Mennyire hasznosak a klinikai irányelvek az elhízás kezelésére az általános gyakorlatban?

Absztrakt

Az elhízás fontos közegészségügyi kérdés, és számos klinikai útmutató jelent meg a kezelés támogatása érdekében. Az elhízásról szóló egyik legátfogóbb iránymutatást az Országos Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet (NICE) tette közzé 2006-ban (NICE 43. iránymutatás), amelynek célja a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján gyakorlati ajánlásokat kínálni, és mind az megelőzés és klinikai ellátás szempontjából. A jelenlegi cikk összefoglalja ezeket az irányelveket az alapellátással kapcsolatban, jelentéseket készít új bizonyítékokról és a közzétételük óta bekövetkezett fejleményekről, és kritikusan értékeli az elhízás kezelésére vonatkozó irányelvek hasznosságát.

HÁTTÉR

SZÉP KLINIKAI IRÁNYMUTATÁS 43

Elhízás: a túlsúly és az elhízás megelőzése, azonosítása, értékelése és kezelése felnőtteknél és gyermekeknél

Az irányelveket számos különféle dokumentum ismerteti; az egészségügyi szakemberek elolvashatják a teljes irányelvet (hét részre osztva, valamint 16 melléklet, 1942 oldalnyi összegben), vagy egy összefoglaló változatot (80 oldal a mellékletekkel együtt), vagy két gyors útmutatót, amelyek közül az egyik az NHS számára készült (27 oldal). További dokumentumok állnak rendelkezésre a betegek, a gondozók és a nyilvánosság számára, valamint háttérrel és útmutatással szolgálnak az útmutató megvalósításához.

Az iránymutatás lefedettségét, céljait és prioritásait az 1. háttérmagyarázat mutatja be. A NICE iránymutatások integrált közegészségügyi és klinikai útmutatásokat tartalmaznak, ennek hátterében az áll, hogy: „A közegészségügyi és a klinikai közönségnek ugyanolyan szükségük van a bizonyítékokon alapuló, költségalapú hatékony megoldások a mindennapi gyakorlat során felmerülő kihívásokra, valamint az egészség javítását célzó szakpolitikák és stratégiák tájékoztatása ”.

SZÉP klinikai útmutató 43.

Elhízás: a túlsúly és az elhízás megelőzése, azonosítása, értékelése és kezelése felnőtteknél és gyermekeknél

Az útmutató a következőket tartalmazza:

hogyan kell felmérni a háziorvosi rendelők és kórházak személyzetének, hogy az emberek túlsúlyosak vagy elhízottak-e;

mit kell tennie a háziorvosi rendelők és kórházak személyzetének az emberek fogyásának elősegítése érdekében;

olyan emberek gondozása, akiknek súlya veszélyezteti egészségüket;

hogyan tudják az emberek megbizonyosodni arról, hogy ők és gyermekeik egészséges testsúlyban maradnak; és

hogyan kell az egészségügyi szakembereknek, a helyi hatóságoknak és a közösségeknek, a gyermekgondozási szolgáltatóknak, az iskoláknak és a munkaadóknak megkönnyíteniük az embereknek az étrendjük javítását és az aktívabbá válást.

Az útmutató célja:

gátolja az elhízás és az azzal összefüggő betegségek növekvő előfordulását;

a túlsúly és az elhízás megelőzésére irányuló beavatkozások hatékonyságának növelése; és

az elhízott felnőttek és gyermekek ellátásának javítása, különösen az alapellátásban.

A megvalósítás fő prioritásai:

kezelése gyermekeknél; és

kezelése felnőtteknél.

Az egészségügyi szakembereknek szóló irányelvek mind a megelőzés, mind a klinikai ellátás terén nagy hangsúlyt fektetnek az alapellátásra. Az útmutató a viselkedésváltozás támogatására és előmozdítására épül, és stratégiája az egész személyzet bevonása.

A NICE 43. iránymutatása által kínált legfontosabb klinikai útmutatást a 2. háttérmagyarázat foglalja össze. A többkomponensű beavatkozások a választás kezelése, beleértve a viselkedésváltoztatási stratégiákat is. Az irányelvek azt is javasolják, hogy a kezelések kiválasztásakor a következő tényezőket kell figyelembe venni:

a személy egyéni preferenciája és társadalmi körülményei, valamint a korábbi kezelések tapasztalata és eredménye (beleértve azt is, hogy voltak-e akadályok);

az elhízás és a kockázat szintje a BMI és a derék kerülete alapján (2. háttérmagyarázat); és

A NICE 43. iránymutatása által kínált legfontosabb klinikai útmutatás összefoglalása.

