A kritikus súlycsökkenés a betegség-specifikus túlélés fő prognosztikai mutatója a fej- és nyakrákban sugárterápiában részesülő betegeknél

Tárgyak

Ez a cikk frissült

Absztrakt

Háttér:

A kezelés előtti fogyás (WL) a fej- és nyakrákos (HNC) betegek teljes túlélésének (OS) prognosztikai mutatója. Ez a tanulmány a WL sugárterápia előtti vagy alatti és a betegség-specifikus túlélés (DSS) összefüggését vizsgálja HNC betegeknél.

Mód:

1340 újonnan diagnosztizált HNC-betegnél súlyváltozást gyűjtöttek az (adjuváns) sugárterápia előtt és alatt, gyógyító szándékkal. A radioterápia során a kritikus WL-t úgy határozták meg, hogy> 5% WL sugárterápia alatt vagy> 7,5% WL a 12. hétig. Az 5 éves OS és DSS különbségeit a WL csoportok között Cox regressziójával elemeztük a fontos szocio-demográfiai és tumorral kapcsolatos zavarók kiigazításával.

Eredmények:

A sugárkezelés előtt a betegek 70% -ának nem volt WL-je, 16% -ának WL-je 5% -kal, 9% -ának> 5–10% WL volt, 5% -ának pedig> 10% WL volt. Ötéves OS és DSS arány ezeknél a csoportoknál 71%, 59%, 47% és 42% (P A sugárterápia előtti 10% WL továbbra is szignifikánsan összefügg a rosszabb OS-vel (HR 1,7; 95% CI 1,2–2,5; P =0,002) és DSS (HR 2,1; 95% CI 1,2–3,5; P =0,007).

Az 5 éves OS és DSS arány a kritikus WL-ben szenvedő betegeknél a sugárkezelés során 62% és 82% volt, szemben a kritikus WL nélküli betegek 70% -ával és 89% -ával (P =0,01; P =0,001). A kiigazítást követően a sugárterápia alatti kritikus WL továbbra is szignifikánsan összefügg a rosszabb DSS-lel (HR 1,7; 95% CI 1,2–2,4; P =0,004).

Következtetés:

A fogyás a sugárterápia előtt és alatt egyaránt fontos prognosztikai mutató az 5 éves DSS számára a HNC-s betegeknél. Véletlenszerű vizsgálatok szükségesek a táplálkozási beavatkozás prognosztikai hatásáról.

A fej- és nyakrákban szenvedő betegeknél az anorexia, a táplálékfelvételt gátló kezelés következményei (pl. Xerostomia vagy dysphagia) és a gyulladás következtében fellépő anyagcsere-változások következtében elsősorban az alultápláltság veszélye áll fenn, amelyet a tumor vagy a terápia indukálhat. (Van Cutsem és Arends, 2005; Baracos, 2006; Richey és mtsai, 2007; Silver és mtsai, 2007). Az alultápláltság olyan szubakut vagy krónikus állapot, amelyben a különböző mértékű alultápláltság és gyulladásos aktivitás kombinációja a test összetételének megváltozásához és a funkció csökkenéséhez vezetett (Soeters és mtsai, 2008). A fogyás az alultápláltság egyik fő tünete.

A súlycsökkenés gyakran megfigyelt probléma a fej- és nyakrákban szenvedő betegek körében (Jager-Wittenaar és mtsai, 2007; Ehrsson és mtsai, 2010). A kezelés előtti alultápláltság a betegek 63% -ánál is megfigyelhető, és prevalenciája összefüggésben van a tumor lokalizációjával (Nayel et al, 1992; Argiris et al, 2004; Unsal et al, 2006; Jager-Wittenaar et al., 2007; Capuano és mtsai, 2010, 2008; Langius és mtsai, 2010). A kezelés során sok betegnél kialakul a kezeléssel összefüggő toxicitás, amelyek közül a mucositis okozta diszfágia az egyik legkiemelkedőbb. Ezek az akut toxicitások kényelmetlenséget és étkezési nehézségeket okoznak. A sugárkezelés során az alultápláltság prevalenciája 41–88% -ra emelkedik (Nayel et al, 1992; Unsal et al, 2006; Langius et al, 2010). A sugárterápia és a fogyás következményei a sugárterápia befejezése után még néhány hétig folytatódhatnak (Langius et al, 2010; Mehanna et al, 2010).

