A mell fibroadenomák kezelése

Ron Greenberg

1 A Tel-Avivi Orvosi Központ A Sebészeti Osztályától és a Tel-Avivi Egyetem Sackler Orvostudományi Karától, Tel-Aviv, Izrael

Yehuda Skornick

1 A Tel-Avivi Orvosi Központ A Sebészeti Osztályától és a Tel-Avivi Egyetem Sackler Orvostudományi Karától, Tel-Aviv, Izrael

Ofer Kaplan

1 A Tel-Avivi Orvosi Központ A Sebészeti Osztályán és a Tel-Avivi Egyetem Sackler Orvostudományi Karán, Tel-Aviv, Izrael

Absztrakt

CÉLKITŰZÉS

Az irodalom és a klinikai tapasztalatok alapján azonosítani kell a mell fibroadenomáinak kezelésének racionális megközelítését.

MÓDSZER

Felülvizsgálták a fibroadenomák kimutatásáról, diagnosztizálásáról és természettörténetéről szóló legújabb irodalmat. A tel-avivi orvosi központ mellklinikáján értékelt több mint 4000 nő tapasztalata hozzájárult az irodalom áttekintésével javasolt kezelési stratégiákhoz.

EREDMÉNYEK

A mell fibroadenomái gyakoriak, az összes elvégzett mellbiopszia 50% -át teszik ki. A fizikai vizsgálat, a szonográfia és a finom tűvel történő aspiráció hatékonyan megkülönbözteti a fibroadenomákat az emlőráktól. A fibroadenomából a rákba történő transzformáció ritka; a regresszió vagy a felbontás gyakori, ami támogatja az utánkövetés és az irányítás konzervatív megközelítését.

KÖVETKEZTETÉS

Koron alapuló algoritmusok, amelyek lehetővé teszik a konzervatív kezelést és korlátozzák a kivágást azokra a betegekre, akiknek a fibroadenoma nem képes visszafejlődni.

A fibroadenomák a mell gyakori jóindulatú elváltozásai, amelyek fiatal nőknél általában egyetlen melltömegként jelentkeznek. Feltételezzük, hogy azok a normális emlőfejlődés rendellenességei vagy a hiperplasztikus folyamatok termékei, nem pedig valódi neoplazmák. A klinikus gyakran szembesül azzal a dilemmával, hogy eltávolítja-e a masszát vagy periodikus utóvizsgálatok útján figyelemmel kíséri-e. Bár ezen elváltozások eltávolítása végleges megoldás, a műtét szükségessé teheti a jóindulatú elváltozások felesleges kimetszését és a kozmézist. Ezenkívül az összes fibroadenomás beteg műtétének végrehajtási politikája hatalmas terhet róna az egészségügyi ellátórendszerekre. Az emlő fibroadenoma kezelésének kiegyensúlyozott és racionális megközelítésének meg kell oldania az emlőrákkal való kapcsolatával kapcsolatos döntő kérdéseket, különös tekintettel arra, hogy ez a mell rosszindulatú daganatának fokozott kockázatát jelöli-e vagy sem. Egy másik mérlegelendő szempont az, hogy ezen elváltozások jelentős százaléka spontán regresszión megy keresztül. Az emlő fibroadenomáira vonatkozó jelenlegi adatok áttekintése és tapasztalataink alapján gyakorlati algoritmusokat javasolunk ezek kezelésére.

ESETESÉG ÉS KOCKÁZATI TÉNYEZŐK

Nincsenek egyértelmű adatok a fibroadenomák előfordulásáról az általános populációban. Egy tanulmányban az emlőklinikákon vizsgált nőknél a fibroadenomák előfordulási aránya 7–13%, 1, míg a boncolások egy másik vizsgálatában 9% volt. 2 A fibroadenomák az összes mellbiopszia körülbelül 50% -át teszik ki, és ez az arány 20 év alatti nőknél a biopsziák esetében 75% -ra emelkedik. 3, 4 A fibroadenomák gyakoribbak az 5–7 magasabb társadalmi-gazdasági osztályú nőknél és a sötét bőrű populációkban. 8 A menarche kora, a menopauza kora és a hormonterápia, ideértve az orális fogamzásgátlókat is, kimutatták, hogy nem változtatják meg ezeknek az elváltozásoknak a kockázatát. 6, 7, 9, 10 Ezzel szemben a testtömeg-indexnek és a teljes idejű terhességek számának negatív korrelációja van a fibroadenomák kockázatával. 5 - 7, 9, 11 Ezenkívül a nagy mennyiségű C-vitamin fogyasztása és a cigarettázás összefüggésbe hozható a fibroadenoma kockázatának csökkenésével. 7, 12, 13