Felnőttek számára a NICE 43. iránymutatása útmutatásokat tartalmaz a következőkről:

▸ BMI/derék kerülete ezen felül, ha a BMI 2 .

▸ Életmód, társbetegségek, hajlandóság a változásra.

Tanácsadás az információ megadásával kapcsolatban.

Többkomponensű beavatkozások felajánlása a fizikai aktivitás növelése, az egészséges táplálkozás növelése és az étkezési magatartás javítása érdekében.

▸ Beszélje meg a pácienssel a lehetséges előnyöket és korlátozásokat, beleértve a hatásmódot, a káros hatásokat, a monitorozási követelményeket és azok lehetséges hatását a páciens motivációjára. A gyógyszeres kezelés előírása esetén gondoskodni kell arról, hogy a megfelelő egészségügyi szakemberek tájékoztatást, támogatást és tanácsadást kínáljanak a további étrendről, fizikai aktivitásról és viselkedési stratégiákról. A betegtámogatási programokkal kapcsolatos információkat is meg kell adni.

A képzett szakember hosszú távú nyomon követésének általános alapelvei. Az egyének igényeihez igazított nyilvántartások és beavatkozások folyamatossága.

▸ A bariatrikus műtét ajánlott kezelési lehetőségként elhízott felnőttek számára, ha az alábbi kritériumok mindegyike teljesül:

a testtömeg-indexük> 40 kg/m 2 vagy 35–40 kg/m 2, és más jelentős betegség (például 2-es típusú cukorbetegség vagy magas vérnyomás) javulhat, ha lefogynának;

minden megfelelő nem műtéti intézkedést kipróbáltak, de legalább 6 hónapig nem sikerült elérni vagy fenntartani a megfelelő, klinikailag előnyös súlycsökkenést;

a személy intenzív irányítást kapott vagy fog kapni az elhízás szakellátásában;

a személy általában alkalmas érzéstelenítésre és műtétre; és

a személy vállalja a hosszú távú nyomon követés szükségességét.

A bariatrikus műtét első vonalbeli lehetőségként ajánlott azoknál a felnőtteknél is, akiknek a BMI-értéke> 50 kg/m 2, és akiknél a műtéti beavatkozást megfelelőnek tartják.

Gyermekek számára az útmutató a következőkre vonatkozó tanácsokat is tartalmaz:

A családi és társadalmi környezet megcélzása.

BMI életkor és nem igazítva.

Testreszabott beavatkozások, ha a BMI meghaladja a 90. centile értékét, fontolja meg a társbetegségek értékelését, ha a 97. centile feletti.

Az életmód, a társbetegségek és a változásra való hajlandóság értékelése.

Többkomponensű beavatkozások felajánlása.

A hosszú távú nyomon követés, a nyilvántartások folyamatosságának és a szülői felelősség ösztönzésének általános alapelvei.

Figyelembe véve a speciális menedzsmentet (gyógyszerek/műtétek) azok számára, akiknek jelentős társbetegségük vagy összetett igényeik vannak.

Így a túlsúlyos kategóriába sorolt, de nem elhízott, alacsony derékkörfogatú személynek általános tanácsokat lehet felajánlani az egészséges testsúlyról és életmódról; túlsúlyos vagy magas fokú vagy nagyon magas derék kerülettel rendelkező 1. fokú elhízás esetén diétás és fizikai aktivitási tanácsokat lehet ajánlani; egy olyan személy, aki 2. fokú elhízással rendelkezik (vagy túlsúlyos/1. fokú elhízás társbetegségekkel jár), diétás és fizikai aktivitási tanácsokat kínál, valamint figyelembe veszi a fogyókúrás gyógyszereket; és egy 3. fokú elhízással (vagy 2. fokú elhízással és társbetegségekkel) küzdő személy diétát és testmozgást tanácsol, plusz súlycsökkentő gyógyszerekkel és műtétekkel foglalkozik.

