsatorna elvágásának lehetősége [16]. ]. Az ultrahang által irányított vízelvezetés kevesebb hegesedést okoz, nem befolyásolja a szoptatást, és nem igényel általános érzéstelenítést vagy kórházi kezelést [16]. Az ultrahang által irányított vízelvezetés olcsóbb eljárás, mint a műtét [15]. A szoptató emlők tűszúrását összefüggésbe hozták a sipoly képződésével [16]. Az ultrahang által irányított vízelvezetés csökkenti a fistula képződésének kockázatát mind a gyermekkori, mind a nem gyermekkori tályogokban. Kevésbé invazív, mint a hagyományos műtét, és nagy a sikere.

A rezisztens esetek kezelésében, amikor a tályog nem reagál az ismételt vízelvezetés és az orális antibiotikumok kombinációjára, a sebészeti kezelésnek továbbra is szerepe van. Az aspirációra nem reagálás oka lehet vastag genny, rezisztens baktériumok, multilokulált tályogüreg, ahol csak felszínes részt szívtak le, vagy szokatlan patológia, nevezetesen tuberkulózis, gyulladásos karcinóma vagy immunhiányos gazdaszervezet. Ezért abban az esetben, ha egy hét alatt nem sikerül kielégítő klinikai felépülés, ultrahang-vezérelt biopsziát és vérvizsgálatokat kell fontolóra venni az emberi immunhiányos vírusra vonatkozóan. Műtétre van szükség olyan esetekben is, amikor felszínes tályogok vannak bőrelhalással. A nekrozált bőr műtéti kivágása szükséges a gyógyuláshoz. A műtéti vízelvezetés tapadásokat eredményezhet a mirigyszövetekben, a mell deformitását és csúnya hegképződést eredményezhet [22].

Összegzés

A narancsbőr fázisában várható, hogy az antibiotikumokkal történő kezelés gyorsan megoldódik. A S. aureus túlsúlya lehetővé teszi az antibiotikum ésszerű választását anélkül, hogy meg kellene várni a bakteriológiai tenyésztés eredményeit. Az eritromicint a választott gyógyszernek kell tekinteni, mivel nagy hatékonyságú, olcsó és alacsony a baktériumok rezisztenciájának kiváltásának kockázata. Az antibiotikumokat 10 napig kell folytatni a szisztémás fertőzés és a helyi cellulitis csökkentése érdekében. Ahol tályog képződött, a genny aspirációja, előnyösen ultrahang vezérlés mellett, most a nyitott műtétet helyettesítette a kezelés első vonalaként. A mell rendszeres természetes tejkiürítése a kezelés elengedhetetlen része.

Összeférhetetlenség

A szerzők egyikének sem áll fenn összeférhetetlensége.