A nyelőcső gyűrűinek és szöveteinek diagnosztizálása és kezelése

Michael S. Smith

Társadalmi igazgató, nyelőcső program orvostan professzor Gasztroenterológiai szekció Orvostudományi tanszék Temple Egyetem Orvostudományi Kar Philadelphia, Pennsylvania

G&H Hogyan lehet megkülönböztetni a nyelőcső gyűrűinek és szöveteinek különböző típusait?

KISASSZONY Ezeknek a nyelőcsőszerkezeteknek az osztályozásakor először meg kell különböztetni a „gyűrűs” nyelőcsövet és az egyes nyelőcsőgyűrűt vagy -hálót. A „gyűrűs” nyelőcsőben kerületi gyűrűszerű struktúrák találhatók a nyelőcső egészében, akár egy felső endoszkópián, akár bárium oesophagramon. Ez a megállapítás jellemzi az eozinofil nyelőcsőgyulladást, amely betegség elsősorban fiatal férfiaknál fordul elő, akiknél diszfágia jelentkezik.

A nyelőcsőben egyedülálló gyűrűvel vagy hálóval rendelkező betegeknél a következő különbségtétel anatómiai helyzet szerint történik. Mind a nyelőcső gyűrűk, mind a szövedékek hártyás szerkezetek, amelyekben a szövet vékony hajtása legalább egy részleges elzáródást hoz létre a nyelőcső lumenében. A szövedékek általában a proximális (nyaki) nyelőcsőre korlátozódnak. Általában elölről fordulnak elő, és inkább excentrikusnak, mint koncentrikusnak tekintik őket.

A gyűrűk viszont a disztális nyelőcsőben találhatók. Háromféle nyelőcsőgyűrű látható a bárium-oesophagramon. Az „A” gyűrű néhány centiméternyire helyezkedik el a nyelőcső-csomópont közelében, és feltételezhető, hogy a normál fiziológiai simaizom-összehúzódások okozzák. A „C” gyűrűk, amelyek a nyelőcső legtávolabbi részében találhatók, a rekeszizom cruralis nyomásával jönnek létre. Nem valószínű, hogy e gyűrűtípusok bármelyike látható lenne egy felső endoszkópián. A „B” gyűrű, amelyet általában Schatzki gyűrűnek neveznek, a leggyakoribb nyelőcsőgyűrű, amely vagy ezofagramon, vagy endoszkópián található meg. Ezek az alsó nyelőcsőgyűrűk az esophagogastricus csomópontban képződnek, és vékony koncentrikus kiemelkedések, amelyeket a normál nyelőcső pikkelyes hámja és a membrán disztális oldalán lévő gyomoroszlopos epithelium fed le (1. ábra).

Az endoszkópián látható Schatzki-gyűrű.

G&H Mennyire gyakoriak ezek a struktúrák az általános népességben?

KISASSZONY A radiográfiai vizsgálatok széles skálán (0,2–14%) számoltak be a Schatzki-gyűrűk gyakoriságáról az általános populációban. A dysphagia szempontjából értékelt betegeknél a kimutatási arány 15% és 26% között mozog. Azok a nyelőcsőgyűrűk, amelyek luminalis szűkülete elég jelentős ahhoz, hogy tüneteket okozzon (13 mm vagy annál kisebb), az összes nyelőcső körülbelül 0,5% -ánál láthatók. Sajnos a prospektív vizsgálatok hiánya miatt nagyon nehéz megbecsülni a felső nyelőcsőhálók elterjedtségét az általános populációban. A diszfágia kiértékeléséhez bárium-ezofagrammal kezelt betegek 5–15% -ánál láthatóak a szövedékek (2. ábra).

Koncentrikus nyelőcsőháló látható a bárium-oesophagramon.

Kép Dr. Dina Caroline, a radiológiai emeritus professzor jóvoltából, a Temple University Medical School, Philadelphia, Pennsylvania.

Megjegyzendő, hogy egy felső endoszkópia képes azonosítani mindkét elváltozást, de jóval alacsonyabb, mint a felső nyelőcsőháló diagnosztizálásához szükséges bárium-ezofagram. A szövedék egyetlen endoszkópos mutatója lehet az ellenállás az endoszkópnak a proximális nyelőcsövön keresztül történő előrehaladásával szemben.

G&H Miért mutatják be a tanulmányok a Schatzki-gyűrűk nagyobb előfordulását, mint más nyelőcsőgyűrűk vagy szövedékek?

KISASSZONY Természetesen az alsó nyelőcsőgyűrűk gyakoribbak lehetnek (és valószínűleg előfordulnak), mint a felső nyelőcsőhálók. A megfelelő technika elengedhetetlen mindkét elváltozás diagnosztizálásához, különösen a proximális nyelőcsőben található elváltozások diagnosztizálásához. Ezeknek az elváltozásoknak a kimutatásához teljes oszlopon történő megszakításra van szükség, és a beteg megfelelő elhelyezése elengedhetetlen. A felső nyelőcső záróizomtól disztális régió körültekintő vizsgálatához a filmetechnikával anteroposterior és laterális nézetet kell kapni. A 13 mm-es bárium tabletta használata szintén segíthet a tüneti gyűrűk azonosításában. A radiológus vagy a technikus nem hajthatja végre ezeket a manővereket, kivéve, ha erre külön kérik, ugyanakkor csökken a nyelőcső felső elváltozásának felfedezésének valószínűsége.

