A módosított Atkins-diéta

A Johns Hopkins Kórház, Baltimore, Maryland, Amerikai Egyesült Államok.

Összegzés

2003-ban megjelent egy esetsor, amely leírja a kevésbé korlátozó ketogén étrend (KD) előnyeit, amelyet ambulánsan kezdtek el gyors és kalória, folyadék vagy fehérje korlátozás nélkül. Ez a „módosított Atkins-diéta” (MAD) a szénhidrátokat napi 10 g-ra (felnőtteknél 15 g/nap) korlátozza, miközben ösztönzi a magas zsírtartalmú ételeket. 5 évvel később nyolc prospektív és retrospektív tanulmány jelent meg erről az alternatív étrendi terápiáról, mind gyermekek, mind felnőttek körében. Ezekben a jelentésekben 45 (45%) 50–90% -os rohamcsökkenést, 28 (28%)> 90% -os rohamcsökkenést ért el, ami rendkívül hasonló a hagyományos KD-hez. Ez az áttekintés az MAD legjobb rendelkezésre bocsátásának alapjait és tippjeit, hatékonyságának bizonyítékait, javaslatokat fogalmaz meg a ketózis szerepéről az étrendi kezelés hatékonyságában, valamint mellékhatásainak profilját. Végül megvitatják ennek a kezelésnek a jövőbeni előnyeit az újonnan kialakuló rohamok, felnőttek, az epilepsziától eltérő neurológiai állapotok és a világ fejlődő országai számára.

A módosított Atkins-diéta (MAD) a Johns Hopkins Kórházban jött létre, hogy megkísérelje egy ízletesebb és kevésbé korlátozó diétás kezelést elsősorban olyan viselkedési nehézségekkel küzdő gyermekek és serdülők számára, amelyeket a szülők és a neurológusok nem szívesen kezdtek el a hagyományos ketogén étrenden (KD). . Felismerve, hogy csak korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy magas arányokra, kalória- és folyadékkorlátozásra, éhgyomorra és fekvőbeteg étrend megkezdésére van szükség (Vaisleib et al., 2004; Bergqvist et al., 2005), a MAD-t úgy tervezték, hogy utánozza a ketózist, miközben hasonló, de korlátlan mennyiségű magas zsírtartalmú (és fehérje) étel. Mint általában, a szülők és a betegek voltak azok, akik először észrevették az Atkins-diéta által ellenőrzött rohamok szigorúbb változatát de novo vagy a KD korlátozásainak lazítása után, és először 2003-ban számoltunk be egy hat gyermek és felnőtt esetsorozatról ( Kossoff és mtsai., 2003). E betegek felének legalább 50% -kal csökkent a rohama.

Ma már nem számít új kezelésnek; A MAD-t nyolc ország publikációjában eddig hat publikációban hatékonynak nyilvánították négy ország központjai (Kossoff és mtsai, 2003, 2006, 2007; Kang és mtsai, 2007; Carrette és mtsai, 2008; Ito és mtsai, 2008; Kossoff és mtsai, 2008a, 2008b). Ez az áttekintés összefoglalja az összetételét, a hatékonyság bizonyítékait, a lehetséges hatásmechanizmust, a mellékhatásokat, a megvalósítás és követés megkönnyítését szolgáló tippeket és a lehetséges jövőbeni felhasználásokat.

Diéta összetétele

A MAD összetételét nemrégiben kidolgozták egy prospektív, crossover-design értékelésben (Kossoff és mtsai, 2007), a szülők részletes 3 napos étkezési nyilvántartással. A MAD zsírösszetételében hasonló volt a 0,9: 1 ketogén arányú (zsír: szénhidrát és fehérje) étrendhez, a kalóriák hozzávetőlegesen 65% -a zsírforrásokból származott. Ez minden bizonnyal kevesebb zsír, mint egy szokásos 4: 1 KD (90% zsír), de több, mint egy tipikus étrend (0,3: 1, 35% zsír) (1. ábra). Gyermekeknél a szénhidrátok kezdetben napi 10 g-ra korlátozódnak, a tervezett növekedés 1 hónap múlva 15 g-ra, majd a rohamkontroll alapján tolerálva 20-30 g/nap. A felnőttek adagját 15 g/nap adaggal kezdik, és 1 hónap elteltével 20-30 g/nap-ra emelhetik. Minden szénhidrát megengedett, szemben az alacsony glikémiás indexű kezeléssel, amely a szénhidrátokat azokra korlátozza, amelyek glikémiás indexe kevesebb, mint 50 (Pfeifer & Thiele, 2005). A szénhidrátok adhatók egész nap vagy egy étkezés során. Megengedjük a rostok figyelmen kívül hagyását a teljes szénhidrátszámból, de a cukoralkoholokat nem. A ma is használt MAD protokollt az 1. táblázat tartalmazza.

