A Nehéz URTIKÁRIA KEZELÉSE

Sudha Yadav

A bőr, a nemi betegségek és a lepra osztályaiból, M.L.N. Orvosi Főiskola, Allahabad, UP, India.

A K Bajaj

A bőr, a nemi betegségek és a lepra osztályaiból, M.L.N. Orvosi Főiskola, Allahabad, UP, India.

Absztrakt

A krónikus csalánkiütés, amely a beteg szorongását okozó fő egészségügyi probléma, gyakran okozza az orvosok dilemmáját, miközben foglalkozik etiológiájával, vizsgálataival és kezelésével. Az ilyen esetek klinikai megközelítésének tartalmaznia kell a klinikai előzményeken és a fizikai vizsgálatokon kívüli laboratóriumi vizsgálatokat, mint például a rutin vérvizsgálatot, a pajzsmirigy profilját stb., Valamint néha speciális vizsgálatot, például az autológ szérum bőrtesztet. A kezelés magában foglalja a megnyugtatást, a kiváltó tényezők elkerülését, az alapbetegségek kezelését és a nem farmakológiai megközelítést a farmakoterápiával együtt. Az első vonalbeli gyógyszeres kezelés tartalmaz nem nyugtató és nyugtató hatású antihisztaminokat, második vonalbeli doxepint, nifedipint, leukotrién-inhibitorokat, szulfaszalazint stb., Valamint harmadik vonalú ciklosporint, dapsont, kolchicint stb.

Bevezetés

A közönséges krónikus csalánkiütést megfelelően „Hamupipőke” betegségnek nevezik, szeszélyes lefolyással és demoralizáló reakcióval a kezelésekre. Nincsenek garantált eszközök a támadások ellenőrzésére. Nehéz lehet meghatározni a megfelelő gyógyszert, mivel az állapot időszakos, és a járványok általában minden kezelés nélkül kitisztulnak.

Az urticaria számos felismerhető klinikai mintával rendelkezik. Fluktuációjának gyorsasága jellemzi. A csalánkiütés akkor válik krónikussá, amikor a wheals naponta, vagy majdnem naponta ingadozik hat hétig vagy tovább. Előfordulhat folyamatosan, hosszú ideig vagy naponta néhány napig, majd nem egy-két hétig, csak azért, hogy újra megjelenjen. Amikor a folyamatos csalánkiütést több hetes vagy hónapos hiányosságok tarkítják, vagy más szavakkal, ha az epizódok rövidebbek, mint a tünetmentes időszak, akkor jobb epizódosnak vagy visszatérőnek nevezni. Ennek a mintának a felismerése hasznos lehet egy külső kiváltó tényező azonosításában.

A krónikus urticaria továbbra is fő probléma az etiológia, a vizsgálat és a kezelés szempontjából. Jelentős szorongást okozhat, és évekig tarthat, de a megfelelő irányítás gyakran enyhítheti. A cikk fennmaradó részében a krónikus csalánkiütés kezelését tekintjük át, kivéve az autoimmun csalánkiütést, az érintkezési csalánkiütést és a késleltetett nyomású csalánkiütést, mivel ezeket a témákat máshol tárgyalják.

Vizsgálatok

Még mindig nem ismerjük az urticaria betegek etiológiáját. A krónikus urticaria okának megállapítása nehéz és időnként szinte lehetetlen. A krónikus csalánkiütés diagnosztizálására és kezelésére szolgáló „gyakorlati paraméter” 2000-ben jelent meg, hangsúlyozva azokat a körülményeket, amelyeket figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban. [1] Az urticaria kivizsgálásának legfontosabb része a részletes és átfogó kórtörténet és az alapos fizikai vizsgálat. Maga a kórelőzmény tekinthető a legértékesebb diagnosztikai eszköznek a krónikus urticaria okának azonosításában. [2] Tartalmaznia kell a betegség időtartamát, a támadások gyakoriságát, az egyes elváltozások időtartamát és eloszlását, az ételeket és az élelmiszer-adalékanyagokat, a foglalkozást és a szabadidős tevékenységeket, a korábbi kezelést, az ismert mellékhatásokat, a lehetséges fertőzés forrására, a kapcsolódó betegségre vonatkozó információkat, például láz, ízületi fájdalom és így tovább, atópiás, pajzsmirigyes és egyéb autoimmun betegségek múltbeli és családi története, valamint a betegségnek a beteg életminőségére gyakorolt hatásának értékelése. Mindig teljes fizikális vizsgálatot kell végezni a nyálkahártyák morfológiájára és időtartamára, a véraláfutásokra, a fellépő reticularisra és a szisztémás betegség jeleire. [3]

