Digitális egészségügyi technológia és mobil eszközök a diabetes mellitus kezelésére: korszerű technika

Absztrakt

A cukorbetegség olyan betegség, amelyet nehéz kezelni és magas szintű egészségügyi és számolási készség, önellenőrzés és gyakori kapcsolat szükséges a klinikusokkal. Ha nincs optimális kontroll alatt, a cukorbetegség veseelégtelenséghez, vaksághoz és kardiovaszkuláris szövődményekhez vezethet, amelyek viszont hozzájárulnak az egészségügyi költségek növekedéséhez. Noha még nem használják széles körben, a mobil egészségügyi (mHealth) eszközök javították a cukorbetegség kezelését és megelőzését, és valószínűleg egyre nagyobb szerepet játszanak az okostelefon-tulajdonosok és az orvostechnikai eszközök innovációjának növekedésével. Az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegségre irányuló legutóbbi mHealth-beavatkozások célkitűzéseik és összetevőik szerint sokfélék, és magukban foglalják az inzulinkezelő alkalmazásokat, a hordható vércukorszintmérőket, az automatizált szöveges üzeneteket, az egészségügyi naplókat és a virtuális egészségügyi tanácsadást. Ebben a cikkben áttekintjük az inzulinkezelés, a cukorbetegségre nevelés, az önigazgatás és a prevenció különféle hatásos beavatkozásainak módozatait és összetevőit. További munkára van szükség annak megvizsgálására, hogy az egyéni demográfiai, szocioökonómiai, viselkedési és klinikai jellemzők hogyan járulnak hozzá a betegek elköteleződéséhez és az m-egészségügy diabéteszes eszközök hatékonyságához.

Bevezetés

A mobil egészség (m-egészségügy) növekvő területe számos területen alkalmazható, ideértve az egészségfejlesztést, a viselkedésváltás támogatását és a krónikus betegségek önkezelését. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) az egészségügyet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásaként és az egészségügyi eredmények mobil és vezeték nélküli eszközökön keresztül történő javításaként határozza meg. Az mHealth beavatkozások gyakran alkalmaznak olyan modalitásokat, mint például a rövidüzenet-szolgáltatás (SMS) szöveges üzenetküldés, okostelefon-alkalmazások („alkalmazások”) és viselhető technológia. Az m-egészségügy a digitális egészség vagy az elektronikus egészség (e-egészségügy) részhalmaza, amely magában foglalja az egészségügyi információs technológiát, a telemedicinát és a személyre szabott orvostudományt is [1]. A digitális platformok adaptálhatók a változó orvosi irányelvekhez, és különböző körülmények között lefordíthatók. Gyorsan méretezhetők, hogy több ezer emberhez eljussanak, és potenciálisan növeljék az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést. 2018-ban a világ lakosságának körülbelül 66% -a rendelkezett okostelefonnal, beleértve a nyugat-európai országokban akár 80% -ot, az Egyesült Államokban pedig 77% -ot [2, 3]. A fogyasztói technológiai vállalatok, mint például az Apple, a Google és a Fitbit, beléptek az egészségügyi piacra, és több ezer egészségügyi vagy fitnesz mobilalkalmazás található az Apple App Store-ban és a Google Play-ben, bár csak kis részét engedélyezték olyan szervezetek, mint az FDA [4].

A diabetes mellitus kezelése mind a betegek, mind a klinikusok számára kihívást jelent. Az étrend, a testmozgás, a gyógyszerek és az inzulinadagok sikeres kezeléséhez a betegeknek magas szintű egészségügyi ismeretekkel és számolási készséggel kell rendelkezniük. A klinikusok gyakran motiválják a viselkedés megváltoztatását, értelmezik a vércukorszint alakulását és módosítják a gyógyszeradagokat rövid klinikai látogatások során, néha olyan betegek bevonásával, akiknek korlátozott az ismerete az állapotukról vagy a kezelési tervről.

