Fistula a végbél elülső fala és a szeminális vezikulák között, mint a végbél alacsony elülső reszekciójának ritka szövődménye

Radek Sýkora

1 Urológiai Osztály, Kar Kórház, Ostrava, Csehország

Jan Krhut

1 Urológiai Osztály, Kar Kórház, Ostrava, Csehország

Tomáš Jonszta

2 Radiológiai Osztály, Kar Kórház, Ostrava, Csehország

David Němec

1 Urológiai Osztály, Kar Kórház, Ostrava, Csehország

Ondřej Havránek

1 Urológiai Osztály, Kar Kórház, Ostrava, Csehország

Lubomír Martínek

3 Sebészeti Osztály, Kar Kórház, Ostrava, Csehország

Absztrakt

Bevezetés

A laparoszkópos műtét a végbéldaganatok kezelésének lehetőségét jelenti. A végbél és az alsó húgyúti traktus közötti sipoly az egyik lehetséges szövődmény, a végbél alakú fistulák fordulnak elő leggyakrabban. A végbél és a szeminális vezikulák közötti fistuláról, amint az ebben az esetjelentésben szerepel, korábban soha nem jelentettek.

Esetleírás

Bemutatjuk egy 66 éves beteg esetét, akit enterorrhagia miatt vizsgáltak meg. Kolonoszkópián esett át, amely szövettanilag magas fokú diszpláziának minősített polipot mutatott. 10 cm-re volt a végbél szélétől és 5-8 cm széles volt. A beteget laparoszkópos végbél reszekcióra jelölték, mivel a polip mérete nem tette lehetővé transzanális endoszkópos mikrosebészeti (TEM) technikák alkalmazását. Az Ostrava Egyetemi Kórház sebészeti osztályára került, ahol a műtétet elvégezték.

A műtét körülbelül 180 percig tartott. A műtét során nem voltak technikai problémák. A próbatest hossza körülbelül 20 cm, az anastomosis távolsága az anális peremtől körülbelül 6-8 cm. Az alsó mesenterialis artéria eredeténél nem volt megosztott. A spenikus hajlítást nem mobilizálták. A mesorectum boncolásához harmonikus szikét használtunk. Három lineáris kék, 60 mm-es tűzőkazettát használtunk a végbél átmetszéséhez. A műtét végén egy lefolyót vezettünk be a pararectalis térbe. Ezen a ponton amoxicillint és metronidazolt profilaxist kaptak a betegnek.

A műtét után a beteget átadták az intenzív osztályra, ahol 6 napot töltött. A pararektális teret hatékonyan vezették le, és a lefolyóba kerülő hulladék túlnyomórészt súlyos jellegű volt. A lefolyót a műtét utáni nyolcadik napon távolították el. A műtétet követő negyedik napon hőmérséklet-emelkedés következett be, és az ampicillin és a metronidazol kombinációját adták terápiának a következő 7 napban. A kialakult kezelés a beteg állapotának általános javulásához vezetett.

A műtétet követő tizenegyedik napon történő leadáskor a beteg tünetmentes volt. Ugyanezen az estén a beteg lázzal, herezacskó duzzanattal és fájdalommal érkezett a jobb agyféltekébe, amely 4 órával a kórházból való kivezetés után kezdődött. Urológushoz utalták. Felvételkor a páciens fekálisuria nélküli pneumaturiát jelentett. A vizsgálat során a bal oldalon jobboldali epididymitis és kezdődő epididymitis volt. A katéter behelyezése után a húgyhólyagban a gáz jelenléte egyértelműen megerősítést nyert. Ezen a ponton megkezdték az epididymitis empirikus antibiotikum-kezelését pefloxacin alkalmazásával, és pneumaturia-vizsgálatot indítottak.

Kombinált cisztoszkópiát cisztográfiával végeztünk, de ezek közül a vizsgálatokból egyik sem mutatott fistulát az alsó húgyúti traktusban. Irrigoszkópiát végeztünk vízoldható kontrasztanyag alkalmazásával. Ez a képalkotási mód a kontraszt extravazációit mutatta ki a bél lumenéből, amely ventrálisan vezető keskeny csíkként jelentkezett. Mindkét szeminális vezikulum kitöltése látható volt az antero-posterior képen, amit a számítógépes tomográfia (CT) vizsgálat is megerősített (1. ábra). A 3D rekonstrukciót a 2. ábra mutatja. Ennek a diagnózisnak a megerősítése után az állandó katétert eltávolítottuk a prosztata húgycső helyi irritációjának minimalizálása érdekében, és egy suprapubicus katétert helyeztünk be. A jó klinikai állapot, a gyulladásos mutatók minimális emelkedése, a fistula minimális mérete és az extraperitonealis elváltozás lokalizációja miatt konzervatív megközelítést választottunk. Felkészültünk a széklet elterelésére a beteg romlása esetén. A beteg a minimális elváltozás miatt nem kapott parenterális táplálást.