Hasonlóképpen, ha gyanú merül fel egy alsó nyelőcsőgyűrűre, nagy mennyiségű, egykontrasztos vizsgálatot kell végezni megfelelő nyelőcső-desztesztió alkalmazásával. Ez a technika meglehetősen eltér a legtöbb radiológus által jelenleg alkalmazott, alacsony volumenű, dupla kontrasztú megközelítéstől. Ismét egy bárium tabletta vagy báriummal áztatott élelmiszer bolus segíthet meghatározni a helyes diagnózist. Csakúgy, mint a felső nyelőcsőhálók esetében, a nyelőcső előtti konzultáció a radiológussal megváltoztathatja a teszt végrehajtásának módját, és javíthatja a Schatzki-gyűrű megtalálásának valószínűségét.

Hangsúlyozni kell, hogy gyűrű vagy háló gyanúja esetén, különösen a proximális nyelőcsőben, feltétlenül szükséges, hogy a bárium-oesophagramot elrendelő orvos megossza ezt a gyanút a radiológussal. Tanulmányok kimutatták, hogy a bárium-ezofagramma szokásos technikája az összes proximális elváltozás kevesebb mint felét azonosítja, összehasonlítva a korábban leírt módszerekkel.

G&H A gastrooesophagealis reflux betegség a nyelőcső gyűrűinek és szöveteinek lehetséges etiológiája között szerepel-e?

KISASSZONY A gasztro -ophophealis reflux betegség (GERD) feltételezhető mind a felső nyelőcsőháló, mind a Schatzki-gyűrűk lehetséges etiológiájaként. Noha a legtöbb proximális szövedéket idiopátiának tekintik, több kapcsolódó diagnózist is leírtak több esetjelentésben, beleértve a strukturális elváltozásokat, mint például a Zenker diverticulum, a heterotópos gyomornyálkahártya és a gégekarcinóma, valamint a bőr rendellenességeit, például epidermolysis bullosa, pemphigus vagy pemphigoid vulgaris, s pikkelysömör. A legismertebb (bár még mindig ellentmondásos) társulás a felső nyelőcsőhálókkal vashiányos vérszegénységgel jár. Ez az állapot Plummer-Vinson vagy Paterson-Brown Kelly szindróma néven ismert, és leggyakrabban középkorú vagy idős nőknél fordul elő.

Számos bizonyíték köti a GERD-t a Schatzki-gyűrűk fejlődéséhez. Az alsó nyelőcsőgyűrűkkel rendelkező betegeknél gyakran reflux jelentkezik; az egyik tanulmány kimutatta, hogy a betegek közel kétharmadának kóros alacsonyabb volt a nyelőcsőszav expozíciója az ambuláns pH-monitorozás során. A szövettani vizsgálat gyakran felfedi a krónikus gyulladást a gyűrű nyálkahártyájának biopsziáin. Ezenkívül a Schatzki-gyűrűkben szenvedő betegeknél gyakran előfordulnak olyan körülmények, amelyek hajlamosak a refluxra, mint például a hiatal sérvek. Mindezek a megfigyelések valószínűbbé teszik a GERD-t, mint más etiológiák, például az izomösszehúzódások során a nyálkahártya ismételt redőzése miatt kialakuló képződés.

G&H A nyelőcsőhálóval és gyűrűkkel rendelkező betegeknél a dysphagia kivételével egyéb tünetek jelentkeznek-e?

KISASSZONY A szilárd ételek diszfágia, és esetenként a tabletták is a legfőbb tünet mind a felső nyelőcsőháló, mind az alsó gyűrűk esetében. A proximális elváltozások fulladásos érzéssel is járhatnak, amelyet a légcső összenyomódása okoz. Esetenként folyadékok intoleranciája tapasztalható. Az étkezéstől való idegenkedésből adódó fogyást szintén leírták. Ha ezek a feltételek fennállnak, a beteg értékelése során más etiológiákat ki kell zárni.

A Schatzki gyűrűk esetében a diszfágia mellett az étel behatolása a leggyakoribb megjelenítés. Még akkor is, ha a gyűrű luminális átmérője nagyobb, mint 13 mm, nagyobb nyálkahártya (például rosszul rágott hús) kerülhet a nyelőcső szűkületének helyére. Ezt az előadást „steakhouse” vagy „backyard barbeque” szindrómának hívták. Megjegyzendő, hogy a kisebb átmérőjű nyílásokkal rendelkező betegeknél az étrend sikeres módosítása (pl. Alapos rágás vagy az elfogyasztott ételek cseréje a nagyobb vagy keményebb bolusok elkerülése érdekében) nem tapasztalhatja impaktációt. Egyéb prezentációk, például a nyelőcső perforációja, rendkívül ritkák.

