Jó klinikai gyakorlat: vashiányos vérszegénység terhességben †

A munkacsoport tagjai és a szakértői közreműködők a cikk végén vannak felsorolva.

gyakorlat

Levelezés

Gian Carlo Di Renzo, Perugiai Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Tanszék, Santa Maria della Misericordia Egyetemi Kórház, Perugia, Olaszország.

A munkacsoport tagjai és a szakértői közreműködők a cikk végén vannak felsorolva.

Levelezés

Gian Carlo Di Renzo, Perugiai Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Tanszék, Santa Maria della Misericordia Egyetemi Kórház, Perugia, Olaszország.

TERÜLET

A vérszegénység a világ egyik legelterjedtebb egészségügyi problémája, amely csaknem félmilliárd reproduktív korú nőt érint. A termékeny, nem terhes nők körülbelül 40% -ának alacsony a vaskészlete. 1 Ez az állapot a magas jövedelmű országokban a terhességek több mint 10% -át érinti, de hatása alacsonyabb jövedelmű országokban sokkal nagyobb (20–70%). A vashiányos vérszegénység a legelterjedtebb és egyben a leginkább elhanyagolt tápanyaghiány a világon, különösen a terhes nők és gyermekek körében, különösen az alacsony jövedelmű országokban. 2

A WHO a vérszegénységet a terhesség bármely szakaszában 11 g/dl alatti hemoglobin-koncentrációként határozza meg 3; Az Egyesült Királyság 4-es antenatalis útmutatása, valamint a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok az anémiát az első trimeszterben kevesebb mint 110 g/l-nek, a második vagy a harmadik trimeszterben kevesebb mint 105 g/l-nek adják. 5.

Terhesség alatt megnövekedett anyai vasra van szükség a növekvő magzat és a placenta igényei, az eritrocita tömeg növekedése és a harmadik trimeszterben az anya vérmennyiségének növekedése miatt. 6, 7 A terhesség alatt azonban számos kockázati tényező áll fenn a vashiány vagy vashiányos vérszegénység szempontjából, beleértve a vashiányos étrendet, a felszívódást befolyásoló gyomor-bélrendszeri problémákat vagy egy rövid terhességközi intervallumot. 8 A vérszegénység egyéb okai közé tartoznak a parazita betegségek, a mikroelemek hiánya és a genetikailag öröklődő hemoglobinopátiák. 9.

A fejlődő magzat táplálékigénye teljes mértékben az anyjától függ. A csecsemőhöz szállított összes vas vagy az anyai vasraktárakból, az anya étrendjéből származó vas felszívódásából vagy az anyai vörösvértestek forgalmából származik. A becslések eltérnek, de minden terhességhez legalább 300 mg vasra van szükség az anya májraktáraiból, 10 és mások szerint az érték még magasabb - 500 mg-ig.

A terhesség végén naponta átlagosan 5,6 mg vasat táplálékból vagy endogén anyai forrásokból szállítanak át a placentán a magzati igények kielégítése érdekében. 11 A terhesség második felében, elsősorban a harmadik trimeszterben a vas felszívódásának mennyisége körülbelül hatszor nagyobb, mint a nem terhes nőknél általában étrendi forrásokból felszívódó vas mennyisége. Ez az öregedő vörösvérsejtekből naponta katabolizálódó 20 mg vas 30% -át jelenti. 11.

Erős összefüggést találtak a terhesség 28. hetének közepes és súlyos vérszegénysége, valamint az intra‐ és szülés utáni vérzés súlyossága között, 7 amelyek az anyák halálának 23% -át okozzák. 12 Ennek ellenére egyes tanulmányok nem számoltak be szignifikáns összefüggésről az anaemia és a koraszülés, az alacsony születési súlyú csecsemők vagy az anyai morbiditás között, kivéve a súlyos vérszegénységet. Hagyományosan úgy gondolták, hogy az anyai vérszegénység gyakran szuboptimális magzati eredménnyel jár együtt; az ezt a koncepciót alátámasztó adatok azonban nem egyértelműek. 14, 15

Ha az anyai vasraktárak nem optimálisak, akkor veszélybe kerül a magzati vasigény. 16, 17 Nincs elegendő információ arról, hogy a korai életkori vérszegénységet milyen arányban okozza az anyai vashiány a terhesség alatt, vagy van-e olyan trimeszterrel összefüggő kockázat, amely jobban összefügg az újszülöttek vashiányával. 16, 17 A növekvő információk arra utalnak, hogy a méhen belüli megváltozott vagy korlátozott vaskínálat a fejlődés kulcsfontosságú ideje alatt adaptív válaszokhoz vezethet, amelyek tartósan befolyásolják az anyagcsere vagy a fejlődés programozását és a fejlődő agyat. 18, 19

Számos tanulmány következtetései ellentmondásosak az enyhe vérszegénység, valamint az anya és a magzat káros következményeinek összefüggésével kapcsolatban, ami azt eredményezi, hogy a krónikus enyhe vérszegénység a terhesség normális lefolyásához és a vajúdáshoz vezethet, káros következmények nélkül. 20 A vérszegénység és a perinatális halálozás kapcsolata még mindig nem világos. A köldökzsinór befogásának késleltetése a szülés után jelentős hatással van a nettó vérmennyiségre, és így a születéskor az újszülöttre átvitt vasraktárakra. 21

Noha a terhességben jelentkező vashiány elvileg azonosítható, kezelhető és esetleg megelőzhető, bizonytalan a klinikai és közegészségügyi problémaként való jelentősége, valamint az, hogy vajon a vashiány és a vashiányos vérszegénység szisztematikus szűrése és kezelése javíthatja-e az anya és a csecsemőkimenetek.