Az mHealth jól alkalmazható a cukorbetegség kezelésében, mivel gyakori kapcsolatot biztosíthat a betegekkel és időben tájékoztathatja az egészségügyi információkat, megkönnyítheti a glikémiás kontrollt és irányíthatja az önigazgatást. Egy 2011-es metaanalízis 1657, 1 vagy 2 típusú cukorbetegségben szenvedő személyről SMS-ben, önellenőrzött vércukorszint (SMBG) értékek küldésére és az önigazgatással kapcsolatos információk fogadására 0,5% (5,5 mmol/mol) HbA1c csökkenést mutatott 6 felett hónap az mHealth intervenciós csoportokban, összehasonlítva a kontroll csoportokkal, nagyobb hatásmérettel a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél, mint az 1-es típusú cukorbetegeknél [5]. A diabéteszes mobilalkalmazásokon végzett 13 vizsgálat 2017-es metaanalízise általános hatékonyságot vetett fel a HbA1c csökkentésére, átlagosan 0,44% -kal (4,8 mmol/mol; 95% CI 0,29%, 0,59%) csökkent a beavatkozás a kontrollhoz képest, valamint az öngondoskodás fokozottabb megítélése a mobilalkalmazások felhasználói körében [6]. Mindazonáltal a cukorbetegség számára számos, kereskedelemben kapható mobilalkalmazás közül csak 14 klinikai eredményt publikáltak szakértők által áttekintett szakirodalomban, vagy az FDA vagy a Conformité Européenne (CE) védjegy engedélyével, egy 2016-os felülvizsgálat szerint [7].

A kezdeti eredmények bemutatják az m-egészségügy potenciális értékét a cukorbetegségben. A terület gyorsan bővül, és a meglévő, bizonyítékokon alapuló beavatkozások összetevői heterogének. Ebben a narratív áttekintésben az mHealth beavatkozások szempontjait tárjuk fel a cukorbetegség kezelésében, kiemelve a közelmúltbeli beavatkozások különböző összetevőit.

Inzulinkezelés

Az inzulin bolusok kiszámításának, a szénhidrátok számlálásának és az inzulin titrálásának technikai és számítási kihívásai különösen értékesnek tekintik az mHealth beavatkozásokat az 1. típusú cukorbetegség és az inzulinfüggő 2. típusú cukorbetegség esetén (1. táblázat).

Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél vizsgált Diabeo (Voluntis) [8] és a Diabetes Interaktív Napló (DID, Meteda) [9, 10] egyaránt tartalmaz egy SMBG felvételt és egy inzulin bolus kalkulátort tartalmazó mobilalkalmazást. A bolus számológépek algoritmusokat használnak, amelyek figyelembe veszik az SMBG értékeket, a szénhidrát bevitelt és a fizikai aktivitást, valamint a klinikus által beállított paramétereket az inzulin/szénhidrát arányra, a korrekciós tényezőre és az inzulin alapdózisára. A rendszerek ezen paraméterek megváltoztatását is javasolják, ha az étkezés utáni vagy az éhomi SMBG szintek nincsenek megcélozva. Ezek a rendszerek telemedicina-összetevőikben és hatékonyságukban különböznek egymástól. Míg a Diabeo kéthetente telefonos konzultációt kínál egészségügyi szakemberekkel, a DID SMS-ben küldi el a rögzített adatokat a klinikusoknak, és a kezelésben vagy a viselkedésben javasolt változtatásokat visszaküldhetjük a betegnek [8, 10]. Egy háromkarú RCT 0,91% -kal (9,9 mmol/mol) nagyobb HbA1c-csökkenést mutatott 6 hónapon belül a Diabeo plusz telemedicina karban a szokásos ellátással összehasonlítva (o

Csatlakoztatott és hordható vércukorszintmérők

Számos mobilalkalmazás tartalmaz csatlakoztatott vércukorszintmérőket, és gyakran az eszközgyártók fejlesztik ki őket. Például a kereskedelemben kapható Accu-Chek Connect alkalmazás (Roche) SMBG eredményeket kap az Accu-Chek Connect vércukorszintmérőjétől, és tartalmaz egy inzulin bolus kalkulátort és fényképes ételnaplót a szénhidrátok számának elősegítésére [7]. Az összekapcsolt vércukorszintmérőkből történő adatáramlás egyszerűsége lehetővé teszi a glükózminták hatékony bemutatását a betegek számára az önigazgatáshoz és a klinikusokhoz a kezelés beállításához.