G&H A diszfágiában szenvedő beteg diagnosztizálásakor hogyan zárják ki az állapot egyéb okait?

KISASSZONY A diagnosztikai folyamatnak alapos kórtörténettel kell kezdődnie. Figyelembe kell venni a dysphagia ütemtervét, a társbetegségek jelenlétét, beleértve a reumatológiai betegséget és a stroke-ot, valamint az empirikus gyógyszeres vizsgálatokra adott választ (vagy annak hiányát). Amint azt korábban említettük, a megfelelően kialakított bárium-oesophagram elengedhetetlen a pontos diagnózis eléréséhez, különösen a felső nyelőcső elváltozáshoz. Még akkor is, ha egy szövedéket vagy gyűrűt azonosítanak, további vizsgálatokat, például nyelőcső-manometriát kell fontolóra venni, ha egyidejű folyamat gyanúja merül fel a betegben.

G&H Minden nyelőcsőhálóval és gyűrűvel rendelkező beteg kezelést igényel-e?

KISASSZONY A gasztroenterológus csak azokat a betegeket kezelheti, akiknél úgy gondolják, hogy a gyűrű vagy a háló radiográfiai vagy endoszkópos lelete okozza (vagy legalábbis az egyik okot) a beteg tüneteiben. Ezenkívül a kezelést csak olyan esetekben szabad elvégezni, amelyekben a lehetséges előnyök meghaladják a terápia kockázatát.

G&H Melyek a leghatékonyabb kezelési lehetőségek ezeknél a betegeknél?

KISASSZONY A nagy furatú endoszkópos dilatáció vagy a bougienage (15 mm/45 Fr vagy nagyobb) a terápia alappillére mind a felső, mind az alsó nyelőcső elváltozások esetén. Ezt az eljárást gyakran hajtják végre Savary vagy Maloney dilatorokkal, bár léggömb dilatációról is beszámoltak. Tágítást azonban nem szabad eozinofil nyelőcsőgyulladásban, Zenker divertikulumban, bullous betegségben vagy más olyan állapotban szenvedni, amely jelentősen növeli a perforáció vagy más szövődmények kockázatát. Végrehajtásakor a bougienage hamarosan enyhíti a tüneteket az eljárás után.

Számos egyéb technikát kutattak ezen elváltozások kezelésére, ha a tágítás nem lehetséges. A felső nyelőcső szövedékei pusztán az endoszkópnak a nyelőcsőbe történő behelyezésével tönkremehet az elváltozás. A web integritásának megzavarása érdekében az endoszkópos szakemberek endoszkópos biopsziát, elektromos vagy lézer alapú metszést, sőt műtéti reszekciót végeztek. A Schatzki-gyűrűk kezelésére elektrokauterizációról és műtéti reszekcióról számoltak be, valamint a szteroid injekcióval az elváltozásban. Ezeket a technikákat, mind a felső szövetek, mind az alsó gyűrűk esetében, sikertelen tágulást követően tűzálló esetekben is alkalmazzák.

G&H Hasznos ezekben a betegeknél a savszuppresszió?

KISASSZONY 2005-ben Sgouros és munkatársai prospektív, randomizált tanulmányt tettek közzé, amely a savszuppresszió egyértelmű előnyét bizonyította a Schatzki-gyűrű tágulásával kombinálva. Ebbe a vizsgálatba 44 alsó nyelőcsőgyűrűvel rendelkező beteget vontak be, közülük 14-nek objektív bizonyítékai voltak a GERD-re az endoszkóppal végzett predilációs teszteken és az ambuláns pH-monitorozáson. Mindezeket a betegeket napi protonpumpa-gátló (PPI) kezelésre alkalmazták 20 mg omeprazollal, és egyiküknél sem alakult ki visszatérő dysphagia egy átlagos 43 hónapos posztdilatációs periódus alatt.

A fennmaradó 30 beteget randomizálták, hogy vagy napi omeprazolt kapjanak, például a GERD csoportba tartozó betegek, vagy tágulást követően placebót kaptak. Az omeprazol-kar egyik betegnél kiújult Schatzki-gyűrű alakult ki a PPI-terápia során, 7 placebóval kezelt betegnél pedig relapszus alakult ki (P = 0,008). Ebben a tanulmányban a PPI-terápia alkalmazása abszolút kockázatcsökkenéshez vezetett, 40% -kal, 3 a szám, amely a tüneti gyűrű megismétlődésének megelőzéséhez szükséges.

Ez a tanulmány a GERD és a Schatzki gyűrűk közötti szoros kapcsolatot bizonyító adatokkal együtt egyértelmű indoklást nyújt a krónikus napi PPI-terápia számára ezeknél a betegeknél a sikeres kitágulást követően. Nincs ok arra, hogy megengedjük az ismétlődő savas expozíciót az ezophagogastricus csomópontnál, amely a gyűrű regenerálódását és a dysphagia megismétlődését okozhatja.