Csecsemőtáplálkozás és későbbi egészség: A jelenlegi bizonyítékok áttekintése

Absztrakt

1. Bemutatkozás

Az elmúlt két évtizedben jelentős bizonyítékok halmozódtak fel, amelyek egyértelmű összefüggéseket mutatnak a korai életben fellépő környezeti hatások és a felnőttek egészsége között [1,2]. Noha a hangsúly a magzati életre összpontosított, a korai posztnatális periódus iránt egyre nagyobb az érdeklődés, és különösen, hogy a csecsemőtáplálék variációi milyen mértékben befolyásolják a növekedést, a fejlődést és a hosszú távú funkciókat. Számos tanulmány összehasonlította az anyatejes táplálékot és a tápszert csecsemőkorban, és jelenleg kevesebb ismeretes az elválasztási gyakorlatról és az étrend minőségi különbségeinek szerepéről a késői csecsemőkorban. Jelen áttekintés középpontjában azok a bizonyítékok állnak, elsősorban a magas és közepes jövedelmű országok lakosságától, amelyek összekapcsolják a csecsemőtáplálás variációit a hosszú távú eredményekkel.

2. Csecsemőtáplálás

A korai táplálkozás variációjának hosszú távú hatásaival kapcsolatos jelenlegi megértésünk nagy része történeti tanulmányokból származik. A csecsemőtáplálás nyilvántartásának minősége és típusa óhatatlanul változik, és gyakran visszahívott információkon alapul. Ezért elengedhetetlenek a kortárs prospektív vizsgálatok, amelyek részletesen leírják a csecsemők táplálkozását, bár a gyermekkori vagy a korai felnőtt életben felmérett hosszú távú egészségi mutatókra támaszkodnak. Míg a meglévő bizonyítékok többsége megfigyelő jellegű, két fontos kísérleti kísérlet van a tej etetésével kapcsolatban. Ezek közül az elsőben a koraszülötteket randomizálták, hogy koraszülött tápszert vagy anyatejet kapjanak [3]. A második egy olyan vizsgálat (PROBIT), amelyben a kórházakat randomizálták rutinszerű ellátás vagy szoptatás-elősegítő beavatkozás céljából, ami növelte a szoptatás időtartamát és kizárólagosságát [4]. A csecsemőket mindkét vizsgálatban későbbi gyermekkorban követték nyomon. Minden tanulmányban figyelemre méltó jellemző, hogy a csecsemőtáplálás leírása és a táplálkozási expozíció meghatározása jelentős eltéréseket mutat. Ezek a különbségek hatással vannak az eredmények összegyűjtésére való képességünkre, és kihívásokat jelentenek a csecsemőtáplálás és a felnőttek egészsége közötti összefüggések értelmezésében.

2.1. Mell és a tápszer etetése

2.2. Az elválasztási gyakorlat és az étrend minősége csecsemőkorban

3. A csecsemők táplálkozási és egészségügyi eredményei

A csecsemőtáplálás eltérései számos egészségügyi eredménnyel társultak rövid és hosszabb távon is. A szoptatott csecsemők körében már évek óta alacsonyabb a fertőzöttség mértéke, de az elmúlt évtizedben új bizonyítékalapot hoztak létre, amely a csecsemő táplálkozásának variációit az élet későbbi szakaszaiban kapcsolja össze.

3.1. Fertőzés

Sokkal kevesebbet ismerünk a csecsemő etetésének és csecsemőkori fertőzéseinek egyéb vonatkozásairól. Lehetséges, hogy az éretlen csecsemő veszélyeztetett lehet a korai elválasztás következményei által okozott fertőzésekkel szemben, és a szilárd ételek korai bevezetése a légúti fertőzések nagyobb kockázatához kapcsolódik [22]. Ez azonban más vizsgálatokban nem volt tapasztalható, és a Millenium Kohort csecsemőiben a fertőzés miatt a kórházi kezelés kockázata nem volt magasabb a szilárd ételeket kapóknál [23].