A rutin laboratóriumi szűrés nem járul hozzá jelentősen a krónikus urticaria diagnózisához és etiológiájához. [4] Bebizonyosodott, hogy átfogó vizsgálatokra gyakran nincs szükség, és ezek költséghatékonyak sem. A krónikus urticaria kivizsgálását a klinikai megjelenésnek kell vezérelnie. Az antihisztaminra reagáló krónikus urticariában szenvedő betegek többségének nincs szüksége rengeteg kiterjedt vizsgálatra. Csak teljes vérképet, differenciál fehérvérsejtszámot és vörösvértest-ülepedési sebességet (ESR) szabad rutinszerűen elvégezni. Az eozinofília parazita betegség keresését indítaná, és a megemelkedett ESR egy szisztémás betegség lehetőségét sugallja (urticariális vasculitis esetén felmerülhet, és szisztémás lupus erythematosusban feltétlenül felmerülhet). Figyelembe kell venni a pajzsmirigy autoantitesteit, és pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokat kell végezni minden olyan krónikus urticariában szenvedő beteg esetében, aki nem reagál az antihisztaminokra, különösen azokra a nőkre és betegekre, akiknek családjában kórelőzményben pajzsmirigybetegség vagy más autoimmun rendellenesség szerepel.

Autológ szérum bőrtesztet (ASST) kell végezni minden antihisztamin-nem-levelezőnél. Az ASST érzékenysége 70%, specifitása 80%. A pozitív teszt szuggesztív, de nem diagnosztizálja az autoimmun alapot a betegek krónikus urticaria esetében. [6] A bőrbiopszia nem szükséges az antihisztaminokra reagáló klinikailag tipikus csalánkiütés rutinszerű kezeléséhez, de minden 24 óránál hosszabb ideig tartó elváltozásban szenvedő betegnél el kell végezni, hogy megerősítsék az urticariális vasculitis diagnózisát.

Terápiás módok

A krónikus idiopátiás urticaria gyakori probléma, ahol a kezelésre adott válasz gyakran kiábrándító. Krónikus idiopátiás urticariában szenvedő betegek kezelése magában foglalja a tünetek csökkentését a legkevésbé invazív terápiával, valamint a kockázat és az előny gondos egyensúlyát. A terápia célja a tünetek csökkentése mindaddig, amíg a spontán megszűnik. A krónikus idiopátiás urticariában szenvedő betegek kezelése frusztráló és kifizetődő lehet. A krónikus urticaria kezdeti kezelését a teljes klinikai értékelés eredményeinek megfelelően kell irányítani. Lépésről lépésre kell eljárni.

Számos farmakológiai és nem gyógyszeres beavatkozás áll rendelkezésre, de egyet sem fogadunk el egyetemesen. Emiatt a kezelési rendszert az egyes betegekhez kell igazítani. Valamennyi rendszer fő jellemzőinek minden azonosítható ok megszüntetése, a súlyosbító tényezők elkerülése, tanácsok, magyarázatok, információk és megnyugtatás.

Tanácsok és információk

A krónikus urticaria kezelése kihívást jelent mind az orvosok, mind a betegek számára. Az általános intézkedésekre vonatkozó információk és információk a legtöbb krónikus urticariában szenvedő beteg számára hasznosak lehetnek. A megnyugtatás a terápia másik fontos aspektusa, mivel a csalánkiütés megjelenése gyakran ijesztőbb, mint az általában kedvező prognózis indokolja. Néhány beteg meglehetősen zaklatott lesz, mivel nem képes rájönni, mi jár a csalánkiütésükkel, és sokakat jobban elbátortalanít az orvos nyilvánvaló képtelensége egy adott ok körülhatárolására.

A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy: (1) bár a diagnózis egyértelmű, az esetek többségében nem azonosítható az ok; (2) az állapot nem fertőző, súlyos vagy a rák jele; (3) hacsak nem kapcsolódik az alapul szolgáló szisztémás betegséghez, az állapot végül megszűnik. Az egyértelmű magyarázat, miszerint a krónikus urticaria nem allergiás probléma, gyakran hasznos megoldás, ennek elmulasztása gyakran elégedetlenséghez vezet, azzal a ténnyel, hogy az allergiás vizsgálatokat nem kínálják fel azonnal.