Mivel a fej- és nyakrákos betegeknél a radioterápia előtti vagy alatti súlycsökkenés és a betegségspecifikus túlélés összefüggése nem világos, ennek vizsgálatára vállalkoztunk.

Anyagok és metódusok

Vizsgálati populáció

Sugárkezeléssel kezelt fej- és nyakrákos betegek egymást követő kohorsza 2000 januárja és 2009 januárja között (n= 1799) vizsgálták ebbe a vizsgálatba való felvétel céljából. A fő felvételi kritérium a gyógyító sugárterápia volt, akár egyedüli kezelésként (kemoterápiával vagy anélkül), akár posztoperatív módon. Kizárták a 18 évesnél fiatalabb betegeket, a fül-, a bőr- vagy a nyelőcső daganatos betegeket, valamint azokat, akiknek korábbi kórtörténete volt (1. ábra). A végső vizsgálati populációt 1340 beteg alkotta. Ezt a tanulmányt a VU Egyetemi Amszterdami Orvosi Központ orvosi etikai bizottsága hagyta jóvá.

Sugárterápia

Valamennyi beteget 6-MV lineáris gyorsítóval (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, Kalifornia, USA) kezeltünk, melyeket fekvő helyzetben immobilizáltunk egyedi tervezésű arcmaszkok használatával. 2000. januárjától a hagyományos háromdimenziós konform radioterápiát alkalmazták a parotid mirigyet kímélő IMRT klinikai bevezetéséig 2004 októberében. Az elsődleges besugárzott betegeknél a daganatot és a nyirokcsomó metasztázisokat frakciónként 2 Gy-vel kezelték a teljes dózisig 70-ből Gy. 46 Gy dózist 2 Gy napi frakcióban (vagy ezzel egyenértékű 35 napi 1,55 Gy frakció) adtunk a választható csomóterületekre. A posztoperatív sugárterápiával kezelt betegek napi 2-Gy frakciókat kaptak az elsődleges helyen és a csomó metasztázisokat, összesen 56 vagy 66 Gy dózisig, a műtéti perem állapotától és az extranodális terjedés jelenlététől függően. A választott dózis ismét 46 Gy volt napi 2-Gy frakciókban (vagy ekvivalens dózis 28 frakció 1,8 Gy vagy 33 frakció 1,65 Gy). Egyidejű kemoradiáció esetén három ciklus 100 mg ciszplatint adtak az 1., 22. és 43. napon.

A sugárterápia kezdetétől a betegek táplálkozási tanácsokat kaptak az egyéni táplálkozási igények kielégítése érdekében. Ha a táplálékigényt nem lehet normál élelmiszerekkel kielégíteni, akkor energiával dúsított orális táplálék-kiegészítőket és/vagy enterális tubusos táplálékokat nasogastricus csövekkel vagy perkután endoszkópos gastrostomiával írtak le.

Adatgyűjtés

Minden adatot prospektíven gyűjtöttünk. A kiinduláskor rögzítették a beteg és a tumor jellemzőit. A sugárterápia előtti súlycsökkenést a sugárterapeuta visszahívta, és az (aktuális súly - szokásos súly)/szokásos súly × 100% egyenlet alapján négy csoportba sorolta: nincs fogyás, ⩽ 5% súlycsökkenés,> 5-10% súly fogyás és> 10% súlycsökkenés. A testsúlyt a sugárterápia kezdetén (± 7 nap) és azt követően hetente, a nyolcadik hétig, valamint a sugárterápia megkezdése után 12 héttel („sugárterápia alatt” címkével látták el) mérték. A testtömeg mérése könnyű beltéri ruházat és cipő viselésével digitális elektronikus mérlegben (Seca (Hamburg, Németország), Alpha 770) 0,1 kg pontossággal. A ruházat és a cipő súlyát korrigálták a férfiak 2,0 kg-os és a nők 1,3 kg-os elvonásával (Frank és Dunlop, 2000).

