A köszvény diagnózisa és kezelése: a bizonyítékok jelenlegi állapota

Ennek az összefoglalónak a középpontjában

Ez két szisztematikus áttekintés összefoglalása. Egy felülvizsgálat értékelte a köszvény kezdeti diagnosztizálásához használt tesztek pontosságára és biztonságosságára vonatkozó bizonyítékokat az alapellátásban, a sürgősségi ellátásban vagy a sürgősségi ellátásban. A másik áttekintés megvizsgálta az akut köszvényes rohamokban szenvedő betegek kezelésének bizonyítékát az alapellátásban. Az előbbi szisztematikus áttekintés 27 cikket tartalmazott, amelyek 2016. február 29-ig jelentek meg. Az utóbbi szisztematikus áttekintés 154 cikket tartalmazott, amelyek 2016. március 1-ig jelentek meg. Ez az összefoglaló a tájékozott klinikai döntéshozatal elősegítésére szolgál. A bizonyítékok áttekintése azonban nem értelmezhető klinikai ajánlásoknak vagy irányelveknek.

Háttér

A köszvény a gyulladásos ízületi gyulladás egyik formája, amely ízületi duzzanatként és fájdalomként jelentkezik, köszvény fellángolásként vagy köszvényes rohamként emlegetik. A köszvényes roham megszűnése után a betegek tünetmentesen lépnek be. A köszvényes rohamok azonban sok betegnél megismétlődnek. A köszvényes betegeknél hosszú távon köszvényes ízületi gyulladás vagy tophaceous köszvény alakulhat ki (a nátrium-urát [MSU] kristályainak szilárd lerakódásai a bőrben, a lágyrészekben és az ízületekben).

A köszvényes betegek többségét az alapellátásban, sürgősségi ellátásban vagy sürgősségi ellátásban diagnosztizálják és kezelik. Kritikus kizárni a szeptikus ízületi gyulladást és a gyulladásos ízületi gyulladás egyéb okait az akut ellátási környezetben.

A legújabb irányelvek az ízületekben és az ízületi folyadékban lévő MSU-kristályok értékelését használják a köszvény diagnosztizálásának aranystandardaként, az anamnézis és a fizikai vizsga mellett. A szinoviális folyadék ízületi törekvése azonban kihívást jelenthet a kis ízületekben (például a lábujjakban) és azok értelmezése. A klinikai algoritmusok (amelyek gyakran klinikai tünetekre, tünetekre és laboratóriumi vizsgálatokra támaszkodnak) szerepét a köszvény diagnózisában klinikai vizsgálatok során vizsgálják. A képalkotó módszereket (például a kettős energiájú számítógépes tomográfiát [DECT] és az ultrahangot) főleg a köszvény komplex eseteinek diagnosztizálásában használják.

A köszvényes rohamok kezelésére nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), kolchicin és kortikoszteroidok tartoznak a fájdalom és a gyulladás kezelésére.

A köszvényes betegeknél a hiperurikémia kezelésére szolgáló nem gyógyszerészeti módszerek közé tartozik a súlycsökkenés, a testmozgás, az alkohol korlátozása, az elegendő hidratálás és az étrend megváltoztatása. Az urátcsökkentő gyógyszerek az elsődleges farmakológiai beavatkozások a hiperurikémia kezelésében.

Az itt összefoglalt két szisztematikus áttekintés értékelte a köszvény diagnosztizálására szolgáló tesztek pontosságát, és megvizsgálta a köszvény kezelését az alapellátásban.

Következtetések

A köszvény diagnózisa

Két nemrég kifejlesztett klinikai algoritmus a köszvény diagnosztizálására - a diagnosztikai szabály és a klinikai köszvénydiagnosztika - 88, illetve 97 százalékos érzékenységet, illetve 75 százalékos, illetve 96 százalékos érzékenységet mutatott, összehasonlítva az MSU kristályelemzésével (lásd 1. táblázat) ).
- E klinikai algoritmusok használatát alátámasztó bizonyítékok (SOE) mértéke mérsékelt volt; ezeket az algoritmusokat még nem validálták az alapellátásban, a sürgősségi ellátásban és a sürgősségi ellátásban.
A DECT (érzékenység: 85–100%; specifitás: 83–92%) vagy az ultrahang (érzékenység: 74%; specificitás: 88%) köszvény diagnosztizálására vonatkozó bizonyítékok erőssége alacsony volt.