Cukorbetegségre nevelés, önmenedzselés és életmód-módosítások

Átfogó szolgáltatásokkal rendelkező mobilalkalmazások

Hozzáférés távoli klinikusokhoz

A beteg elkötelezettsége

A betegek részvétele a technológiával, az oktatási tartalommal és az öngondoskodási magatartással befolyásolja az mHealth beavatkozások eredményeit. Ezért fontos, hogy a beavatkozást páciensközpontú módon szabják meg, és értékeljék a felhasználói elégedettséget. Például, bár a DID-beavatkozás nem javította a HbA1c értéket, az alkalmazást használó betegek az életminőség javulásáról számoltak be, ideértve a „hipoglikémiától való félelem” csökkenését és a „társas kapcsolatok” javulását [10]. Egy elégedettségi felmérésben a TExT-MED beavatkozásban részesült betegek 93,6% -a élvezte a programot, és úgy gondolta, hogy ez jó módszer a cukorbetegség megismerésére [22].

A kérdőíveken túl Quinn és munkatársai vegyes módszerekkel elemezték azokat az üzeneteket, amelyeket 107 BlueStar-felhasználó egy internetes portálon keresztül küldött a klinikai cukorbetegség oktatóinak [30]. Azok a betegek, akik bármilyen üzenetet küldtek az 1 éves vizsgálat során, lényegesen idősebbek és nagyobb valószínűséggel voltak fehérek, mint azok, akik nem küldtek üzenetet. A legtöbb beteg, aki soha nem küldött üzenetet, középiskolai végzettséggel vagy alacsonyabb iskolai végzettséggel rendelkezett, ami talán alacsonyabb egészségügyi műveltségre utal. A betegek elkötelezettsége a legtöbb „orvosi” témában, például a glükóz monitorozása és a gyógyszerek esetében volt a legmagasabb, az „életmód” témákban, mint például a fizikai aktivitás és az egészséges megküzdés. Bármely témában küldött üzenetek 0,75% -kal (8,2 mmol/mol; 95% CI 0,01%, 1,08%) alacsonyabb HbA1c értékkel társultak, mint az üzenetek elküldése nélkül [30]. Hasonlóképpen a Dulce Digital tanulmány megállapította, hogy a betegek által küldött SMBG-értékek száma szignifikánsan korrelált az alacsonyabb 6 hónapos HbA1c-értékekkel [25]. Ezek az eredmények hangsúlyozzák a betegek elkötelezettségének az eredményekre gyakorolt hatását, és azt sugallják, hogy a beavatkozások megtervezésekor figyelembe kell venni a demográfiát és az egészségügyi műveltséget. Mindazonáltal, ellentétben azzal a közhiedelemmel, hogy az életkor akadálya az m-egészségügy örökbefogadásának, az idősebb kor nem feltétlenül akadályozza a technológiával való foglalkozást [23, 30].