Nincs ismert genetikai tényező, amely megváltoztatná a fibroadenoma kockázatát. Egyes kutatók szerint azonban az első fokú rokonoknál előforduló emlőrák családi kórtörténete összefüggésben áll e daganatok kialakulásának fokozott kockázatával. 14, 15

PATOLÓGIA

A fibroadenomák általában a menarche során (15–25 éves kor) alakulnak ki, amikor a lobularis struktúrák hozzáadódnak az emlő ductalis rendszeréhez (1. ábra). A hiperplasztikus lebenyek abban az időben gyakoriak, és a mell normális fejlődési szakaszának tekinthetők. 16 hiperplasztikus lebenyről kimutatták, hogy szövettanilag megegyeznek a fibroadenomákkal. 10, 17 A fibroadenomák sejtkomponenseinek elemzése polimeráz láncreakcióval azt mutatta, hogy a sztromális és az epitheliális sejtek egyaránt poliklonálisak. valódi daganatok. 16, 18

Egy fibroadenoma szövettani metszete (hematoxilin-eozin festés, × 40). A sejtes fibroblasztikus sztróma, amely hasonlít az intralobuláris sztrómához, körülveszi a mirigyes és cisztás tereket, amelyeket epithelium szegélyez. Kerek és ovális mirigyterek, amelyeket egy vagy több sejtréteg szegélyez, más területeken vannak. Úgy tűnik, hogy a kötőszövetben lévő sztróma aktívabb szaporodáson megy keresztül, a kompresszióval a mirigytereken.

A fibroadenoma sztromális növekedésének mintázata annak hámkomponensétől függ: a stromális mitotikus aktivitás ennél az összetevőnél magasabbnak bizonyult. 19 A fibroadenomákat az ösztrogén és a progeszteron, valamint a terhesség alatti laktáció stimulálja, és a menopauza során atrófiás változásokon mennek keresztül. Néhány fibroadenomában vannak receptorok, és reagálnak a növekedési hormonra és az epidermális növekedési faktorra. 20

KLINIKAI BEMUTATÁS ÉS DIAGNOSZTIKA

A fibroadenomát leggyakrabban véletlenül észlelik orvosi vizsgálat vagy önvizsgálat során, általában diszkrét, egyedülálló, 1–2 cm-es melltömegként. 15, 21 Bár bárhol elhelyezkedhetnek a mellben, a többség a felső külső negyedben helyezkedik el. 22 A fibroadenoma általában sima, mozgékony, nem hordozható és gumiszerű (2. ábra). Számos egyéb emlőelváltozás hasonló jellemzőkkel rendelkezik, és a fizikai vizsgálatok a diagnosztizált eseteknek csak a felében vagy kétharmadában adtak pontos diagnózist. 23, 24 Azonban azoknak a tömegeknek a nagy része, amelyeket tapintással tévesen diagnosztizálnak fibroadenomákként, a szövettani vizsgálat során kiderül, hogy az emlőbetegség másik jóindulatú formája, 25 például a cisztás fibrózis.

A fibroadenoma makroszkópos megjelenése. A gömbtömeg élesen körülhatárolt, és könnyen elválasztható a környező emlőszövetektől. A szakasz margók zöld-fehér színűek, és résszerű tereket tartalmaznak.

Több fibroadenoma

A multiplex fibroadenomában szenvedő betegek 10-16% -ánál kettő-négy van egyetlen mellben, amely kezdetben megjelenhet vagy több év alatt fedezhető fel. 15, 22 Az egyetlen fibroadenomában szenvedő nőktől eltérően a többszörös fibroadenomában szenvedő betegek többségében erős családi kórtörténetében szerepelnek ezek a daganatok. Javasolták a többszörös fibroadenoma és az orális fogamzásgátlók közötti lehetséges kapcsolatot, de ezt még nem igazolták. 27.