A köszvény kezelése

A köszvényes rohamok hatékony kezelései közé tartoznak az NSAID-k, a kolchicin és a kortikoszteroidok (magas SOE; lásd 2. táblázat).
Az urátcsökkentő terápia (ULT), beleértve az allopurinolt és a febuxosztátot, csökkentette a szérum urátszintjét (magas SOE; lásd 3. táblázat).
- Az ULT nem csökkentette a köszvényes rohamok gyakoriságát a kezelés első 6 hónapjában (magas SOE), valószínűleg a köszvényes rohamok megnövekedett kockázata miatt az ULT megkezdésével.
- Az ULT megkezdésével járó köszvényes rohamok megnövekedett kockázatát enyhítette profilaktikus szerek (például kolchicin vagy NSAID-ok) egyidejű alkalmazása köszvényes roham (magas SOE) ellen.
- 12 hónapos ULT után a köszvényes rohamok gyakorisága csökkent (mérsékelt SOE).
A bizonyítékok túl korlátozottak voltak annak megállapításához, hogy az étrend és az életmód megváltoztatása hatékony-e a köszvény kezelésében. Ez nem azt jelenti, hogy az étrend és az életmód megváltoztatása nem működik. A klinikusok konzultálhatnak a klinikai irányelvekkel (www.guideline.gov) az étrend és az életmódbeli változások szerepéről a köszvény kezelésében.

A klinikai kutatási bizonyítékok áttekintése

A bizonyíték skálájának erőssége †

Magas: [magas bizonyíték]

Magabiztos, hogy a bizonyítékok tükrözik az igazi hatást. A további kutatások nem valószínű, hogy megváltoztatnák a hatás becslésével kapcsolatos bizalmunkat.

Mérsékelt: [bizonyító eszköz]

Mérsékelt bizalom abban, hogy a bizonyítékok tükrözik a valódi hatást. További kutatások megváltoztathatják a hatásbecslésbe vetett bizalmunkat és megváltoztathatják a becslést.

Alacsony: [kevés bizonyíték]

Alacsony bizalom abban, hogy a bizonyítékok tükrözik az igazi hatást. További kutatások valószínűleg megváltoztatják a hatásbecslésbe vetett bizalmunkat, és valószínűleg megváltoztatják a becslést.

Elégtelen: [elégtelen bizonyíték]

A bizonyítékok vagy nem állnak rendelkezésre, vagy nem engednek következtetést levonni.

† Az általános bizonyíték fokozatot a következő területek besorolása alapján értékeltük: a tanulmány korlátai, a közvetlenség, a következetesség, a pontosság és a jelentési elfogultság. Egyéb, adott esetben figyelembe vett tartományok közé tartozott a dózis-válasz asszociáció, az elfogadható zavar és az asszociáció erőssége (azaz a hatás nagysága). A bizonyítékok erősségének értékeléséhez használt módszertanról további részletek: Owens DK, Lohr KN, Atkins D és mtsai. AHRQ sorozat 5. cikk: A bizonyítékok összességének osztályozása az orvosi beavatkozások összehasonlításakor - Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség és a Hatékony Egészségügyi Program. J Clin Epidemiol. 2010. május; 63 (5): 513-23. PMID: 19595577.

Hiányosságok a tudásban

Klinikai algoritmusok a köszvény diagnosztizálására

A diagnosztikai klinikai algoritmusokat, például a diagnosztikai szabályt és a klinikai köszvénydiagnosztikát szélesebb körben kell érvényesíteni az alapellátásban, a sürgősségi ellátásban és a sürgősségi ellátásban.