Definíciók

A kritikus súlycsökkenést a sugárterápia kezdetétől a 8. hétig tartó> 5% -os testsúlycsökkenésnek vagy a nemzetközi konszenzusos nyilatkozat szerint> 7,5% -os 12. hétig tartó testtömeg-csökkenésnek (White et al, 2012) határozták meg. Mivel korábban megfigyeltük, hogy az akut sugárterápia által kiváltott toxicitás és súlyvesztés 2 hetes sugárkezelés után következik be (Langius és mtsai, 2010), a kritikus súlycsökkenés időtartama a sugárterápia során várhatóan a sugárterápia utolsó hónapja volt.

Az általános túlélést a sugárterápia megkezdése és bármely okból bekövetkezett halál dátuma között eltelt idő, vagy ha a beteg még életben volt, és 5 évvel a sugárkezelés megkezdése után eltelt idő. A betegségspecifikus túlélést a sugárterápia megkezdése és a rák miatt bekövetkezett halál dátuma között eltelt időnek, vagy ha a beteg még életben volt, és a sugárterápia megkezdése után eltelt 5 évet. Azokat a betegeket, akiket 5 éven belül elveszítettek a nyomon követéstől, a követés utolsó időpontjában cenzúrázták. A betegség-specifikus túlélés elemzése során a fej- és nyaki ráktól eltérő okok miatt bekövetkezett haláleseteket a halál idején cenzúrázott megfigyelésekként kezelték.

Statisztikai analízis

A beteg, a tumor és a kezelési jellemzők közötti különbségek tesztelése a túlélők és a túlélők között, χ 2 tesztet alkalmaztunk a nem, a tumor lokalizációja, a TNM stádium (Edge és mtsai, 2010), a kiindulási WHO teljesítmény pontszám, a sugárterápia előtti súlyvesztés, a kezelési mód és a nyaki csomópontok sugárterápiája tekintetében. t tesztet alkalmaztunk az életkor tekintetében.

Vizsgálták a súlycsökkenés és a nem vagy az életkor közötti kölcsönhatást a teljes és a betegségspecifikus túlélés tekintetében, de mindkettő nem volt hatásmódosító. Az egyes modellek arányos veszélyfeltevéseit megvizsgálták és megerősítették az egyes modellek log-veszély arányának állandóságának tesztelésével. P-értékei

Eredmények

A betegek többsége (70%) férfi volt. Az átlagéletkor 61,4 ± 12,0 év volt, és 19 és 96 év között mozgott. A daganatok főleg a gégén és az oropharynxen helyezkedtek el. A betegek 18 százaléka I. stádiumú, 21% -a II., 18% -a III., Míg 43% -a IV. A betegek valamivel több mint fele kapott kombinált modalitási kezelést (1. táblázat).

Négyszázhetvenegy beteg (35%) halt meg 5 éven belül. Nem találtunk szignifikáns különbséget a túlélők és a nem túlélők között a nemek tekintetében. Jelentős különbségek voltak a túlélők és a nem túlélők között az életkor, a tumor lokalizációja, a TNM stádium, a sugárterápia előtti súlyvesztés, a WHO teljesítmény pontszáma, a kezelés módja és a nyaki csomópontok sugárterápiája között (1. táblázat).

Fogyás a sugárkezelés előtt

A sugárkezelés előtt a betegek 70% -ánál nem fogyott, 16% -ánál ⩽ 5% -kal, 9% -ánál> 5-10% -kal, 5% -ánál pedig> 10% -kal (1. táblázat). E csoportok ötéves teljes túlélési aránya 71%, 59%, 47% és 42% volt (log rang: P 2. ábra

A ki nem igazított Cox regressziós elemzése (2. táblázat) azt mutatta, hogy a sugárterápia előtti súlycsökkenés (bármely kategóriába tartozó) szignifikánsan összefügg a rosszabb teljes túléléssel. Ezenkívül azt tapasztaltuk, hogy a két legsúlyosabb súlycsökkenési kategória (> 5–10% és> 10% súlycsökkenés) szignifikánsan összefügg a rosszabb betegségspecifikus túléléssel. Az összes korábban említett lehetséges zavaró tényező kiigazítása után a sugárterápia előtti> 10% -os testsúlycsökkenés továbbra is szignifikánsan összefügg a rosszabb összességgel (HR 1,7; 95% CI 1,2–2,5; P =0,002) és betegség-specifikus túlélés (HR 2,1; 95% CI 1,2–3,5; P =0,007) (2. táblázat).