Diétás készítmények. Arány, gramm zsír: fehérje és szénhidrát.

• Szénhidrátszámláló könyv és weboldalak tartalmaznak alacsony szénhidráttartalmú recepteket

• Bármely szénhidrát legfeljebb 10 g/nap az első hónapban (15 g/nap felnőtteknél)

• Zsírok (például 36% erős tejszínhab, olajok, vaj, majonéz) ösztönözve

• Alacsony szénhidráttartalmú multivitamin (Centrum Silver, Wyeth, Madison, NJ, USA) és kalcium-karbonát kiegészítés ajánlott

• Naptár biztosított a rohamok napi dokumentálásához,

vizelet-ketonok félévente, súlya hetente

• A gyógyszerek az első hónapban változatlanok, de szükség esetén megváltoztatják a (nem folyékony) készítmények tablettázását vagy szórását

• Alacsony szénhidráttartalmú, bolti termékek (pl. Turmixok, cukorkák, sütőkeverékek) legalább az első hónapban nem kedveltek, majd fokozatosan egyenként

• A gyermekeket telefonon értékelik 1 hónap elteltével, majd a klinikán 3 és 6 hónap elteltével

• 1 hónap elteltével a szénhidrátok 5 g/hó-kal növelhetők a napi 30 g-os határig. Ezenkívül az alacsony szénhidráttartalmú termékeket is kipróbálhatjuk, és a görcsoldó szereket tolerálva csökkenthetjük (egy-egy változás).

• Teljes vérkép, teljes anyagcsere-profil (SMA-20), éhomi lipidprofil a kiinduláskor, 3 és 6 hónap

Az étrend az Atkins-étrendből „módosul”, mivel a szénhidrátokat korlátozó étrend „indukciós fázisa” a végtelenségig fennmarad, a zsír ösztönzése (nem csak megengedett) és a fogyás nem a cél (hacsak táplálkozási szempontból nincs feltüntetve).

Hatásosság gyermekeknél és felnőtteknél

A MAD gyermekekkel végzett első prospektív vizsgálata nyílt volt, és 20 olyan gyermek bevonásával foglalkozott, amelyek napi két görcsrohammal küzdenek, és amelyek legalább két antikonvulzív anyaggal szemben rezisztensek (Kossoff et al., 2006). Ezt a tanulmányt a Dr. Robert C. Atkins Alapítvány támogatta, aki az összes tanulmányutat kifizette. Ebben a vizsgálatban a hatékonyság meglepően magas volt: 13 (65%) esetében a rohamok száma legalább> 50% -kal csökkent a 6. hónapban, akiknek fele (35%)> 90% -kal csökkentette a rohamokat a szándék-kezelés elemzés segítségével. Egyetlen demográfiai téma sem korrelált a siker nagyobb valószínűségével. Amikor lehetőséget kaptak a diéta folytatására a 6 hónapos vizsgálati időszakon túl, a tanulmányt befejező 16-ból 14-en úgy döntöttek, hogy a MAD-on maradnak. Egy hasonló, Dél-Koreából származó tanulmány 14 14-14 éves korú gyermekről mutatta, hogy valamivel kisebb a valószínűsége a> 50% -os rohamcsökkenésnek (43%), ugyanakkor magasabb a> 90% -os rohamcsökkenés előfordulási gyakorisága (36%) (Kang et al. ., 2007).

Az első prospektív vizsgálatban több gyermek tervezte a szénhidrát-határértékek emelését, mivel a vizsgálat előrehaladtával a rohamok gyakorisága nem romlott. Annak a hipotézisnek a további tesztelésére, miszerint a szénhidrát-határértékek nem kritikusak, egy randomizált, prospektív tanulmány összehasonlította a szénhidrátok 10 és 20 g/nap közötti arányát a MAD kezdetekor, az ellentétes határértékre való áttéréssel 3 hónap elteltével (Kossoff et al., 2007). A hipotézis helyesnek bizonyult a 3 hónapos crossover időpontban; A szénhidrátok növekedése a tolerálhatóság javítása ellenére sem rontotta a rohamkontrollt, a szénhidrátok csökkenése pedig nem javította a rohamok gyakoriságát. Azonban meglepően nagyobb volt a rohamok csökkenésének> 50% -os csökkenése 3 hónapon belül, a kezdeti szénhidrát-határ 10 g/nap volt (60% vs. 10%, p = 0,03). Ez a tanulmány azt sugallja, hogy a szigorú szénhidrát-határ fontos, de csak az első 1-3 hónapban.