Az étrend és a testmozgás különböző megközelítésének részleteit, valamint az esetlegesen segítő viselkedési módszereket az irányelvek részletesen leírják. Általában felnőttek számára olyan étrend, amelynek napi 600 kcal-hiánya van (vagyis 600 kcal-mal kevesebbet tartalmaz, mint amennyinek az embernek ugyanolyan súlyúnak kell maradnia), vagy amelyek csökkentik a kalóriákat a zsírtartalom csökkentésével (alacsony zsírtartalmú étrend), szakértői támogatással és intenzív nyomon követéssel kombinálva ajánlott a fenntartható fogyáshoz. A testmozgás tekintetében a NICE azt tanácsolja, hogy a felnőtteket ösztönözzék arra, hogy legalább 30 percig végezzenek legalább közepes intenzitású fizikai aktivitást a hét ≥5 napján. A tevékenység lehet egy munkamenet vagy több, 10 percet meghaladó vagy több. Az elhízás megelőzése érdekében a legtöbb embernek figyelmeztetni kell, hogy napi 45–60 perc közepes intenzitású tevékenységre van szüksége, különösen akkor, ha nem csökkenti az energiafogyasztást. Az elhízott és lefogyott embereket figyelmeztetni kell arra, hogy napi 60–90 perces tevékenységre van szükségük, hogy elkerüljék a testsúly visszanyerését.

MI TÖRTÉNT A SZÉP KLINIKAI ÚTMUTATÓTÓL 43?

A 2006. évi közzététel (az áttekintés várható időpontja: 2011. november) óta néhány frissítés történt az irányelvben. A 2006 óta közzétett egyéb irányelvek között szerepel a 2008-ban közzétett európai klinikai gyakorlati útmutató az elhízás kezelésére a felnőtteknél4, a súlyos elhízás műtéteinek interdiszciplináris európai irányelvei 5, valamint a felnőttkori elhízás kezelésére és megelőzésére vonatkozó kanadai klinikai gyakorlati irányelvek. A skót Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), amely először 1996-ban tett közzé iránymutatásokat az elhízás kezeléséről, frissíti az irányelveit, és 2010-ben közzé kell tenniük a felnőttek és gyermekek együttes irányelveit.

A Cochrane 2006 óta számos, az elhízással kapcsolatos szisztematikus áttekintést tett közzé, többek között a gyermekek elhízására irányuló beavatkozásokkal, a felnőttek 7 elhízás elleni műtétével, felnőtteknél 8 intragasztrikus ballonos kezeléssel, 9 kitozán hatékonyságával (a táplálékkiegészítők a testtömeg csökkentése érdekében jelentettek 10, a farmakoterápia hosszú távú hatékonysága elhízás és túlsúly esetén, 11 és a testsúlycsökkentő gyógyszerek hosszú távú hatásai magas vérnyomásban szenvedő betegeknél.12

Ezek az újabb irányelvek és áttekintések együttesen keveset tesznek hozzá a NICE 2006. évi 43. iránymutatásában elhangzott kulcsfontosságú üzenetekhez. A gyomorsebészet azonban úgy tűnik, egyre nagyobb kutatási fókuszt kap, és egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy ez általában hatékonyabb, mint a hagyományos kezelések közepes és súlyos elhízás, bár ezt egyensúlyba kell hozni a posztoperatív szövődményekkel és a halálesetekkel. A súlycsökkentő gyógyszerek hosszú távú hatásait tekintve az orlistatot, a sibutramint és a rimonabantot 1 éves vagy annál hosszabb vizsgálatokban tanulmányozták, de a vizsgálatok belső érvényességét korlátozta a magas kopási arány. Mindhárom elhízás elleni szer mérsékelten hatékony a súlycsökkentésben, és eltérő hatást gyakorolnak a kardiovaszkuláris kockázati és a káros hatásprofilokra. Hosszabb és módszertanilag szigorúbb vizsgálatok szükségesek az elhízás elleni gyógyszerekről, amelyek olyan végpontok vizsgálatára irányulnak, mint a halálozás és a kardiovaszkuláris morbiditás.

Mennyire hasznosak a klinikai útmutatások az obezitás kezeléséhez az általános gyakorlatban és az elsődleges gondozásban?

Súlykezelési irányelvek és a termodinamika első törvénye

A termodinamika első törvénye kimondja, hogy az energia átalakulhat (egyik formáról a másikra változtatható), de nem hozható létre vagy semmisíthető meg. 13 Emberek vagy más állatok összefüggésében ez azt jelenti, hogy a test által tárolt energiának egyenlőnek kell lennie (idővel ) energiafogyasztás mínusz az energiafelhasználás. Ez az egyszerű természeti törvény, amelyet gyakran energiaegyensúly-egyenletnek neveznek, azt jelenti, hogy a súlycsökkentésre irányuló beavatkozásoknak vagy csökkenteniük kell a kalóriabevitelt (metabolizálható energia-bevitel), növelniük kell az energiafelhasználást (gyakorlati szempontból testmozgással), vagy mindkettőt. A NICE és az összes többi, a súlykezelésre vonatkozó korábbi és jövőbeni irányelv kötődik ehhez az egyenlethez. Ekkor nem meglepő, hogy a NICE 43. iránymutatása és a súlykezelésre és az elhízásra vonatkozó egyéb iránymutatások bizonyítékokat tartalmaznak az étrend és a testmozgás ezen kulcsfontosságú összetevőiről, valamint a viselkedésmódosítási módszerekről, amelyek egyik vagy mindkét esetben segíthetnek.

