A magas rosttartalmú étrendi terápia szisztematikus áttekintése divertikuláris betegségben

Absztrakt

Célja

A sigmoid vastagbél divertikuláris betegségének pontos patogenezise nem bizonyított. Széles körben elfogadott azonban az a hipotézis, miszerint az alacsony rosttartalmú étrend divertikulózist eredményezhet, a magas rosttartalmú étrend pedig megakadályozza a divertikuláris betegség tüneteit vagy szövődményeit. A felülvizsgálat célja annak felmérése, hogy a magas rosttartalmú étrend javíthatja-e a sigmoid vastagbél divertikuláris betegségének tüneteit és/vagy megelőzheti-e és/vagy megelőzheti-e a primer epizód után visszatérő divertikulitist.

Mód

A klinikai vizsgálatok akkor voltak alkalmasak a felvételre, ha értékelték a divertikuláris betegség kezelését vagy a visszatérő diverticulitis megelőzését magas rosttartalmú étrenddel. A vizsgálat kizárásához a következő kizárási kritériumokat használtuk: vizsgálatok a betegcsoport és a kontrollcsoport összehasonlítása nélkül.

Eredmények

A recidiváló diverticulitis megelőzésére magas rosttartalmú étrenddel kapcsolatos vizsgálatok nem feleltek meg felvételi kritériumunknak. Három randomizált kontrollált vizsgálatot (RCT) és egy eset-kontroll vizsgálatot vontak be ebbe a szisztematikus áttekintésbe. Egy közepes minőségű RCT nem mutatott különbséget az elsődleges végpontokban. Egy második közepes minőségű RCT és az eset-kontroll tanulmány szignifikáns különbséget talált a magas rosttartalmú étrend mellett a tüneti divertikuláris betegség kezelésében. A közepes minőségű harmadik RCT szignifikáns különbséget talált a metil-cellulóz (rostkiegészítő) javára. Ez a tanulmány szintén placebo hatást mutatott.

Következtetés

A divertikuláris betegség kezelésében hiányzik a magas rosttartalmú étrend magas színvonalú bizonyítéka, és az ajánlások többsége inkonzisztens 2. és többnyire 3. szintű bizonyítékokon alapul. Ennek ellenére a magas rosttartalmú étrendet továbbra is számos irányelv ajánlja.

Bevezetés

A vastagbél divertikulózisa olyan szerzett állapot, amely a nyálkahártya sérvéből származik a bélfal izomrétegének hibáin keresztül. Az állapot ritka a fejlődő országokban, de gyakori a nyugati és az iparosodott országokban. A nyugatiasult országokban élő 60 év feletti emberek körülbelül 60% -ánál alakul ki vastagbél divertikulája [1]. Az esetek túlnyomó többségében tünetmentes az állapot, az érintett személyeknek csak 10-25% -ánál jelentkeznek tünetek [2, 3]. A tüneti divertikuláris betegség éves kórházi ráta 130 000-et eredményez az Egyesült Államokban [4].

Az 1920 és 1940 közötti boncsorozat az egyének 2-10% -ában mutatta ki a diverticulosist [5, 6]. Későbbi boncolási vizsgálatokban a diverticulosis jelenléte 20–50% -ra nőtt [7–11]. A diverticulosis előfordulásának ez a meredek emelkedése nagyrészt az étrend változásainak tudható be, főként a gabonafélékből származó élelmi rostbevitel csökkenésében [6]. Burkitt és Painter először 1971-ben javasolták a rosthiány kezdeti hipotézisét, mint a divertikuláris betegség etiológiáját. Burkitt Ugandában tartózkodva megállapította, hogy a divertikulitisz gyakorlatilag nem létezik Afrika vidékén. Vizsgálta a rostbevitelt, a széklet tömegét és a szállítási időt, összehasonlítva egy vidéki ugandai lakosságot egy angol lakossággal. Az ugandai népesség átlagosabb tranzitidővel és székletmennyiséggel rendelkezett alacsonyabb, mint az angol lakosságé, akik magasabb rafinált cukrot és alacsonyabb élelmi rostot fogyasztottak [12].