Még 2003-ban a MAD-t elsősorban a serdülők és felnőttek számára nyújtott ellátásként tervezték, akik általában nem kínálták a KD-t. 2005 és 2007 között a MAD prospektív, nyílt vizsgálatát végezték el kezelhetetlen epilepsziában szenvedő felnőttek számára, a tanulmány felépítésével közel azonos a gyermekgyógyászati vizsgálattal (Kossoff és mtsai, 2008a). Harminc felnőttet vontak be, és 15 g/nap szénhidrát-korlátozással kezdték a MAD-ot. A lemorzsolódás aránya magas volt, 10 (33%) a három hónapos értékelési pont előtt abbahagyta a MAD-ot, még a rohamok> 90% -os csökkenésének ellenére is. A MAD azonban gyorsan működött (medián 2 hét), 47% -uknál a rohamok> 50% -kal csökkentek 3 hónappal, 33% -uknál pedig 6 hónappal. Csak egyetlen beteg vált rohammentessé. Most azt tanácsoljuk a felnőtteknek, hogy a MAD hatékonyan működik, de valószínűleg 50–90% -kal csökkenti a rohamokat (nem a rohamok szabadsága).

Az étrend felnőtteknél történő alkalmazásának egyik legnagyobb hátránya a dietetikus szakértelem hiánya és az átlagos neurológus észlelt bonyolult jellege a KD tapasztalata nélkül. Ennek megcáfolása és a MAD használatának lehetővé tétele felnőttek számára, akiknek szüksége van rá, befejezzük a MAD prospektív tanulmányát, amely beírja, beindítja és fenntartja a felnőtteket ezen az étrenden keresztül az interneten keresztül, e-mailben küldött információkkal és közvetlen dietetikus nélkül. részvétel a napi ellátásban. Az eredmények hamarosan várhatók.

Jelen áttekintés idején világszerte nyolc publikációban 100 beszámolt gyermek és felnőtt kezdett diétázni. Negyvenöt (45%) esetében 50–90% -kal csökkent a rohamok száma, és 28-nál (28%)> 90% -kal csökkent a rohamok száma, ami rendkívül hasonló a hagyományos KD-hez. További felnőtt- és gyermekgyógyászati vizsgálatok folynak.

Tanulságok az étrendi hatásmechanizmusokról

A MAD tanulmányainak eredményei érdekes kérdéseket vetettek fel a hagyományos KD miért működnek. Az első gyermekgyógyászati vizsgálatban a ketózis 1 hónap elteltével korrelált a rohamkontrollal (86% vs. 40% nagy ketózzal azoknál, akik javultak, p = 0,04). Ez az összefüggés azonban a következő 5 hónapban nem tartott fenn. A koreai MAD vizsgálata nagyobb rohamcsökkenést mutatott azoknál a gyermekeknél, akiknél a szérum ketózis kevésbé ingadozott (Kang et al., 2007). A gyermekkori crossover vizsgálatban, bár az alacsony szénhidrát-határértékek társultak a rohamok csökkenésével 3 hónapon belül, a ketózis nem volt (Kossoff et al., 2007). Az alacsony glikémiás indexű kezelés vizsgálata során a szérum ketózis is alacsonyabb, mint a KD esetében, és elméletileg nem kapcsolódik a hatékonysághoz (Pfeifer & Thiele, 2005). A ketózis relatív jelentősége az első hónapban vagy azt követően még bizonyítatlan.

Az első gyermekgyógyászati vizsgálat érdekes és meglepő megállapítása az volt, hogy a stabil testtömeg-index (BMI) (változás Kossoff et al., 2006). Ez ellentétben áll azzal az anekdotikus és állati tapasztalattal, hogy a fogyásnak és a kalória-korlátozásnak antikonvulzív előnyei lehetnek (Greene és mtsai, 2001). A MAD felnőtt vizsgálatának 3 hónapos (nem 1 vagy 6 hónapos) periódusában azonban a BMI csökkenése összefüggésben volt a rohamok csökkenésével (p = 0,03) (Kossoff és mtsai, 2008a). Ismét bizonyítani kell a fogyás és a kalória-korlátozás relatív fontosságát.