Mennyire relevánsak az elhízásról szóló NICE irányelvek az Egyesült Királyság alapellátásában?

A NICE irányelvei a legátfogóbbak és a legátfogóbbak a legújabb irányelvekből, a teljes irányelv egy félelmetes 1942-es oldalig terjed (amelyet feltehetően kevés háziorvosnak vagy alapellátásnak van ideje vagy energiája elolvasni). Az egészségügyi szakemberek számára készített összefoglaló irányelvek azonban sokkal kezelhetőbb információforrást kínálnak, és a NICE rendkívüli erőfeszítéseket tett annak érdekében, hogy ezeket az irányelveket nagyon széles közönség, köztük a nyilvánosság számára is elérhetővé tegye. A NICE útmutatást adott ki arról is, hogyan lehet megpróbálni az irányelveket a gyakorlatban megvalósítani. Így a NICE 43. iránymutatása rendkívül releváns és potenciálisan hasznos az elhízás elleni küzdelemben közegészségügyi és alapellátási szempontból.

Azonban a teljes irányelvek és az azokat alátámasztó bizonyíték-összefoglalók elolvasása érdekes tényeket tár fel. Az energiafogyasztás csökkentése (étrendi manipuláció) tekintetében az ajánlások 29 vizsgálat eredményein alapulnak, de ezek közül csak kettőt végeztek az Egyesült Királyságban, a többségét az Egyesült Államokban. Hasonlóképpen, a viselkedés megváltoztatására csak két vizsgálatot végeztek az Egyesült Királyságban, és a többséget az Egyesült Államokban. A testmozgásra vonatkozó bizonyíték 33 tanulmányból származik, amelyek közül 26 az Egyesült Államokban, és egy sem az Egyesült Királyságban található. Bár azt állíthatnánk, hogy a termodinamika első törvénye és az energiamérleg-egyenlet állampolgárságtól függetlenül minden emberre vonatkozik, természetesen vannak olyan kulturális különbségek az országok között, amelyek befolyásolhatják a különböző körülmények közötti különböző beavatkozások eredményeit.

Talán ennél is fontosabb, hogy nagyon kevés, a NICE 43. iránymutatásában idézett tanulmányt végeztek valójában az alapellátásban (kettőt diétával, egyet viselkedésmódosítással és kettőt testmozgással), és a legtöbb tanulmány önkéntesekről készült (feltehetően nagy motivációval a fogyásra). Ahogyan a NICE 43. iránymutatása megállapítja: „Nehéz tehát tudni, hogy a mellékelt vizsgálatok eredményei mennyire általánosíthatók az Egyesült Királyság lakossága számára, különösen az alapellátásban. Az egyik feltételezés az lehet, hogy a mellékelt vizsgálatokban elért hatás nagysága a gyakorlatban kisebb lehet. ”

A NICE azt is hozzáteszi: "Úgy tűnik, hogy az összes beavatkozás hatékonysága az idő múlásával változik, rövid távon (legfeljebb 12 hónapig) nagyobb a fogyás tendenciája, hosszabb távon (akár 60 hónapig) csökken a teljes fogyás ). ”[1. fokú bizonyíték ++].

Tekintettel arra, hogy a NICE iránymutatásait az Egyesült Királyság egészségügyi rendszerére fejlesztették ki, és a NICE 43. iránymutatásának egyik kiemelt célja a súlykezelés javítása az alapellátásban (1. háttérmagyarázat), megkérdőjelezhető az irányelvek kidolgozásához felhasznált számos tanulmány relevanciája. az Egyesült Királyság általános gyakorlatához és az alapellátáshoz.

A jövő és a jövő kutatásának lehetséges módjai

Számos tanulmány mutatta be az irányelvek általános gyakorlatban és az alapellátásban történő alkalmazásának problémáit, és ezt nem szükséges újból kimondani, csak néhány kulcsfontosságú pont kiemelésére. A hatékony kezelés leggyakoribb akadályai az alapellátás körében14 a következők:

az esetek pszichológiai összetettsége;

magas relapszus;

a hatékony beavatkozások észlelt hiánya;

erőforrások hiánya; és

a továbbirányítási lehetőségek hiánya.