A súlyosbító tényezők elkerülése

Az urticaria legtöbb kezelési terve magában foglalja a saját kiváltó okainak ismeretét, de ez nehéz vagy lehetetlen. Nyilvánvaló, hogy a kezelés előnyben részesített formája a kórokozó elkerülése abban az kivételes esetben, amikor az azonosítható és megvalósítható. A lehetséges ok-okozati tényező elkerülése mellett a krónikus urticariában szenvedő betegeket megfelelő módon javasolni kell, hogy amennyire lehetséges, kerüljék a gyakori potencírozó tényezőket, például az alkohol túlzott mértékű használatát, a túlzott fáradtságot, az érzelmi stresszt, a túlmelegedett környezetet, az aszpirint és más nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok).

Az aszpirin és más NSAID-ek kerülését általában javasolni kell, mivel ezek a gyógyszerek a betegek 30% -ában súlyosbítják a krónikus urticaria-t. [7–8] A rendszeres alacsony dózisú aszpirin antitrombotikus tulajdonságai miatt folytatható. Krónikus urticaria esetén kerülni kell az angiotenzin-konvertáló enzim gátlókat, mivel az angioödéma és ritkán az urticaria is ismert káros hatás. [9]

Az étrendi pszeudoallergének, köztük az élelmiszer-adalékanyagok (azo-színezékek, benzoát-tartósítószerek), a természetes szalicilátok (különösen a gyümölcsökben, a sörben és a borban), valamint a paradicsomban, a gyógynövényekben és a fehérborban található azonosítatlan aromás anyagok kerülése nem volt hasznos a krónikus urticaria kezelésében [10–11] A 3 hetes szigorú alacsony pszeudoallergén diéta kezdetben hasznos lehet néhány enyhe krónikus urticariában szenvedő beteg számára, de általános az egyetértés abban, hogy az étrendi intézkedéseknek nincs szerepük a krónikus urticaria legtöbb formájában, hacsak ezt kettős vak nem bizonyítja. placebokontrollált kihívás.

Az alapbetegségek kezelése

A krónikus urticaria az alapbetegség megnyilvánulása lehet, és ezekben az esetekben az alapbetegség kezelése indokolt lehet. A krónikus csalánkiütéssel általában társuló szisztémás állapot legjobb példája az autoimmun pajzsmirigy betegség, azaz Hashimoto pajzsmirigy-gyulladása. A tiroxinnal végzett kezelésről beszámoltak a csalánkiütés enyhítésében. [12] Néhány jelentés szerint a Helicobacter pylori egyes betegeknél krónikus csalánkiütéssel járhat, a H. pylori felszámolása pedig a krónikus urticaria remissziójával jár. [13–14] Egy jelentés szerint öt krónikus csalánkiütésben szenvedő beteg teljes mértékben remisszió orális acyclovir terápiával. [15] Időnként hasznosnak találták az orrszűrők alkalmazását a krónikus urticaria kezelésében. [16] Néhány esettanulmány leírta a rekcens krónikus csalánkiütés megszűnését a fogászati tályogok kezelése után. [17]

Nem gyógyszeres megközelítések

Hasonló túl sok más terápiás kihívást jelentő betegség esetén a krónikus idiopátiás urticaria rengeteg divatterápiát tapasztalt, beleértve az ayurvédikus és homeopátiás gyógyszereket, valamint a természetgyógyászatot.

Gyakori, nedves záporok és nyugtató krémek alkalmazhatók hűtőszerként, amikor a búzák kitörnek és a leginkább viszketnek. [18] Ide tartozik 0,5-1% mentol vagy kalamin vizes krémben/krémben és 10% krotamiton krém. Az antihisztamin krémek használata nem bizonyult hatékonynak. Kevés tanulmány szerint egy helyi szteroid alkalmazása segíthet csökkenteni a wheal reakciót. [19] A krónikus urticaria kezelésére ultraibolya fény vagy fotokemoterápiát (PUVA) alkalmaztak, de a közölt eredmények nem voltak meggyőzőek. [20–21] Krónikus idiopátiás urticariában szenvedő betegek kiegészítő pszichológiai kezelése szükségesnek tűnik a magas prevalencia miatt. a pszichológiai tünetek közül. A hipnózis alatti relaxáció csökkentette a viszketést, de a csalánkiütés számát nem. [22]