Tünetmentes nőknél a vashiányos vérszegénység rutinszűrése elvégezhető vagy nem, mivel még mindig nincs elegendő bizonyíték ahhoz, hogy ajánlást dolgozzon ki erre az eljárásra. 22 A legfontosabb intézmények azonban iránymutatásaikban tartalmazzák, hogy a szűrést minden trimeszterben el kell végezni, a WHO definícióinak alkalmazásával, vagy legalább 28 hét után, és akkor is, ha a klinikai tünetek szerint vérszegénység áll fenn, de ez a létesítményektől és a egészségügyi szervezet. 23

A vashiány és a vashiányos vérszegénység kezelésének számos kezelési módja van a terhesség korai szakaszában. Ide tartozik az orális vas és a parenterális vas (intravénás és intramuszkuláris készítmények). Szisztematikus áttekintés és metaanalízis szerint a prenatális vas az anyai vérszegénység összefüggésében növeli az anyai hemoglobint, csökkenti a vashiányt és csökkenti az alacsony születési súlyt. 24 Az intravénás vasalást biztonsági okokból csak a második trimeszterben javasoljuk. Megállapított vashiányos vérszegénységben szenvedő nőknek napi 100–200 mg elemi vasat kell adni, és a felszívódás optimalizálása érdekében tanácsot kell adni a helyes beadásról.

A másodlagos gondozásra történő utalást mérlegelni kell, ha jelentős tünetek és/vagy súlyos vérszegénység vannak (hemoglobin 34 hét), vagy ha nem reagálnak az orális vas vizsgálatára. A vérszegénységben szenvedő nőknek további óvintézkedésekre lehet szükségük a szállítás során, beleértve a kórházi szállítást, a rendelkezésre álló intravénás hozzáférést, a vajúdás harmadik szakaszának aktív kezelését és a túlzott vérzésre való felkészülést.

Korábbi tanulmányok elegendő bizonyítékot szolgáltattak annak bizonyítására, hogy a vas kiegészítése folsavval vagy anélkül a terhesség alatt az anaemia előfordulásának jelentős csökkenését eredményezi. 25, 26 Az újabb bizonyítékok összhangban vannak ugyanazokkal az eredményekkel; a vaspótlás gyakran hatékonyan javítja az anyai hematológiai indexeket, és a vashiányos és vashiányos vérszegénységben szenvedő nők alacsonyabb előfordulását eredményezheti a terhesség alatt és a szülés során. A bizonyítékok azonban nem elegendőek a nők és csecsemők klinikai eredményeire gyakorolt ​​jelentős hatás bizonyításához. Egyetlen tanulmány sem hasonlította össze közvetlenül a várandós nők szűrésének klinikai eredményeit vagy ártalmait, vagy nem szűrték meg a vashiányos vérszegénységet. 23 A kezelés egyik fontos feltétele, hogy rendelkezésre álljon a személyzet és a vizsgálathoz, a diagnózishoz, a kezeléshez és a program kezeléséhez szükséges felszerelés a szűrési program megkezdése előtt. 27, 28

Szigorú vizsgálatokra van szükség annak érdekében, hogy teljes mértékben megértsük a rutin vaskészítmény és a terhesség alatti szűrés rövid és hosszú távú hatását nőkre és csecsemőkre. Addig a rutin vaspótlással és a prenatális ellátás szűrésével kapcsolatos bizonyítékok legjobb esetben is tisztázatlanok maradnak.

FIGO MUNKacsoport A JÓ KLINIKAI GYAKORLATRÓL AZ ANYAI – MAGNYI GYÓGYSZERBEN (2015–2018)

Gian Carlo Di Renzo, Olaszország (elnök); Eduardo Fonseca, Brazília; Eduardo Gratacos, Spanyolország; Sonia Hassan, USA; Mark Kurtser, Oroszország; Fergal Malone, Írország; Shilpa Nambiar, Malajzia; Kypros Nicolaides, Egyesült Királyság; Nancy Sierra, Mexikó; Huixia Yang, Kína (tagok). Carlos Fuchtner, Bolívia (a FIGO megválasztott elnöke, ex officio); Vincenzo Berghella, USA (Anyai – Magzati Orvostudományi Társaság); Ernesto Castelazo Morales, Mexikó (a FIGO oktatási és képzési kapacitásépítő bizottsága); Mark Hanson, Egyesült Királyság (FIGO Munkacsoport a serdülőkorúakról, a fogamzásgátlásról és az anyai táplálkozásról); Moshe Hod, Izrael (Terhességi és NCD bizottság; A terhességi hiperglikémiával foglalkozó munkacsoport); Yves Ville, Franciaország (Nemzetközi Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Ultrahang Társaság); Gerard Visser, Hollandia (FIGO Biztonsági Anyaság és Újszülött Egészségügyi Bizottság); Joe Leigh Simpson, USA (Dimes márciusa).

SZAKÉRTŐK RÉSZTVEVŐI