Az elkötelezettség elősegítésére tervezett néhány funkció magában foglalja az üzenetek személyre szabását, a társadalmi támogatás és a játékosítás integrálását, vagyis a játékterv elemeinek beépítését a való életbe, nem játék céljából, de nincsenek következetes módszerek ezen jellemzők értékelésére. Bár a személyre szabott üzenetküldés a BlueStar [24, 30], az SMS4BG [26], a Monica [20] és az Alive-PD [21] sikereinek részét képezheti, a TExT-MED és a Dulce Digital tanulmányainak eredményei [22, 25 ] azt sugallják, hogy a személyre szabás nem követelmény a hatékonyság vagy a felhasználói elégedettség szempontjából. Az Alive-PD beavatkozás elősegítette a társadalmi támogatást virtuális csapatok létrehozásával egy résztvevői üzenetküldő rendszer és a tartalom közösségi médiában történő megosztásának lehetőségével [21]. A játékmódok magukban foglalják az egészséges életmód kihívásait [22, 31], csapatversenyeket, pénzjutalommal járó pontrendszert [21], trivia kérdéseket [22] és vetélkedőket [21, 27]. Az elkötelezettség fokozott médiával is támogatható, ideértve a videoüzeneteket [27, 32] és a hangfelismerést [33]. Az ilyen funkciók intuitív vonzereje ellenére további kutatásokra van szükség annak érdekében, hogy konkrétan értékeljék azok hatását az elkötelezettség kimenetelére, és feltárják, mely tulajdonságok mely típusú egyének számára a leghatékonyabbak.

A jövőbeni kutatási igények

Az mHealth beavatkozások megtervezésének tartalmaznia kell mind a betegek, mind a klinikusok visszajelzéseit az életmód vagy a munkafolyamat integrációjáról, valamint a használhatóságról és a tartalomról. A távoli szolgáltatóhoz való hozzáférés, telekonzultációk vagy szöveges üzenetek útján, növelheti a klinikai hatékonyságot és a betegek elszámoltathatóságát, de további kutatásokra van szükség az optimális egyensúly megteremtéséhez a beteg és a klinikus közötti fokozott interakció között, a skálázhatóság megőrzése mellett. Ezenkívül további kutatásokra van szükség annak felmérésére, hogy a klinikusok miként építik be jelenleg a betegekkel szembeni mHealth eszközöket a gyakorlatukba, valamint az mHealth használatának elterjedtségét a különféle egészségügyi rendszerekben. Nagy erőforrású környezetben a CGM-ek viszonylag gyakoriak, de az átfogó mobilalkalmazások és az SMS-alapú beavatkozások kevésbé gyakoriak lehetnek, amelyek tükrözhetik az mHealth szélesebb körű elterjedésének egyéni és rendszerszintű akadályait. A költség az örökbefogadás és a fenntarthatóság egyik gátja, amelyet a gazdasági elemzésekben jellemezni kell, mind a távoli orvosok korlátozott költségtérítése, mind pedig a betegek költségei miatt.

A bemutatott RCT-kben a mintaméretek nagyban változnak, a legnagyobb az SMS4BG, amely karonként 183 beteget vont be [26]. Bár ezek a számok elegendőek lehetnek a HbA1c jelentős változásának kimutatásához, nagyobb vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy a rétegzés lehetővé tegye az eredmények egyedi jellemzők vagy használati szokások szerinti értékelése, valamint a kemény kardiovaszkuláris eredmények értékelése érdekében. Ezenkívül az mHealth képes precíziós gyógyszerek szállítására, mivel lehetővé teszi a különböző betegek személyre szabását, és gyakori fiziológiai és használati adatokat gyűjt az egyénre szabott elemzések megalapozása érdekében [34]. A jövőbeni vizsgálatok során meg kell vizsgálni, hogy mely betegek részesülnének leginkább a beavatkozásból, hogyan lehetne azonosítani őket, és hogyan lehetne fokozni az elkötelezettségüket. A tárgyalt vizsgálatok közül a követés időtartama 3 és 12 hónap között mozgott, ami elegendő a HbA1c kezdeti változásainak kimutatásához, de hosszabb nyomon követésű vizsgálatokra van szükség az eredmények fenntarthatóságának és a felhasználás megtartásának értékeléséhez.