Óriás és fiatalkori fibroadenomák

Az 5 cm-nél nagyobb fibroadenomákat (a teljes mennyiség körülbelül 4% -a) általában óriási fibroadenomákként definiálják; 21 azonban ez a terminológia nem általánosan elfogadott. Óriási fibroadenomákkal általában terhes vagy szoptató nőknél találkozhatunk. Ha egy serdülő lánynál találjuk, a juvenilis fibroadenoma kifejezés a megfelelőbb. 15 Ezek a fiatal nők elváltozásai az összes fibroadenoma 0,5–2% -át teszik ki, és gyorsan növekvő tömegek, amelyek a mell aszimmetriáját, a bőrfelület torzulását és a mellbimbó megnyúlását okozzák. Szövettanilag úgy tűnik, hogy több sejtes és kevésbé lobuláris komponensű, mint az egyszerű fibroadenomák esetében. Az óriási fibroadenomák azonban jóindulatú elváltozások, amelyek nem alakulnak át rosszindulatúvá. 28.

KÉPKÉSZÍTÉSI TECHNIKÁK

Szonográfia

A mellszonográfiát gyakran használják a fibroadenomák diagnosztizálására. A fibroadenoma diagnózisát alátámasztó szonográfiai kritériumok egy kerek vagy ovális szilárd tömeg, sima kontúrral és gyenge belső visszhangokkal, egyenletes eloszlásban és közbenső akusztikus csillapításban 29 (3. ábra). Ez a képalkotó technika nagyon hasznos a szilárd és a cisztás elváltozások megkülönböztetésére. A fibroadenomákkal kompatibilis szilárd tömeg szonográfiai jellemzői és a kóros eredmények közötti korrelációra tett kísérletek azonban csalódást okoztak. A fibroadenomák és az emlőrák szonográfiai kritériumai némi átfedést mutatnak, 31 és a fibroadenomák körülbelül 25% -a szabálytalan peremekkel jelenik meg, ami arra utalhat, hogy az elváltozások rosszindulatúak. 29 Ezenkívül a biopsziával igazolt fibroadenomák csak 82% -át vizualizálták szonográfiával egy tanulmányban. 29.

A fibroadenoma szonográfiai megjelenése. A tömeg homogén, éles és sima margókkal. Enyhe hátsó és éljavítások láthatók. Sem tömörítési hatások, sem belső visszhangok nincsenek jelen.

Mamográfia

Fiatal nőknél a mammográfia hozama alacsony, szerepe a fibroadenomák diagnosztizálásában korlátozott. Ugyanakkor felfedheti az infiltratív elváltozások jellemzőit idősebb nőknél. A mammográfiai képen a fibroadenomák lágy, homogén és jól körülírt csomóként jelennek meg, és gyakran megfigyelhetők a belső durva meszesedések.

FELSZERELÉSI CITOLÓGIA

A finom tűszívás (FNA) népszerű módszer lett a melltömegek értékelésében. A fibroadenomák jellemző citológiai jellemzői: az orsósejtek klaszterei gyulladásos vagy zsírsejtek nélkül, az összes fibroadenoma 96% -ában találhatók; jávorszarvas agancsra emlékeztető papilláris konfigurációjú sejtek aggregátumai (agancsszarv-klaszterek), amelyek az esetek 93% -ában találhatók; és egyenletes sejtek, jól meghatározott citoplazmával, amelyek sorokban és oszlopokban fekszenek (méhsejtlemezek), az összes fibroadenoma 95% -ában találhatók. 32 A fibroadenoma klinikai diagnózisával együtt az FNA javíthatja a diagnózis érzékenységét 86% -ra 76% -os, 21, 30 specifitással, míg az emlőrák esetében az FNA 96% -ban érzékeny és 98% specifikus. Így, míg az aspirációs citológia összetévesztheti a fibroadenomákat más jóindulatú emlő elváltozásokkal, a rosszindulatú folyamat helytelen diagnózisa ritka.