3.2. Allergia és atópia

A csecsemőtáplálás egyéb aspektusait tekintve a szilárd élelmiszerek nagyon korai bevezetése növelheti az ekcéma kockázatát, de jelenleg kevés adat támasztja alá más allergiás állapotokkal való összefüggést [26,30]. A szilárd élelmiszerek korai bevezetése és az allergiás betegségek kialakulása közötti kapcsolat szisztematikus áttekintése során Tarini és munkatársai kiemelik az expozíció megállapításának nehézségeit, valamint a bevezetett szilárd élelmiszerek mennyiségének és minőségének szisztematikus meghatározásának hiányát [30]. A szilárd élelmiszerek bevezetésének kora és az allergén élelmiszerek késleltetett bevezetésének szükségessége továbbra is ellentmondásos, és további vizsgálatokra van szükség [26,30,31].

3.3. Intelligencia és kognitív fejlődés

Az agy növekedése az első életévben gyors, és a csecsemőkorban tapasztalható lassú növekedés a későbbi életben tapasztalható gyenge kognitív teljesítményt és az alacsonyabb iskolai végzettséget jelzi előre [32,33,34]. Ez jelentős érdeklődést váltott ki a csecsemők táplálásának a kognitív fejlődésre gyakorolt hatása iránt, különös tekintettel a szoptatásra, amely számos tanulmányban a magasabb intelligenciához kapcsolódott [35]. Az anyatej támogathatja a neurokognitív fejlődést azáltal, hogy hosszú láncú többszörösen telítetlen zsírsavakat biztosít, amelyek nagy koncentrációban találhatók meg az agyban, és a gyors növekedés időszakában felhalmozódnak [35]. Az anyatej más bioaktív alkotórészeinek, például a nukleotidoknak is fontos szerepük lehet [36], bár ezekről jelenleg keveset tudunk.

Kevés bizonyíték van az elválasztási gyakorlat és a kognitív fejlődés egyéb vonatkozásai közötti kapcsolatra. Egy tanulmányban azok a gyermekek, akiknek elválasztási étrendjét magasabb gyümölcs-, zöldségfélék és házi készítésű élelmiszerek fogyasztása jellemezte, 4 évesen magasabb pontszámot értek el a teljes körű és verbális intelligencia tesztjeinél. Ez az összefüggés számos zavaró tényezőtől független volt, beleértve az anyai intelligenciát és a szoptatás időtartamát [40]. Bár az elválasztási gyakorlat szociálisan is mintázott [10], és lehetnek maradvány zavarok is, ezek az adatok arra utalnak, hogy az elválasztási étrend minősége befolyásolhatja az agy fejlődését, ha a növekedési sebesség nagy. Alternatív megoldásként, mivel az étkezési szokások „nyomon követik” a gyermekkorban [41], ez az összefüggés tükrözheti az olyan étrendek folyamatos kitettségét, amelyek optimális mikrotápanyag-ellátást biztosítanak a kognitív fejlődés támogatására. További munkára van szükség az elválasztási étrend minőségi különbségeinek későbbi kognitív funkciókra gyakorolt hatásának meghatározásához.

3.4. Testösszetétel és elhízás

További adatokra van azonban szükség. Először is, a BMI túl durva lehet a testösszetételbeli különbségek mértéke, különösen gyermekkorban [56]. Azokban a prospektív vizsgálatokban, amelyekben a zsírtömeget közvetlenül a DXA alkalmazásával mérték, a gyermekek adipozitásának különbségeit találták a szoptatás időtartamához viszonyítva, még az adipozitás ismert meghatározóinak és egyéb zavaró tényezőknek a számos módosítása után is [57,58]. Fontos, hogy ez az összefüggés nem nyilvánvaló, ha a BMI-t a zsírtömeg markerként alkalmazzuk [58]. Másodszor, a testvérek vizsgálata kimutatta az adipozitás különbségeit a szoptatással kapcsolatban, ami nem magyarázható a társadalmi háttér vagy az életmód különbségeivel [59,60]. Ebben a tekintetben fontosak lesznek az adipozitás jövőbeli vizsgálata közvetlen mérési technikákkal, különösen azokban a populációkban, ahol a csecsemőtáplálási gyakorlatra és a zavaró struktúrákra gyakorolt hatások eltérnek.