A kemoradioterápia alcsoportjában a komorbiditás majdnem befolyásolta a kemoradioterápia előtti súlycsökkenés és a teljes túlélés összefüggését (> 10% súlyvesztés HR 3,3, 95% CI 1,7–6,7, P =0,001; > 5–10% súlycsökkenés HR 2,3, 95% CI 1,3–4,2, P =0,005; ⩽ 5% súlycsökkenés HR 1,8; 95% CI 1,0–3,2; P =0,041). A komorbiditás nem volt szignifikánsan összefüggésben a betegség-specifikus túléléssel.

Súlycsökkenés a sugárkezelés során

A sugárterápia során a betegek 57% -ában kritikus súlyvesztést figyeltek meg. A sugárkezelés során az átlagos testsúlycsökkenés 4,1 (± 4,7) kg volt, ami a testtömeg 5,4 (± 6,1)% -ának felelt meg. Átlagosan a kritikus súlycsökkenésben szenvedő betegek testtömegük 9,0 (± 4,8)% -át vesztették el.

A kritikus súlycsökkenésű betegek 5 éves teljes túlélési aránya alacsonyabb volt, mint azoknál a betegeknél, akiknél a kritikus súlycsökkenés nem volt sugárterápia alatt (túlélési arány: 62% vs. 70%; log rang: P =0,01). A kiigazított összefüggés azonban már nem volt statisztikailag szignifikáns (HR 1,1; 95% CI 0,9–1,4; P =0,295) (3. táblázat).

Az 5 éves betegség-specifikus túlélési arány a kritikus súlycsökkenéssel rendelkező betegeknél 82% volt, szemben a kritikus súlycsökkenés nélküli betegek 89% -ával (HR 1,7; 95% CI 1,2–2,3; P =0,001; 3. ábra). Az összes zavaró tényező kiigazítását követően a betegség-specifikus túlélés továbbra is szignifikánsan rosszabb volt azoknál a betegeknél, akiknél a sugárkezelés során kritikus súlycsökkenés volt tapasztalható (HR 1,7; 95% CI 1,2–2,4; P =0,004) (3. táblázat).

A betegségspecifikus túlélés Kaplan – Meier túlélési diagramja súlycsökkenéssel a sugárterápia során (log-rank teszt: P =0,001).

A kemoradioterápia alcsoportjában a fej- és nyaki rák miatt meghalt betegek mindegyike kritikus súlycsökkenést szenvedett a terápia során. Ezért további alcsoportelemzések nem voltak lehetségesek.

Azoknál a betegeknél, akiket a kiinduló súly hiánya miatt kizártak (1. ábra), a teljes túlélési idő rövidebb volt, mint a bevonott betegeké (log rang: P =0,009). A betegség-specifikus túlélés nem különbözött szignifikánsan.

Vita

A (kemo) sugárterápia következtében fellépő súlycsökkenés gyakori probléma a fej- és nyakrákban szenvedő betegeknél (Langius és mtsai, 2013). A betegségspecifikus túlélésre gyakorolt prognosztikai hatásáról azonban keveset tudni. Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a kritikus súlycsökkenés alatt a sugárterápia függetlenül jár a fej- és nyakrák halálának 1,7-szeres kockázatával.

Sőt, ez a nagy tanulmány bizonyítja, hogy a fogyás előtt a sugárterápia önállóan is összefügg a halál kétszeres kockázatával.

A kezelés előtti súlycsökkenés és a betegségspecifikus túlélés közötti összefüggést csak egyszer vizsgálták a fej- és nyakrákos betegek egy alcsoportjában (Regueiro és mtsai, 1994). Ebben a tanulmányban a sugárkezelés előtti súlycsökkenés független előrejelző volt a betegség-specifikus túlélésre az oropharynx rákos betegeknél, 2,3 kockázati aránnyal. Összehasonlítható eredményeket találtunk ebben a vegyes fej- és nyakrákos csoportban, ezért ez a megállapítás most kiterjeszthető a fej- és nyakrákos betegek teljes csoportjára.