A hipotézis szerint az étkezési rostok csökkenése a béltartalom csökkenését és a lumen kisebb méretét eredményezi. Ez viszont azt eredményezi, hogy az izomösszehúzódási nyomás a vastagbél falára kerül, nem pedig a lumen tartalmára. A falra nehezedő megnövekedett nyomás következtében diverticula képződik a fal leggyengébb pontján, nevezetesen az erek behatolási helyein, az úgynevezett vasa recta-n [12]. Ez a szisztematikus áttekintés összefoglalja a magas rosttartalmú étrendet a divertikuláris betegség kezelésében végzett vizsgálatok eredményeit, és megvitatja a divertikuláris betegség bizonyítékait és etiológiáját.

Mód

Közzétett irányelvek

Medline keresést végeztek a szakmai szervezetek által a diverticulitis konzervatív kezelésére vonatkozó irányelvek és a magas rosttartalmú étrend használatára vonatkozó ajánlások azonosítása érdekében. Google keresést használtak a Medline indexelt folyóiratokban nem közzétett irányelvek azonosítására. Értékeltük (a), hogy a magas rosttartalmú étrend megakadályozza-e a tüneti divertikuláris betegséget vagy sem, (b) kötelező-e a magas rosttartalmú étrend a tüneti divertikuláris betegség kezelésében, és (c) hogy a magas rosttartalmú diéta megakadályozza-e a kiújulást . Megjegyezték az ajánlásokat alátámasztó bizonyítékokat, különös tekintettel az eredeti kutatásra, amely a magas rosttartalmú étrenddel foglalkozik tüneti divertikuláris betegség esetén. Csak a szakmai szervezetek által 1999 és 2010 között közzétett gyakorlati paraméterek és irányelvek kerültek be.

Irodalomkeresés

Két szerző (CU, LD) önállóan végzett irodalomkutatást, hogy azonosítsa azokat a tanulmányokat, amelyek a magas rosttartalmú étrend hatékonyságát vizsgálták emberekben, akiknél bizonyított a divertikuláris betegség. A keresés során felvettük azokat a cikkeket is, amelyek összehasonlították a rostkiegészítők, például a metilcellulózis vagy a psyllium maghéjak használatát a placebóval. A MEDLINE adatbázisaiban az 1966 januárja és 2011 januárja között megjelent cikkeket kerestük meg, a következő kulcsszavak felhasználásával: ((((„Diverticulitis, vastagbél” [MeSH] VAGY „Diverticulitis, vastagbél/diétaterápia” [MeSH])) VAGY „Diverticulum, vastagbél” [MeSH]) ÉS „Étrendi rost/terápiás alkalmazás” [MeSH]. Az EMBASE adatbázist a következő kifejezésekkel kerestük: divertikulózis és magas rosttartalmú étrend. A CINAHL adatbázisát a releváns vizsgálatok szempontjából a következő kulcsszavakkal is ellenőrizték: (MM „Diverticulum, Colon”) ÉS (MM „Diétás Rost”) vagy (MM „Diet Therapy”). A szisztematikus felülvizsgálatok Cochrane-adatbázisát a következő szavakkal keresték: Divertikuláris betegség és rosttartalmú étrend.

A PubMed „kapcsolódó cikkek” funkcióját és a visszakeresett cikkek hivatkozási listáit is használták az eredeti keresésben nem található cikkek azonosítására. Angolul megjelent klinikai vizsgálatokat is bevontak. Nem tettek közzé publikálatlan adatokat vagy kivonatokat.

Érvényesség-értékelés

A releváns címek azonosítása után az összes kivonat elolvasásra került, és a megfelelő cikkek beolvasásra kerültek. A releváns cikkek bibliográfiáinak kézi kereszthivatkozásos keresését végeztük a kutatásban nem található egyéb tanulmányok azonosítása érdekében. Csak az angol nyelven publikált klinikai vizsgálatokat vették fel. Nem tettek közzé nem publikált adatokat. Kérésre teljes keresési stratégia áll rendelkezésre. Két szerző függetlenül értékelte a cikkek módszertani minőségét a Jadad-pontszám és a Cochrane-együttműködés ellenőrzőlistájának felhasználásával. A Jadad-pontszám egy jól ismert eszköz, amely minden vizsgálathoz 0 és 5 közötti numerikus pontszámot rendel, tükrözve annak minőségét (0 a rossz minőséget és 5 kiváló minőséget jelzi) [13].