E három módszer - nevezetesen a kézi mellvizsgálat, a képalkotás és a citológia - általános diagnosztikai hatékonysága megközelítőleg 70% és 80% között van, de 95% -os (± 2% SD) pontos differenciálást biztosítanak a jóindulatú és a rosszindulatú elváltozás között. A fibroadenoma diagnosztizálása és az emlőrák kizárása után 1-3 évig tartó követési időszak a három módszer alkalmazásával javíthatja a diagnózis pontosságát. 33, 34

FIBROADENOMA ÉS MELLRÁK

A fibroadenomák hámkomponenseiben előforduló rosszindulatú transzformációkat általában ritkának tekintik. A fibroadenomában kialakuló karcinóma előfordulási gyakorisága 0,002% és 0,0125% között volt. Ezeknek a daganatoknak körülbelül 50% -a volt in situ lobularis carcinoma (LCIS), 20% -a infiltráló lobularis carcinoma, 20% -a in situ ductal carcinoma (DCIS), a fennmaradó 10% pedig infiltráló ductalis carcinoma volt. A klinikai, szonográfiai és mammográfiai eredmények általában hasonlóak a jóindulatú fibroadenomák (44, 45) eredményeihez, és a rosszindulatú elváltozásokat gyakran csak a fibroadenoma kivágásakor észlelik.

Egy fibroadenomában kialakuló carcinomában szenvedő 105 nő klinikopatológiai vizsgálatában az átlagos életkor magasabb volt, mint a jóindulatú fibroadenomában szenvedő betegeknél (44 vs 23 év). 33, 34, 46 Ugyanakkor ebben a vizsgálatban a DCIS és az LCIS azonos gyakorisággal az esetek 95% -át tette ki, és a nők kb. 20% -ában in situ karcinóma is jelen volt a szomszédos mellszövetben. A vizsgált betegek egyikében sem találtak axilláris metasztázisokat.

TERMÉSZETTUDOMÁNY

A mell fibroadenomák természetes lefolyásának tanulmányozásában rejlő akadályok vannak, és az adatok nem egyértelműek. Egyes nyomozók úgy vélik, hogy a legtöbb fibroadenoma 12 hónapos időszak alatt nő, 2–3 cm méretűvé válik, ezt követően több évig változatlan marad. 15 Mivel határozott diagnózist csak szövettani metszetekből lehet beszerezni, a magányos szilárd tömegeket általában kivágták, és a hosszú távú nyomon követési felmérések száma korlátozott. Ezek a tanulmányok legfeljebb 29 évig követték a fiatal nőket, és a fibroadenomák regresszióját vagy teljes feloldódását az esetek 16-59% -ában figyelték meg. 21, 23, 46, 47 Extrapolálták, hogy annak valószínűsége, hogy a fibroadenoma 5 év múlva megszűnik, körülbelül 50%, a fibroadenoma „élettartama” pedig körülbelül 15 év. 34 A spontán nem visszafejlődő fibroadenomák 50% -a közül körülbelül a fele nem változott, a fennmaradó 25% pedig megnagyobbodott a nyomon követés során. 21

A mastectomia mintákban való előfordulásukból azt feltételezték, hogy a fibroadenomák hajlamosak az életkorral visszafejlődni és elveszteni sejtességüket. A fibroadenomák ritka megállapítása az idősebb korcsoportokban a fibroadenomák regressziójának hipotézisét is alátámasztja. A fibroadenomák regressziójának magyarázatára felajánlott mechanizmusok az infarktus, a meszesedés és a hyalinizáció. 15, 49

KEZELÉS

Mivel a fibroadenomák jóindulatú emlőelváltozások, azt lehetne állítani, hogy nem szabad kimetszeni őket, és várható, hogy spontán visszafejlődnek. Ezenkívül a fibroadenomaként diagnosztizált emlődaganatok 30% -ánál posztoperatívan más típusú jóindulatú elváltozásokról van szó. Cant és mtsai klinikailag diagnosztizált fibroadenomákon végzett nyomonkövetési tanulmányaiban a perzisztens elváltozásokat 3 év után kivágták: fibroadenomákat találtak ezeknek az eseteknek a 97% -ában végzett szövettani vizsgálatok során. 33, 34 Ezek a megállapítások arra utalnak, hogy a többi jóindulatú elváltozás 1-3 év alatt spontán megszűnt, a fennmaradó tömegek valódi fibroadenomák voltak, és hogy konzervatív kezelés szükséges. Nem minden nő lehet jelölt a konzervatív kezelésre: figyelembe kell venni a beteg életkorát, a családban előforduló rosszindulatú daganatot, valamint a korábbi biopsziák során a mellekben előforduló proliferatív változásokra vonatkozó adatokat.