Az m-egészségügy elősegítheti az egészségügyi méltányosságot az ellátáshoz való hozzáférés bővítésével. A jövőbeni tanulmányoknak továbbra is ki kell értékelniük az alulteljesített populációkra szabott beavatkozásokat, mivel a MITI [12], a TExT-MED [22], a Dulce Digital [25] és az SMS4BG [26] bebizonyította, hogy az mHealth beavatkozások jól elfogadottak, megvalósíthatók és hatékonyak alacsony jövedelem etnikailag sokszínű népesség. Az alulteljesített lakosságnak sok haszna van az m-egészségügyből, mivel magas a mobiltelefon-tulajdonosok aránya, nagyobb valószínűséggel az okostelefonoktól függ az internet-hozzáférés [35], és aránytalanul befolyásolja őket a cukorbetegség és annak szövődményei [36].

A gyógyszerek betartása a cukorbetegség kezelésének fontos eleme, amely további kutatásokat igényel. Néhány tanulmány, például az SMS4BG [26], a TExT-MED [22] és a BlueStar [24] általános emlékeztetőket tartalmazott a gyógyszerek szedéséről a cukorbetegség edzésének és oktatásának részeként, de a gyógyszerek betartásának mérése kihívást jelent. A TExT-MED javulást talált az önmaguk által bejelentett Morisky-gyógyszeres adherencia skálán az SMS-beavatkozással [22], de az önjelölt betartásnak nyilvánvaló korlátai vannak. Néhány beavatkozás célzottan alkalmazta a gyógyszereket a 2-es típusú cukorbetegségben [37,38,39], olyan módszerek alkalmazásával, mint elektronikus buborékfóliák, elektronikus piruladagolók és napi SMS-emlékeztetők. Az eredmények azonban vegyesek, és a tanulmányok a tapadás mérésének különféle módszereire támaszkodtak, mint például a tabletták száma vagy a gyógyszertári újratöltések.

Tekintettel a bemutatott beavatkozások eltérő mértékű hatékonyságára, amelyek terjedelme általában szerény, további munkára van szükség annak meghatározásához, hogy milyen tényezők javítanák az m-egészségügy eszközök hatékonyságát. Míg a gyógyszerek betartására és az életmód módosítására irányuló beavatkozások továbbra is relevánsak lesznek egy beteg által kezelt betegségben, az inzulinkezelő eszközök, például a csatlakoztatott vércukorszintmérők kevésbé relevánsak lehetnek, mivel a jobb zárt hurkú rendszerek könnyen hozzáférhetővé válnak.

Következtetés

Az összes bemutatott mHealth-beavatkozást (1. és 2. táblázat) RCT-kben tanulmányozták, a legtöbb beavatkozás (13-ból nyolc) klinikailag és statisztikailag szignifikáns hatékonyságot mutatott, míg öt beavatkozásnak nem volt eredménye, vagy kevesebb, mint 0,5% (5,5 mmol/mol) volt. ) különbség a HbA1c csökkenésében a beavatkozás és a kontroll között. Ezek a beavatkozások az inzulin bolus számológépektől és a glükóz monitorozásának újításaitól az egészségnevelésig és az életmód módosításáig változnak. Komponenseik között szerepel az oktatási tartalom, az önellenőrzés és a motivációt, az oktatást és a visszacsatolást biztosító automatizált üzenetek, valamint a távorvossal való kapcsolatfelvétel telemedicina modellen keresztül (1. ábra). Néhány olyan funkció, amely javíthatja a betegek elkötelezettségét, magában foglalja a személyre szabott tartalmat, a társadalmi támogatást és a játékot, de ezeket nem vizsgálták kellőképpen. Az m-egészségügy átgondoltabb személyre szabása érdekében több tanulmányra van szükség annak felmérésére, hogy az egyes tényezők, mint például az egészségügyi műveltség, a kultúra, a társadalmi-gazdasági helyzet, a viselkedés és a kezelési terv hogyan befolyásolják a betegek m-egészségügyi eszközökkel való kapcsolatát és a klinikai eredményeket.