Diéta, életmód, valamint kiegészítő és alternatív gyógykezelések a köszvény kezelésére

Korlátozottak a kutatások az étrendi változásokkal kapcsolatban (az étkezési purinok, vörös hús, kagylók, cukros italok vagy alkohol bevitelének csökkentése; a meggy, módosított tejtermékek vagy kiegészítő C-vitamin bevitelének növelése) vagy az életmód megváltoztatása (a fogyás elérése) befolyásolják a köszvényes betegek tüneti kimenetelét.
A bizonyítékok nem elegendőek a hagyományos kínai orvoslás (pl. Akupunktúra, gyógynövénykeverékek) hatékonyságának meghatározásához a köszvényes betegek tüneti kimenetelének javításában.

Urátcsökkentő kezelés a hiperurikémia kezelésére köszvényes betegeknél

Míg a szérum urátszint csökkentésével minimalizálni kell a köszvény következményeit, a pontos célszintet hivatalosan még nem kellett megvizsgálni randomizált, kontrollált vizsgálatokban, és az irányelvek az ajánlott célszintek között változnak.

A köszvényes terápia hatékonysága alcsoportokban

A köszvényre vonatkozó farmakológiai terápiák hatékonyságát, ha a betegek demográfiai adatai, társbetegségek, betegség súlyossága vagy klinikai megjelenése szerint rétegezzük, még meg kell határozni.

További kérdések

Az ULT-kezelés megkezdésekor figyelembe kell venni a társbetegségeket, valamint a megelőző szerek előnyeit és ártalmait (például az NSAID-k lehetséges ellenjavallatait szív- és érrendszeri betegségben, vesebetegségben vagy mindkettőben).
A köszvényes kezelési beavatkozásokat értékelő tanulmányok nem egyértelműen kimondták, hogy az alapellátásba vonták-e be a betegeket. Az áttekintés eredményeinek alkalmazhatósága köszvényes betegek számára az alapellátásban nem világos.

Mit kell megvitatni a betegeivel és gondozóival

Mi a köszvényes roham és hogyan lehet megakadályozni a köszvényes rohamok megismétlődését
A köszvény kezelésére szolgáló különféle stratégiák hatékonysága
A különféle kezelési stratégiákkal járó káros hatások
Az ULT szerepe köszvényes betegeknél és a hosszú távú alkalmazás lehetséges káros hatásai

Habár további bizonyítékokra van szükség, a szolgáltatók szeretnék megbeszélni a diétát és az életmódot a pácienseikkel, mivel ezek a megbeszélések általános egészségügyi előnyöket kínálhatnak, és általánosságban irányelvek támogatják őket (www.guideline.gov.

Körültekintő lehet tanácsot adni a betegeknek az egészséges táplálkozás, a fogyás és az általános egészségi állapot előmozdítása érdekében.
Szintén körültekintő lehet azt tanácsolni a betegeknek, hogy korlátozzák a magas purintartalmú ételek (különösen a szervi húsok), a kagylók, a cukorral édesített italok és az alkohol korlátozását, valamint hogy fenntartsák a hidratációt.

Forrás

Az összefoglaló információ a következő szisztematikus felülvizsgálatokon alapul:

Newberry SJ, FitzGerald J, Maglione MA, O'Hanlon CE, Han D, Booth M, Motala A, Tariq A, Dudley W, Shanman R, Shekelle PG. A köszvény diagnózisa. Összehasonlító hatékonysági áttekintés 158. sz. (Készítette: a dél-kaliforniai bizonyítékokon alapuló gyakorlati központ a 290-2012-00006-I szerződés alapján.) AHRQ publikáció: 15 (16) -EHC026-EF. Rockville, MD: Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség; 2016. február.
Shekelle PG, FitzGerald J, Newberry SJ, Motala A, O'Hanlon CE, Okunogbe A, Tariq A, Han D, Dudley W, Shanman R, Booth M. A köszvény kezelése. Összehasonlító hatékonysági áttekintés 176. sz. (Készítette: a RAND Southern California Evidence-based Practice Center a 290-2012-00006-I szerződés alapján.) AHRQ 16-EHC017-EF publikáció. Rockville, MD: Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség; 2016. március.