Számítógépes tomográfiai irrigoszkópia. Keskeny csíkot mutat, amely a végbélből ventrálisan vezet, mindkét szemereghólyag kitöltésével

A számítógépes tomográfiai irrigoszkópia 3D rekonstrukciója

A 4. heti utólátogatáson az irrigoszkópia kétoldalú szivárgást mutatott ki a pararectalis térbe ugyanott, de kisebb mértékben. Ezen a ponton trimetoprim profilaxist adtak. A következő irrigoszkópiát elvégezték, ahol a fistula kitöltése már nem volt látható, és a húgyhólyag gázmentes volt. Ebben az időben a páciensnek a jobboldali epididymitis újabb epizódja alakult ki. A vizeletkultúra megerősítette az Enterococcus faecalis-t, és a beteg jól reagált az amoxicillin-kezelésre.

További 2 hét múlva egy suprapubicus katétert rögzítettünk. Negyvennyolc órával később a beteg tünetmentes volt, és a suprapubicus katétert eltávolították. A vizelet tenyésztése ezen a ponton negatív volt. Az epididymitis újabb epizódja 5 hónappal a fistula diagnosztizálása után alakult ki, az Escherichia coli volt a kórokozó. A tünetek a ciprofloxacin-kúra után alábbhagyottak. 12 hónapos utánkövetéskor a beteg tünetmentes, húgyúti fertőzés kiújulása nélkül, és mind a műtéti, mind az urológiai klinikák követik.

Vita

A bél és a húgyutak közötti fistula általában pneumaturiával jár, amelyet a húgyutak fertőzése követ.

Vagy veleszületett rendellenesség lehet, pl. enterourethralis fistula [1, 2] vagy egy másik betegség szövődménye. A diverticulitis jelenti a leggyakoribb etiológiát, amely az esetek körülbelül 50-70% -át teszi ki, vagyis a divertikuláris betegségben szenvedő betegek körülbelül 2% -át [3]. Más vizsgálatok 1-4% -os kockázatot jelentenek divertikuláris betegségben szenvedő betegeknél [4]. A Crohn-kór a fistulák kevesebb mint 10% -át teszi ki, a Crohn-betegségben szenvedő betegek 2-5% -ában alakul ki fistula, leggyakrabban ileovesicalis fistula. A kevésbé gyakori gyulladásos okok közé tartozik a vakbélgyulladás, a Meckel divertikuluma, a genitourináris kokcidioidomikózis, a kismedencei aktinomikózis, a tuberkulózis és a szifilisz. A malignus daganatok a fistula eseteinek körülbelül 20% -át teszik ki. A vastagbél karcinómáknak csak 0,5% -a vezet fistula kialakulásához.

Lehetséges az iatrogén fisztula kialakulása az alsó húgyutak vagy recto-sigmoid vastagbél korábbi műszerezése miatt.

Ezeknek a kóros kommunikációknak a szokásos kezelése a sebészeti kezelés. Az ebben az esetben leírt maghólyagokkal való kommunikációt az irodalom még sehol nem írta le. Ezért nincs szabványos eljárás a helyzet megoldására. A klinikai állapot, a lokális eredmények, a laboratóriumi paraméterek, az elváltozás minimális mérete és a konzervatív kezelésre adott jó válasz miatt konzervatív megközelítést választottunk. Az elváltozás extraperitoneális lokalizációja és az urológiai tünetek jelenléte további oka volt a konzervatív megközelítésnek. A páciens romlása esetén készen álltunk a műtéti beavatkozásra, amely kényszerítette az ideiglenes székletelterelést.

A választott konzervatív megközelítés hatékonynak bizonyult a beteg klinikai állapotának kezelésében.

Következtetések

Betegünknél klinikai állapotát tekintve konzervatív megközelítés tűnt megfelelőnek, a műtét nélkül a széklet elterelésére.