Kevésbé ismertek a csecsemőtáplálás egyéb szempontjai a későbbi elhízás kapcsán. Bár a szilárd élelmiszerek korai bevezetését egyes tanulmányok összekapcsolják az elhízással [7,21], ez nem következetes megállapítás [61]. Az Egyesült Államokban a Project Viva kohortvizsgálat legújabb adatai szerint az inkonzisztencia egy része magyarázható a szoptatott és tápszerrel táplált csecsemők közötti különbségekkel [62]. A tápszerrel táplált csecsemőknél a szilárd ételek 4 hónap előtti bevezetése az elhízás kockázatának hatszoros növekedésével járt együtt 3 éven belül (korrigált esélyhányados 6,3, 95% CI 2,3–6,9), míg a szilárd étel bevezetésének időzítése nincs összefüggésben a későbbi elhízási kockázattal a szoptatott csecsemők körében. A szerzők szerint a szoptatás elősegítheti az energiafogyasztás önszabályozását, ami a tejfogyasztás csökkenéséhez vezethet, ha ezek a csecsemők szilárd ételeket kapnak. Ezzel szemben a tápszerrel táplált csecsemők növelik energiafogyasztásukat [62]. Ezek az eredmények rávilágítanak arra, hogy figyelembe kell venni a tej etetésének együttes hatásait, valamint az elválasztó étrend jellegét és időzítését, amikor értékeljük a csecsemőtáplálás szerepét a hosszú távú egészségügyi eredményekben.

3.5. Szív-és érrendszeri betegségek

Az elmúlt évtizedben összegyűjtött bizonyítékok lehetővé tették a csecsemőtáplálás és a szív- és érrendszeri betegségek eltérései és a felnőtt életben fennálló kockázati tényezők közötti összefüggések értékelését [2]. Az elsődleges adatforrások megfigyelési jellegűek, olyan történelmi kohorszokból, amelyek dokumentált jelentéseket tartalmaznak a csecsemő táplálásáról, valamint a nyomon követéskor gyűjtött felnőtt adatokról. Az elsődlegesen figyelembe vett expozíció a szoptatás időtartama és kizárólagossága, valamint a szoptatott egyének összehasonlítása a csecsemőkorban táplált anyatej-helyettesítőkkel. Kevés információ áll rendelkezésre a csecsemőtáplálás egyéb szempontjairól a későbbi szív- és érrendszeri betegségek kapcsán.

3.5.1. Vér koleszterin

3.5.2. Vérnyomás

A megfigyelési adatok metaanalízisei azt mutatták, hogy a szoptatás a későbbi életben a szisztolés vérnyomás kismértékű csökkenésével jár [66,67]. A diasztolés vérnyomás kisebb különbsége a szoptatással szemben nyilvánvaló néhány tanulmányban, de ez kevésbé következetes megállapítás. Azok a mechanizmusok, amelyek a szoptatást összekapcsolják a későbbi vérnyomással, nem ismertek, de annak oka lehet az anyatejben lévő bioaktív vagy más étrendi összetevők programozott hatása, amelyek hiányoznak a tápszertől [68]. Martin és munkatársai 2005-ben végzett metaanalízisében a szoptatásnak tulajdonított SBP különbség -1,4 Hgmm (95% CI -2,2, −0,6) volt. Ha ok-okozati összefüggésről van szó, ez jelentős előnyökkel járhat populációs szinten [67]. A 13–16 éves kor előtti csecsemők utólagos vizsgálata, randomizáltan az anyatejre vagy a csecsemőkorban lévő tejre, további támogatást nyújt a metaanalízis megállapításaihoz; egy nem randomizált elemzésben az emberi tejként bevitt mennyiség aránya fordítottan függ össze a későbbi átlagos artériás vérnyomással [68].