Farmakoterápia

A krónikus idiopátiás csalánkiütés gyakorlati megközelítése a betegség súlyosságán és a páciens korábbi terápiára adott válaszán alapul. Ennek a terápiának a támasza az antihisztaminok alkalmazása, amelyeket első vonalbeli gyógyszereknek tekintenek a krónikus idiopátiás urticaria kezelésében. A második vonalbeli gyógyszerek közé tartoznak a szisztémás kortikoszteroidok, a leukotrién antagonisták, a hízósejt-stabilizátor, a doxepin, a tiroxin, a nifedipin, a terbutalin, a szulfaszalazin és így tovább. [23–24]

Első vonalbeli antihisztamin terápia

A hisztamin a csalánkiütés fő közvetítője, és az antihisztaminok ésszerűen hatékonyak a krónikus urticariában szenvedő betegek kezelésében. Különböző vizsgálatok az antihisztaminok krónikus urticaria szerepéről 44-90% -os válaszarányt mutattak. [12] A következetes eredmények elérése érdekében az antihisztamint naponta kell bevenni, nem pedig szükség szerint, a felezési idő függvényében. Más szavakkal, csak akkor szabad szedni őket, ha a beteg tünetei vannak. Az antihisztaminok csoportosíthatók:-

Klasszikus (nyugtató) H-1 antihisztamin - klórfeniramin, hidroxi-zin, difenhidramin.

Második/újabb generációs (nem szedő) H-1 antihisztamin - loratadin, cetirizin, terfenadin, mizolasztin.

Második generációs H-1 antihisztamin származékok - dezloratadin, levocetirizin, fexofenadin.

H-2 antihisztaminok - cimetidin, ranitidin.

Az új generációs H-1 antihisztaminok kevésbé nyugtatóak és kevésbé antikolinerg hatásúak, előnyösebbek a régebbi H-1 antihisztaminokkal szemben, mint a terápia kezdeti választása. A különböző csoportokból származó gyógyszerek és nem hisztamin gyógyszerek kombinálása az urticaria jobb kontrolljához vezethet. A kezelést nem engedélyező antihisztaminnal kell kezdeni az engedélyezett dózisban, minden nap ugyanabban az időben. A munkavállalók egy része inkább kombinálja az újabb antihisztamint a klasszikus éjszakai nyugtató antihisztaminnal és a H-2 antihisztaminnal is. A H-2 antihisztamin hozzáadása néha jobban kontrollálja a csalánkiütést, mint az önmagában vett H-1 antihisztamin. Bár a gyakorlatban hasznosabb lehet a súlyos urticariát kísérő dyspepsia esetén. A H-2 antihisztaminok önmagukban nem befolyásolják a hisztamin által kiváltott viszketést, ezért önmagukban nem alkalmazhatók. [3] Gyakori gyakorlat, hogy a nem kielégítő antihisztamin adagját megduplázzák, vagy akár megháromszorozzák azoknál a betegeknél, akik rosszul reagálnak, azzal az indokkal, hogy további antiallergén és gyulladáscsökkentő tulajdonságaik klinikailag előnyösek lehetnek ennél a magasabb dózisnál. [25]

A terhesség alatt a legjobb elkerülni az összes antihisztamint, különösen az első trimeszterben, bár emberben egyik sem bizonyult teratogénnek. A hidroxi-zin az egyetlen antihisztamin, amely kifejezetten ellenjavallt a terhesség korai szakaszában. A klórfeniramint gyakran választják terhes nők számára, amikor az antihisztaminok elengedhetetlenek, mert hosszú biztonsági nyilvántartással rendelkezik. A jelenleg engedélyezett anti-hisztaminok egyike sem ellenjavallt 12 éves és idősebb gyermekeknél. A rövid hatású klasszikus antihisztaminoknak még mindig van helyük az urticaria elsődleges kezelésében 1 és 6 év közötti gyermekeknél. [26–27]

Súlyos vesekárosodás esetén kerülni kell a cetirizint és a levocetirizint (kreatinin-clearance Joint Task Force on Practice Parameters. Az urticaria diagnózisa és kezelése: gyakorlati paraméter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000; 85: 521–44. [PubMed] [Google Scholar ]