Mellékhatások

Az eddigi vizsgálatokban a MAD korlátozott mellékhatásokkal tolerálhatónak tűnik. Az összkoleszterin hozzávetőlegesen 25–50 mg/dl növekedését figyelték meg Johns Hopkins gyermek- és felnőttkori vizsgálatokban (Kossoff és mtsai, 2006 2007, 2008a), amely statisztikailag szignifikáns volt, és az utóbbi kettőben az LDL-koleszterinszint növekedését tartalmazta. A trigliceridek nem növekedtek a felnőttek vizsgálatában (Kossoff és mtsai, 2008a). Az egyetlen másik szignifikáns laboratóriumi eltérés a vér karbamid-nitrogénje (BUN) volt, valószínűleg a megnövekedett fehérjebevitel következménye, bár a szérum kreatinin nem tűnik emelkedőnek. Súlycsökkenés előfordulhat túlsúlyos gyermekeknél és felnőtteknél, és ez kívánatos lehet. Bár kevésbé korlátozó, mint a KD, a MAD még mindig nem könnyű diéta fenntartása, és nem szabad ilyenként hirdetni.

A MAD hosszú távú mellékhatásait a KD-vel ellentétben nem sikerült megállapítani (Groesbeck et al., 2006). Figyelembe véve a megnövekedett fehérje és csökkent zsírtartalmat, feltételezhető, hogy a KD-hez képest csökken a növekedés károsodásának, a vesekövek, a dyslipidaemia és a gastrooesophagealis reflux kockázata. Amennyiben ezt hosszú távú vizsgálatok mutatják be, logikus lehet logikai átállás a KD-nél a MAD-ra több éves terápia után (ha a gyermeknek mégis diétás kezelésre van szüksége).

Tippek a sikeres használathoz

A MAD hatékonyan indítható ambuláns rendelőben, korlátozott dietetikus részvétellel a diéta kezdetén. A szülők és/vagy betegek oktatásának körülbelül 30–60 percet kell igénybe vennie, amely magában foglalja a szénhidrátszámlálást, az ételcímkék olvasását, valamint a magas zsírtartalmú ételek azonosítását és ösztönzését. Annak érdekében, hogy az oktatás korlátozódjon erre a rövid időintervallumra, és hogy minimalizálják a dietetikusok részvételének szükségességét, miközben a beteget a MAD-on tartják, a szülő/beteg körülbelül 20 oldalas információs csomagot kap a klinikán. Ez a csomag tartalmazza a közönséges ételek szénhidráttartalmát, információkat és recepteket tartalmazó jó hírű weboldalakra vonatkozó ajánlásokat (pl. Http://www.epilepsy.com), az élelmiszerboltokban elérhető alacsony szénhidráttartalmú termékeket, az online támogató csoportokat és a napi mintákat. Továbbá, A ketogén diéta: Útmutató epilepsziás gyermekek és mások számára javasolják a gyakran feltett kérdések miatt, amelyek nem specifikusak a diétás terápiára, és a könyv végén található MAD fejezetekre (Freeman et al., 2006). Arra ösztönzik őket, hogy olvassák el ezeket az információkat, vásároljanak meg ételt, és szerezzék meg az éhomi alapszintű laboratóriumi vizsgálatokat, mielőtt a MAD valóban megkezdődnének.

A MAD egy másik lehetséges előnye a hagyományos KD-vel szemben az, hogy más családtagok is támogathatják ezt a diétát, valamint támogató gesztusként. A fogyásnak további egészségügyi előnyei is lehetnek a családtagok számára. Bár ez nem kötelező, az egész család „alacsony szénhidráttartalmú életmódot” folytatva valószínűleg javítja a MAD betartását.