A mellrák hiányának kockázata 25 év alatti nőknél, akiknek fizikai vizsgálata, szonográfia és FNA által diagnosztizált fibroadenoma van, 229-ből 1-re 700-ból 1-re nőtt. 21, 24 Ez a kockázat továbbra is nagyon alacsony a 35 év alatti nőknél évek. Ezért ajánlott, hogy a fiatal betegeket gyakori klinikai értékeléssel figyeljék meg, és a 35 évesnél idősebb nőknél kivágják az elváltozásokat. 22, 23, 30 Más kutatók azt javasolták, hogy a levágási életkor 25 év legyen. 33

A több fibroadenoma előnyben részesített kezelése a teljes kivágás. Ez a megközelítés azonban nemkívánatos hegesedéshez vagy kiterjedt ductalis károsodáshoz vezethet, ha az összes fibroadenomát egy metszésen keresztül kivágják. 26, 50 Az óriási fibroadenomák a laktáció abbahagyása után hajlamosak zsugorodni, ezért eltávolításukat el kell halasztani, amíg a beteg hormonális állapota normalizálódik, és kisebb kivágást lehet végrehajtani. 15, 21 Nagyon elkeserítő lehet a fiatalkori fibroadenomák kivágása nagy méretük miatt; ennek ellenére a teljes kivágás után nem jelentettek kiújulást, és a mell normális és szimmetrikus fejlődése várható. 28., 51

VEZETÉS

A tel-avivi orvosi központ mellrendelőnkben évente több mint 4000 nőt vizsgálnak meg. Tapasztalat szerint úgy gondoljuk, hogy ha a fibroadenoma konzervatív kezelését szorgalmazzák, fizikai vizsgálatot, szonográfiát és FNA-t kell elvégezni, és eredményeiknek kompatibiliseknek kell lenniük a fibroadenomával. 35 évesnél idősebb nőknél mammográfiát is el kell végezni. Az idősebb nőknél a karcinóma fokozott előfordulása miatt két különböző kezelési módszert javasolunk a fibroadenomákhoz 35 évesnél fiatalabb és idősebb nőknél.

Azoknál a nőknél, akiknél a fibroadenomát 35 éves kor előtt diagnosztizálják, a konzervatív kezelést 6 havonta követési protokollal javasoljuk, hogy észleljék az elváltozás esetleges változásait (4. ábra). Regresszió esetén a nyomon követést a teljes regresszióig kell folytatni. A fibroadenomákat, amelyek vagy nem teljesen visszafejlődnek, vagy változatlanok maradnak 35 éves korukig, műtéti úton kell kimetszeni. A nagyobbá váló fibroadenomákat késedelem nélkül fel kell vágni. Azoknál a betegeknél, akiknek családi kórtörténetében emlőrák van, vagy a komplex fibroadenomában ismert változások vannak, javasoljuk, hogy a kivágási biopsziát nem sokkal a diagnózis megállapítása után.

Fibroadenoma (FA) kezelése 35 évesnél fiatalabb nőknél.

Ha fibroadenomát észlelnek egy 35 évesnél idősebb nőnél, és a fent említett diagnosztikai módszerek (beleértve a mammográfiát is) összes megállapítása alátámasztja ezt a diagnózist, akkor rövid, 6-12 hónapos követési időszak indokolt, mert más jóindulatú a változások megoldódhatnak és egy művelet kiküszöbölhető (5. ábra). 12 hónap elteltével minden perzisztáló fibroadenomát ki kell vágni.

Fibroadenoma (FA) kezelése 35 évnél idősebb nőknél.

Tapasztalatunk, és mások is beszámoltak róla, 52 hogy a konzervatív irányítás lehetőségének felajánlása esetén a legtöbb nő végül a kivágásos biopsziát részesíti előnyben. Javaslatunk, hogy a többszörös fibroadenomában szenvedő nőt ugyanúgy kezeljük, mint egyetlen elváltozással rendelkező nőt. Fizikális vizsgálatot, ultrahangot és FNA-t kell elvégezni, és ha a fibroadenoma multiplex diagnózisa magabiztosan felállítható, konzervatív kezelést kell ajánlani, 6 havonta történő követéssel. Minden olyan tömeg esetében, amelynél a diagnózis nem egyértelmű, egyértelmű excipciós biopszia javasolt.