Kiválasztás

A divertikuláris betegség az állapotok széles spektrumát foglalja magában; annak érdekében, hogy megbízhatóan össze lehessen hasonlítani az adatokat, a komplikáció nélküli divertikuláris betegséget a vastagbél divertikulumához társuló tüneti betegségként határoztuk meg. Ez enyhe tünetekkel, általában hasi fájdalommal és/vagy a bél szokásának megváltozásával jár, de a gyulladás klinikai jellemzői nélkül. A divertikulózis tünetmentes vastagbél divertikulák. A divertikulitisz bonyolult divertikuláris betegség, súlyos klinikai tünetekkel és a gyulladás jeleivel. A komplikált diverticulitis perforáció, tályog, sipoly, vérzés vagy szűkület/elzáródás, amely általában műtéti, perkután vagy vérzés esetén endoszkópos beavatkozásra szorul.

Felvételi és kizárási kritériumok

A tanulmányok típusai

A klinikai vizsgálatok akkor voltak alkalmasak felvételre, ha értékelték a tünetekkel járó divertikuláris betegség kezelését vagy a visszatérő divertikulitisz megelőzését magas rosttartalmú étrenddel. A vizsgálat szelekciójához egyetlen kizárási kritérium volt a vizsgálat, a betegcsoport és a kontrollcsoport összehasonlítása nélkül.

A résztvevők típusai

18 éves vagy annál idősebb betegeket diagnosztizáltak komplikáció nélküli divertikuláris betegségben vagy akut divertikulitisz epizódban. A diagnózist bárium beöntéssel, kolonoszkópiával, ultrahanggal vagy komputertomográfiával (CT) kellett megerősíteni.

A beavatkozások típusai

Olyan vizsgálatokat kerestek, amelyek összehasonlítják a magas rostbevitelt és az alacsony rostbevitelt. Ugyancsak különféle, oldható vagy oldhatatlan rostok hatására vonatkozó tanulmányok kerültek be.

Az eredménymérések típusai

Az inklúzió elsődleges végpont paraméterei a bonyolult divertikuláris betegség (pl. Divertikulitisz, tályog, perforáció) vagy a primer divertikulitisz epizód után visszatérő divertikulitisz előfordulása voltak. A másodlagos végpontok a tünetek súlyossága és a divertikuláris betegség által okozott fájdalom, morbiditás és mortalitás voltak.

Eredmények

Közzétett irányelvek

Az irányelveket az 1. táblázat foglalja össze. A Medline-on végzett keresést követően összesen négy irányelvet azonosítottak. Az American College of Gastroenterology [14], az Európai Szövetség az Endoszkópos Sebészetért [18] és az American Society of Colon and Rectal Surgeons [21] irányelveket tett közzé a sigmoid vastagbél divertikuláris betegségének kezeléséről. A Google segítségével végzett további keresés a Gasztroenterológiai Világszervezet egy másik iránymutatását azonosította [24]. Minden irányelv a magas rosttartalmú étrend alkalmazását javasolja.

Szisztematikus felülvizsgálat

Az első keresés összesen 195 cikket eredményezett. Az absztraktok áttekintése után 13 tanulmány foglalkozott a magas rosttartalmú étrend alkalmazásával, kifejezetten a vastagbél divertikuláris betegségében, és négy megfelelt a felvételi kritériumoknak (1. ábra). A 2. táblázatban a kilenc kizárt vizsgálatot összefoglaljuk a kizárás okával.

Élelmi rost a diverticulitis megismétlődésének megakadályozására

Egyetlen élelmi rost-vizsgálat sem felelt meg ennek a szisztematikus felülvizsgálati kérdésnek a felvételi kritériumainak.