Nemrégiben két tanulmány vizsgálta a sugárterápia során bekövetkező súlycsökkenés hatását a túlélésre (Pai és mtsai, 2012; Cho és mtsai, 2013). Pai és mtsai (2012) tanulmányában a sugárterápia során történő fogyás független prognosztikai tényező volt a lokoregionális kontroll szempontjából, de nem a túlélés szempontjából. Cho és mtsai (2013) a kezelés alatt és után egy évvel weight 10% -os súlyvesztést találtak független prognosztikai tényezőként a betegségektől mentes túléléshez (2.2. Kockázati arány), de nem a teljes túléléshez a szájüregi rákos betegeknél oropharynx).

Eredményeink összhangban vannak a Cho eredményeivel et al (2013). Megvizsgáltuk a kritikus súlycsökkenés összefüggését a sugárkezelés során, valamint az 5 éves teljes és betegség-specifikus túlélést. A kiigazítatlan elemzés során azt tapasztaltuk, hogy a sugárterápia során bekövetkezett kritikus súlyvesztés szignifikánsan összefügg az 5 éves rosszabb túléléssel, de ez az összefüggés megszűnt, miután más releváns prognosztikai tényezőkhöz igazodott. A sugárkezelés során a kritikus súlycsökkenés azonban független prognosztikai tényező volt az 5 éves betegség-specifikus túlélés szempontjából.

A sugárkezelés során súlyvesztés gyakran fordul elő fej- és nyakrákban szenvedő betegeknél. Vizsgálatunkban a kritikus súlycsökkenés prevalenciája a sugárterápia alatt és röviddel azután 57% volt. Az alultápláltság vagy a súlyos fogyás meghatározására többféle meghatározást használnak (Meijers et al, 2010). A sugárterápia során bekövetkezett kritikus súlycsökkenés határértékeink a Táplálkozási és Dietetikai Akadémia, valamint az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (White et al, 2012) nemzetközi konszenzusos megállapításán alapultak. Alacsonyabb vagy magasabb határértékek valószínűleg csökkenthetik vagy növelhetik a veszélyességi arányokat.

Bár táplálkozási politikánkkal nem értük el a súlystabilizációt a sugárkezelés során, a kritikus fogyás elkerülhető. Számos tanulmány fej- és nyakrákos betegeknél kimutatta, hogy a táplálkozási terápia hatékony lehet a testtömeg stabilizálásában a sugárkezelés során (Isenring és mtsai, 2004; Macia és mtsai, 1991). Eredményeink óvatosan arra utalhatnak, hogy az alultápláltság táplálkozási terápiával történő megelőzése pozitív hatással lehet az ok-specifikus túlélésre. A fontos kérdés megválaszolásához azonban intervenciós vizsgálatokra van szükség, ha a fogyás megelőzése valóban hatással van a túlélésre.

A kezelés előtti súlycsökkenés és a teljes túlélés összefüggésével kapcsolatos korábbi vizsgálatok többsége csak kiigazítatlan elemzéseket végzett. A kiigazítatlan túlélési elemzések hátránya, hogy a zavarók megzavarhatják a sugárterápia alatti fogyás és a túlélés kapcsolatát. Így a kiigazítatlan elemzésekben jelentős különbségek származhatnak más zavaró változókból, például a tumor lokalizációjából és a betegség stádiumából. A jelen tanulmány erőssége, hogy itt a megfelelő prognosztikai tényezőkhöz való megfelelő kiigazítás lehetséges volt.

Összefoglalva, a súlycsökkenés mind a sugárterápia előtt, mind annak alatt fontos prognosztikai mutató az 5 éves betegség-specifikus túlélésre a fej- és nyakrákos betegeknél. Randomizált vizsgálatokra van szükség a táplálkozási beavatkozás prognosztikai hatásáról a sugárterápia során.