Ha a ketózis lefelé sodródik vagy elveszik, és úgy tűnik, hogy összefüggésben áll a rohamkontroll elvesztésével a rohamnaptárban, akkor 3 napos étkezési rekordot kapunk, hogy megbizonyosodhassunk arról, hogy a beteg elegendő mennyiségű zsírt és kalóriát fogyaszt-e. A ketózis visszaszerzéséhez a betegek egy étkezés után böjtölhetnek, egy étkezést KetoCal (Nutricia, Gaithersburg, MD, USA) rázással cserélhetnek, vagy közepes láncú triglicerid (MCT) olajat adhatnak a MAD receptekhez. Jelenleg nem világos az a kérdés, hogy mikor kell abbahagyni a MAD-t és áttérni a KD-re, de általában akkor váltunk, ha a ketózis egyaránt releváns a görcsroham csökkentésében az adott betegben, és nehéz a MAD-nál magasabb szinten tartani. Ha a ketózis lefelé sodródik vagy elvész, és ez nem befolyásolja a rohamkontrollt, a betegnek abba kell hagynia a vizelet ketonellenőrzését.

A módosított Atkins-diéta jövője

Amikor 2010-ben Edinburgh-ban sor kerül a következő nemzetközi szimpóziumra az étrendi kezelések neurológiai rendellenességek alkalmazásában, kiben alkalmazzák a MAD-ot? Gyanítjuk, hogy a MAD-ot továbbra is olyan körülmények között használják, amelyekben a KD-t túl korlátozónak tekintik, amint azt eredetileg elképzelték. A MAD ezért választott kezeléssé válhat a felnőttek számára, és akár a serdülőknél is kiszoríthatja a KD-t, annak könnyű beadása miatt. Azt is megjósoljuk, hogy a MAD egyre gyakrabban alkalmazható új kezdetű epilepsziás állapotokhoz, amelyek magas kezdeti rohamfrekvenciákkal (myoclonic-astatic epilepsia, hiányos epilepszia, juvenilis myoclonic epilepszia) társulnak. Mivel a MAD gyorsan működik, és azonnal elindítható a klinikán, a szülő hajlandó lehet kipróbálni ezt a terápiát (szemben a KD-vel, amely viszonylag időigényes 4 napos felvételt igényel) a görcsoldó kezelés megkezdése előtt néhány hétig . Ezenkívül, amint azt a kiegészítés egy másik áttekintése leírja, a MAD alkalmazható más neurológiai állapotokban (pl. Agydaganatok, autizmus, Alzheimer-kór), amelyekben a dietetikusoknak kevesebb ideje áll rendelkezésükre olyan betegek számára, akiknek nincs kezelhetetlen epilepsziájuk.

Végül van tapasztalatunk egy 2 éves gyermekről Hondurasban, anélkül, hogy dietetikushoz vagy helyi képzett KD-s ideggyógyászhoz fordulnánk (Kossoff, 2008b). A MAD-t e-mailben indították el, helyi neurológus támogatással, és a gyermeknek mind a görcsrohamai> 90% -kal csökkentek, mind az ellátás költségei havi 5 dollárral csökkentek két napi görcsoldó eltávolítása miatt. Több mint 2 év után is a MAD-on marad, és édesanyja neurológus útmutatással segít számos más család képzésében. További tanulmányokat terveznek a MAD-t használó fejlődő országok számára.

Következtetések

Az elmúlt 5 évben a MAD egy új, potenciálisan hatékony alternatív KD helyett egy bevett, mainstream terápiává vált a gyógyíthatatlan epilepsziában szenvedő gyermekek és felnőttek számára. Eddig 100 betegnél történő alkalmazása érdekes felismerésekhez vezetett az étrendi terápiák hatásmechanizmusaival kapcsolatban. A MAD helye a KD-hez képest azonban továbbra sem világos, és valószínűleg a következő 5 évben tisztázásra kerül. Úgy tűnik, hogy határozott előnyei vannak mind a felnőttek, mind a gyermekek számára, akikről úgy gondolják, hogy nem képesek kezelni a KD korlátozásait. A MAD szerepet játszhat az újonnan kialakuló epilepszia, az epilepsziától eltérő neurológiai állapotok jövőbeni tanulmányaiban és a fejlődő országokban is.

Elismerés

Megerősítjük, hogy elolvastuk a Journal álláspontját az etikai publikációkkal kapcsolatos kérdésekben, és megerősítjük, hogy ez a jelentés összhangban áll ezen irányelvekkel.

Nyilvánosságra hozatal: Az EHK 2003-tól 2005-ig támogatási támogatást kapott a Dr. Robert C. Atkins Alapítványtól, 2008 óta pedig az Atkins Nutritionals, Inc. támogatását. A JLD nem jelentett be összeférhetetlenséget.