Élelmi rost tüneti divertikuláris betegség esetén

Véletlenszerű kontrollált vizsgálatok

A harmadik randomizált, részben keresztezett, kettős-vak tanulmány 1977-ben jelent meg [35]. Ebben a vizsgálatban 30, radiológiailag igazolt divertikuláris betegségben szenvedő beteget kezeltek naponta két tablettával metilcellulózzal vagy placebóval. A betegeket 3 hónapon keresztül követték nyomon, és 6 hetente interjút készítettek velük a megfelelés megállapítása és a beiratkozási kérdőív újbóli kitöltése érdekében. Három beteg esett ki, és 27 beteget elemeztek. A placebo csoportban 11 beteg és a metilcellulóz csoportban 16 beteg teljesítette a 3 hónapos periódust. A metil-cellulóz csoportban a betegek több javulást mutattak, mint a placebo csoportban. A tünetek pontszáma 3 hónap alatt 19 ± SD 6-ról 13 ± SD 4-re csökkent (o 5. táblázat: Az RCT minőségértékelése és tanulmányterve

Eset-vezérelt tanulmány

Leahy és mtsai. egy brit kórházba került 72 beteget értékeltek divertikuláris betegség tüneteivel 1972 és 1981 között [36]. 56 beteget kezeltek nem operatív módon, ebből 43 kapta a magas rosttartalmú étrendet, amely napi legalább 25 g rostot tartalmazott, de csak 31 beteg teljesítette ezt, és így a magas rosttartalmú csoportot alkotta. Az a 12 beteg, aki nem szedett további rostot, és a 13 beteg, akik soha nem kaptak étkezési tanácsot (25 beteg), a nem magas rosttartalmú csoportot alkották. Az ajánlásoknak 72% -ban megfeleltek. A szálpótlással kezelteknél lényegesen jobban jártak a kevesebb szövődmény kialakulásában és kevesebb műtétre volt szükségük (o 6. táblázat Leahy és mtsai vizsgálatának eredményei. [36]

Vita

Nem találtak összehasonlító vizsgálatokat, amelyek a rosttartalmú étrend hatását értékelték volna a diverticulitis kiújulásának arányában. A divertikuláris betegségben szenvedő betegek egyetlen publikált randomizált vizsgálata, amely magas rosttartalmú étrend vagy rostkiegészítő hatását vizsgálta, következetlen eredményeket mutatott. Az egyik RCT a fájdalom jelentős csökkenését és az általános tünetek javulását állapította meg [16], míg egy második RCT nem talált hatást a fájdalomra és a vastagbél tüneteire, kivéve a székrekedés csökkentését [17]. A harmadik vizsgálat [35] a metil-cellulóz jelentős kezelési hatását mutatta a tünetekre. Ezeknek a vizsgálatoknak nem specifikus és szubjektív tünetekkel rendelkeznek. Mintanagyságuk túl kicsi ahhoz, hogy kimutassák az objektív eredmények különbségét, például az akut divertikulitisz vagy a divertikuláris betegség egyéb szövődményeinek előfordulása (pl. Tályog, perforáció, szűkület, sipoly vagy vérzés).

Más beavatkozási vizsgálatokat, amelyek megfigyeléssel rendelkeztek a tervezés előtti és utáni időszakban, nem vették fel a jelen áttekintésbe, mivel hiányzott egy kontrollcsoport. Az ilyen típusú vizsgálatok a rosttartalmú étrend alkalmazásával a divertikuláris betegséggel kapcsolatos tünetek jelentős csökkenését tapasztalták [19, 27, 28]. Tanulmányok, amelyekben a magas rosttartalmú étrendet rost-kiegészítőkkel, például laktulózzal vagy korpás tablettákkal hasonlították össze, nem találták egyikük előnyét a másikkal szemben [30, 34, 37]. A magas rosttartalmú, alacsony rosttartalmú, nem speciális étrendet, a placebót és a Metamucilt összehasonlító tanulmány kimutatta, hogy minden kezelési lehetőség csökkentette a tüneteket. A metamucil mutatta a tünetek legjelentősebb csökkenését. A szerzők az étrendi terápia lehetséges placebo hatását is javasolják [30]. Ezeket a vizsgálatokat a 2. táblázat foglalja össze.