Ezek az eredmények azonban eltérnek a PROBIT vizsgálat eredményeitől [55]. A csecsemőkori beavatkozás eredményeként az exkluzív szoptatás jóval magasabb előfordulása és időtartama ellenére nem volt különbség a szisztolés vagy a diasztolés vérnyomásban az intervenciós és a kontrollcsoportba tartozó gyermekek között, amikor 6,5 évesen követték őket. Ezenkívül az ALSPAC és a Pelotas kohorsz gyermekeinek nemrégiben történt összehasonlításában, míg az Egyesült Királyságban a szoptatás időtartama és az SBP között fordított összefüggést találtak, amely független a zavaróktól, ez a pelotasi gyermekeknél nem volt nyilvánvaló [8]. Fall és munkatársai gyenge és következetlen megállapításokat mutatnak a szoptatás időtartama és az SBP, illetve a magas vérnyomás kockázata között az alacsony és közepes jövedelmű fiatalokból származó fiatal felnőttek adatainak elemzése során [7]. Ezek a legutóbbi eredmények, valamint a metaanalízis során megfigyelt tanulmányok heterogenitása [66,67] felvetik annak lehetőségét, hogy a maradék zavarok megmagyarázzák a szoptatás és a vérnyomás közötti megfigyelt fordított összefüggést. További adatokra van azonban szükség, különösen azokról a populációkról, ahol az etetési gyakorlatra gyakorolt hatások eltérnek, valamint a kizárólagos szoptatás hatásainak kezelésére [7].

3.5.3. Vérglükóz és 2-es típusú cukorbetegség

Owen és munkatársai 2006-ban végzett megfigyelési tanulmányainak szisztematikus áttekintése összefüggést mutatott a szoptatás és a 2-es típusú cukorbetegség későbbi kockázata között [69]. Főként magas jövedelmű országokban végzett vizsgálatok alapján a szoptatás a kockázat jelentős csökkenésével járt (OR 0,61, 95% CI 0,44, 0,85). Ez a hatás meglehetősen konzisztens volt a vizsgálatok során, és a nem cukorbeteg résztvevők körében az anyatejes táplálás a későbbi életkorban kissé alacsonyabb éhomi inzulin-koncentrációval járt [69]. A szoptatás védőhatása az anyatej bioaktív komponenseivel [70] vagy az LCPUFA tartalmával magyarázható, amelyek a múltban hiányoztak a tápszerekből. Például a szoptatás a vázizomhártyák magasabb LCPUFA-szintjéhez kapcsolódik, amelyről viszont kiderült, hogy alacsonyabb éhomi plazma-glükózzal jár [70,71].

De az alacsony és közepes jövedelmű országokban élő fiatal felnőttek születési kohorszainak adatainak nemrégiben végzett elemzése nem erősíti meg a metaanalízis eredményeit, mivel nem volt összefüggés a szoptatás vagy a szoptatás időtartama között a plazma glükózkoncentrációja vagy a 2-es típusú cukorbetegség [7]. Különbségek vannak a szoptatás megkezdésének arányában a két elemzési csoport között, mivel az alacsony és közepes jövedelmű országokban szinte egyetemes volt a szoptatás, ami fontos lehet, de az eltérő megállapítások a társulás magyarázataként felvetik a maradék megzavarás lehetőségét is korábban megfigyelték. Ezzel ellentétben egy indiai kohorszban 9 éves gyermekek utóvizsgálatának új adatai azt mutatják, hogy a csecsemőkorban a szoptatás hosszabb időtartama alacsonyabb 2 órás plazma glükózkoncentrációval társult glükóz tolerancia tesztben, jelezve a szoptatás védő hatásait amelyek összhangban vannak a korábbi tanulmányokkal [72]. Egyértelműen szükség van az alacsony és közepes jövedelmű országok kortárs népességének további adataira, különösen azok között, akik az urbanizált és nyugati életmódra váltanak gyorsan.