A skóciai háziorvosokon és ápolónőkön végzett kvalitatív tanulmány hasonló akadályokat talált, és arra a következtetésre jutott, hogy: „A súlykezelés átfogó és integratív alapellátás-alapú megközelítése lehetséges, de az erőforrások, a szervezés, a képzés és a hozzáállás jelentős megváltoztatására lesz szükség. potenciális hatásának maximalizálása érdekében. '15

A Journal ebben a számában Turner és munkatársai az alapellátást végző orvosok hasonló nézeteiről számolnak be a gyermekkori elhízás tekintetében.16 Ebben a számban Winzenberg és munkatársai arról is beszámolnak, hogy a háziorvosok ahelyett, hogy minden betegnél értékelnék a testmozgást, eltérő megközelítést alkalmaznak. a klinikai és társadalmi kontextus.17 Ez talán nem meglepő, tekintve, hogy sok elhízott páciensnek egyéb kísérő, hosszú távú állapotai vannak (az elhízáshoz kapcsolódnak vagy nem kapcsolódnak ehhez). Egy nemrégiben készült brit alapellátási vizsgálatban az elhízott betegek 74% -ának volt egy vagy több kísérő állapota, majdnem fele kettő vagy több, és a súlyvesztés kevésbé volt olyan társbetegségben szenvedő betegeknél, mint a cukorbetegség vagy az ízületi gyulladás.18 Az egyik előrelépés lehet a felismerés hogy egy olyan összetett állapot kezelése, mint az elhízás, komplex beavatkozásokat igényel.19 Tekintettel arra, hogy a bizonyítékokon alapuló iránymutatások olyan tanulmányokon alapulnak, amelyek nagyrészt kizárják a többszörös morbiditású betegeket, az elhízás kezelésének előnyei származhatnak a kifejezetten multimorbiditású betegeket célzó vizsgálatokból. 23

Az elhízás társadalmilag mintázatos, az elhízás szintje magasabb (több multimorbiditással) a magas társadalmi-gazdasági nélkülözés területein, de olyan szolgáltatásokkal, amelyek nem felelnek meg az igényeknek. eltérő társadalmi-gazdasági helyzetű emberek. Az egyik, a NICE 43. iránymutatásában idézett tanulmányban egy alcsoport-elemzés megállapította, hogy az alacsony szénhidráttartalmú/alacsony rosttartalmú étrend hajlamosabb volt a fogyásra az alacsonyabb társadalmi osztályba tartozó (III – IV. Osztályú) emberek körében, mint a magasabb szénhidráttartalmú/magasabb rosttartalmú étrend.25 Nyilvánvaló, hogy célzottabb kutatások lehetnek hasznosak, különös tekintettel az alacsony szénhidráttartalmú étrend hatékonyságára utaló legújabb bizonyítékokra. 25 - 27

Az elhízás leküzdésére irányuló társadalmi beavatkozások alternatív érdekes megközelítést is kínálnak.28 A „valós élet” alapellátásba való beavatkozásokból származó bizonyítékok szintén nagyon szükségesek, és érdeklődéssel figyelik az olyan megközelítéseket, mint az Egyesült Királyságban az „ellensúly”.

Összefoglalva, az elhízás kezelését emberi, rendszer- és környezeti tényezők hatalmas skálája befolyásolja. Ahogyan a NICE 43. iránymutatása kimondja: „Nem valószínű, hogy az elhízás problémáját egyedül az alapellátás kezelésével lehet megoldani ... az elhízás klinikai kezelését nem lehet az embertől a környezettől elkülönítve nézni.”

Az egészség társadalmi meghatározóinak és az obesogén környezetnek a kezelésének elsőbbséget kell élveznie. Az alapellátásnak azonban nyilvánvalóan fontos szerepe van, de olyan összetett állapotban, mint az elhízás, a klinikai irányelvek önmagukban nem vezethetik át a beteget és a szakembert azon döntések labirintusán, amelyeket meg kell hozni a prioritás és a célzás során, mely problémát kell először kezelni és hogyan . Az egyénre szabott ellátás, a klinikai bölcsesség és a bizalmi kapcsolaton alapuló döntések azonban talán elkezdik kezelni ezt a bonyolultságot, 29 és az Egyesült Királyság általános gyakorlatának hagyományos holisztikus erősségeit - a népesség lefedettségét és érintkezését, a kapcsolatok folytonosságát és az empatikus kapcsolatokat, valamint képesség a bonyolultság kezelésére30 - felajánlhatja a megoldás egy részét, ha rendelkezésre állnak a szükséges további források és támogatás.