A bizonyítékok hiánya ellenére a rosttartalmú étrendet, mint a tüneti divertikuláris betegség kezelését, számos irányelv ajánlja [14, 18, 21, 24]. Az összes bizonyíték két kis mintaméretű, randomizált klinikai vizsgálaton alapul, következetlen eredményekkel, vagy több mint 20 évvel ezelőtti megfigyelési kontrollálatlan vizsgálatokon. A több irányelvben szereplő néhány hivatkozást nem tárgyaltunk ebben a felülvizsgálatban, mert a felvételi kritériumok nem teljesültek, vagy szakértői vélemények voltak [19, 20, 22, 23, 25, 26]. A kiújuló diverticulitis megelőzésére szolgáló magas rosttartalmú diétaterápia esetében két irányelv [18, 21] javasolta a magas rosttartalmú étrendet az ismétlődés megelőzésére. Az idézett cikkek egyike sem vizsgálja vagy vitatja meg ezt a tanácsot. Az egyik irányelv nem nyújt bizonyítékot. Az összes megadott referenciát ebben az áttekintésben tárgyaljuk, vagy a 2. táblázat foglalja össze. A festő [23] összefoglalást ad korábbi tanulmányáról [27], áttekintéssel együtt. Larson és mtsai. [22] a műtéti kezelést és az orvosi kezelést tárgyalja. A további hivatkozások [25, 26] vélemények.

Jelen szakirodalmi kutatás során nem találtak akut diverticulitisben szenvedő betegek bevonására vonatkozó vizsgálatot. Egy vizsgálatba 100 akut divertikuláris betegségben szenvedő beteget vontak be, ebből 25 beteget műtöttek magas rosttartalmú étrend értékelésére [33]. Bizonytalan, hogy ezek a betegek divertikulitiszben vagy szimptomatikus divertikuláris betegségben szenvednek-e, de a felvételi kritériumok vegyes populációra utalnak. A magas rosttartalmú étrendet folytató betegek 92 százaléka a befogadás után 5–7 évvel áttekintve tünetmentes maradt. Arra a következtetésre jutottak, hogy a magas rosttartalmú étrendnek védő szerepe lehet és megakadályozhatja a további szövődményeket. Ez lényegében a CT előtti vizsgálat korszaka volt, ezért a diverticulitis pontos diagnózisa továbbra is kérdéses.

Új hipotézisek jelentek meg, amelyek hasznosak lehetnek a divertikuláris betegség etiológiájának teljes megértésében. A divertikulózis végső soron az öregedés betegségének bizonyulhat. A legújabb vizsgálatok azt mutatják, hogy az öregedő vastagbélhámban növekvő mitokondriális diszfunkció mutatkozik, és ezek az adatok jól korrelálnak a diverticulosis prevalenciájával [41, 42]. A vastagbélizom mitokondriális hiányának vagy más, életkorral összefüggő változásainak vizsgálata tovább megvilágíthatja ennek az állapotnak a patológiáját. Egy másik hipotézis, amelyben a környezeti tényezők szerepet játszanak, a vastagbél mikroflórája a betegség folyamatában. Két tanulmány hangsúlyozza a mikroflóra összetételének különbségeit a magas (nyugati) és az alacsony (afrikai/ázsiai) kockázatú populációk között [43, 44]. Az ürülék és a vastagbél nyálkahártya-flórájának közvetlen összehasonlítása az esetek és a kontrollok között a megváltozott luminalis környezettel kapcsolatos különbségeket tárhat fel. Fordítva a divertikulózis szintén megváltoztathatja a vastagbél nyálkahártya flóráját. Új kutatások szükségesek ezen hipotézisek megkülönböztetéséhez. Valószínűnek tűnik, hogy az étrendi és/vagy luminalis környezeti tényezők megvédik a diverticula képződését, de szilárd bizonyíték hiányzik.

Következtetés

Összegzésként elmondható, hogy a divertikuláris betegség kezelésében a magas rosttartalmú étrendre vonatkozó jó minőségű bizonyítékok hiányoznak, és az ajánlások többsége inkonzisztens 2. és többnyire 3. szintű bizonyítékokon alapul. Ennek ellenére a magas rosttartalmú étrendet továbbra is számos irányelv ajánlja.