3.5.4. Szív-és érrendszeri betegségek

Bár a szoptatás a szív- és érrendszeri betegségek számos kockázati tényezőjének csökkenésével jár, a szoptatás következetes hatásait a CVD-re nem találták. 2004-ben az Egyesült Királyság és az Egyesült Államok négy megfigyelési tanulmányának szisztematikus áttekintése és metaanalízise során Martin és munkatársai kimutatták, hogy nincs összefüggés a szoptatás és a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozás között [73]. Ezt az áttekintést követően egy 87252 nőt követő, az ápolók egészségügyi tanulmányában végzett nyomon követési tanulmány megállapította, hogy kismértékű csökkenés tapasztalható a szoptatottak körében (korrigált kockázati arány 0,91 (95% CI 0,83–1,01) bármilyen kardiovaszkuláris esemény esetén) [74 ]. Nem világos, hogy ezek a tanulmányok miért különböznek egymástól, vagy az eltérő összefüggések okai a kardiovaszkuláris rizikótényezőkhöz képest, bár a csecsemőkori táplálkozási expozíció meghatározása során különleges kihívások merülhetnek fel a történelmi kohorszokban. Jelenleg korlátozott adat áll rendelkezésre ennek kezelésére.

3.6. Étrendi preferencia és ételválasztás

4. Következtetés

Egyre jobban felismerik az életpálya-megközelítés szükségességét a felnőttkori betegségek etiológiájának megértésében, és ma már jelentős bizonyítékalap áll rendelkezésre, amely összeköti a csecsemők táplálkozásának szokásait az egészségügyi eredmények rövid és hosszú távú eltéréseivel. Megfigyelési adatok különösen azt mutatják, hogy a szoptatás alacsonyabb fertőzöttséggel jár csecsemőkorban, és csökken a vérnyomás, a koleszterin szintje, valamint csökken az elhízás és a cukorbetegség kockázata a felnőtt életben. Noha a kardiovaszkuláris kockázati tényezőkre gyakorolt hatása szerény, a szoptatás aránya sok országban nem optimális [12,16], és ezért a szoptatás elősegítésére irányuló stratégiák népesség szintjén jelentős előnyökkel járhatnak a szív- és érrendszer egészségének szempontjából. Tekintettel az anyatejnek való kitettség értékelésének nehézségeire és a csecsemők etetésének egyéb kapcsolódó vonatkozásaira, valószínű, hogy az egyének jelentősen rosszul osztályozódnak, és az azonosított összefüggéseket alábecsülhetik. Jelenleg kevés adat igazolja, hogy a csecsemőtáplálási gyakorlat egyéb szempontjai, például a szilárd ételek bevezetésekor betöltött életkor vagy az elválasztási étrend minőségi különbségei meghatározzák-e a későbbi eredményeket.

A meglévő bizonyítékok jelentős korlátja, hogy főként a magas jövedelmű országokban végzett tanulmányokból származnak, ahol a csecsemőtáplálási gyakorlatban egyértelmű társadalmi gradiensek figyelhetők meg, különösen a szoptatás időtartama alatt. A megfelelő statisztikai kiigazítások ellenére továbbra is fennáll a fennmaradó zavarok lehetősége. A gyermekek és fiatal felnőttek alacsony és közepes jövedelmű populációinak új adatai, ahol a csecsemő táplálkozási viselkedését meghatározó tényezők eltérnek, azt sugallják, hogy a vérnyomás, a BMI és a cukorbetegség kockázata szempontjából a zavaró lehet a korábbi elemzésekben látott összefüggések magyarázata. A magas jövedelmű országokkal összehasonlítva az alacsony és közepes jövedelmű országok a szoptatás prevalenciájában és a felnőttkori betegségek mintázatában is különböznek egymástól, és sokan gyorsan áttérnek a nyugati életmódra [83]. Fontos lesz, hogy a jövőben is nyomon kövessük ezeket és más összehasonlítható vizsgálati populációkat, képesek legyünk felmérni az átmenet hatásait, és meghatározzuk az összefüggéseket az idősebb korú morbiditással és mortalitással.

Bár további adatokra van szükség, a táplálkozási expozíció téves osztályozása csecsemőkorban továbbra is kulcsfontosságú kihívás. A jövőbeni előrehaladás olyan új tanulmányoktól függ, amelyek részletes leendő adatokat nyújtanak a szoptatás időtartamáról és kizárólagosságáról, valamint az elválasztási étrend megfelelő jellemzésével.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.