A pembrolizumab költséghatékonysági elemzése a standard ellátáshoz képest, elsődleges kezelésként előrehaladott melanómában szenvedő betegek számára Hongkongban

Absztrakt

Háttér

Kimutatták, hogy a pembrolizumab javítja a teljes túlélést (OS) és a progressziómentes túlélést (PFS) az ipilimumabbal összehasonlítva az ipilimumabbal nem kezelt, előrehaladott melanómában szenvedő betegeknél; azonban nincsenek közzétett adatok a pembrolizumab költséghatékonyságáról a Hong Kong-ban jelenleg előrehaladott melanomában alkalmazott szokásos kezelésekhez képest.

Mód

Egy nemrégiben randomizált, 3. fázisú vizsgálat (KEYNOTE-006) és metaanalízis adatain alapuló particionált túlélési modellt alkalmaztunk az idő PFS-ben, OS-ben és a progresszió utáni túlélésre pembrolizumab és kemoterápia, például dakarbazin (DTIC) esetében., temozolomid (TMZ) és a paklitaxel-karboplatin kombináció (PC). A PFS és az OS görbék extrapolálásához a klinikai vizsgálati adatok, a közzétett adatok, a metaanalízis eredményei és a melanoma nyilvántartási adatok kombinációját használták. A modell alapeseti horizontja 30 év volt, a költségeket és az egészségügyi eredményeket évente 5% -kal diszkontálva. A pembrolizumabra vonatkozó KEYNOTE-006 (határidő: december 15-e) végső elemzéséből nyert egyedi betegszintű adatokat a hasznosságról és a nemkívánatos események gyakoriságáról. A költségadatok magukban foglalták a gyógyszer megszerzését, a kezelés beadását, a nemkívánatos események kezelését és az előrehaladott melanoma klinikai kezelését. A gyógyszerköltségek kiszámításához a hongkongi populációból származó betegek súlyának megoszlását alkalmaztuk. Az elemzéseket a fizető szemszögéből végezték. Az inkrementális költséghatékonysági ráta (ICER), amelyet dollárban (USD) fejeztek ki, minőség-igazított életévenként (QALY), volt a fő eredmény.

Eredmények

Alapvető forgatókönyv szerint a pembrolizumab, mint előrehaladott melanoma első vonalbeli kezelésének ICER-értéke 49 232 USD volt a DTIC-hez képest, az ICER-értékek alacsonyabbak voltak, mint Hongkongban a költséghatékonysági küszöbértékek. A pembrolizumabot a TMZ-hez és a PC-hez hasonlító eredmények hasonlóak voltak a DTIC-hez képest. A valószínűségi érzékenységi elemzések azt mutatták, hogy a szimulált ICER-ek 99% -a az egy főre eső bruttó hazai termék (GDP) háromszorosa alatt volt Hongkongban (jelenleg 119 274 USD/QALY küszöb). A pembrolizumabot az ipilimumabbal összehasonlító forgatókönyv-elemzés során a becsült ICER értéke 8 904 USD volt.

Következtetések

A pembrolizumab költséghatékony a kemoterápiához (DTIC, TMZ és PC) képest, és az ipilimumabhoz képest rendkívül költséghatékony az előrehaladott melanoma első vonalbeli kezelésében Hongkongban.

Főbb pontok

Annak ellenére, hogy korábban voltak publikációk, amelyek az ellenőrző pont gátlóinak költséghatékonyságával foglalkoztak az előrehaladott melanomák kezelésében, e korábbi jelentések többsége a különböző ellenőrzési pont gátlók költséghatékonyságával foglalkozott (pl. Anti-programozott sejthalál-1 (PD-1) vs. anti-citotoxikus T-limfocitákkal társított fehérje 4 - CTLA-4) vagy kombinációban történő alkalmazásuk. A citotoxikus kemoterápiákat továbbra is rutinszerűen használják első vonalbeli kezelési lehetőségként a különböző joghatóságokban. Továbbra is kevés adat tárja fel az ellenőrző pont inhibitor költséghatékonyságát a citotoxikus kemoterápiákkal szemben.

A randomizált, 3. fázisú KEYNOTE-006 vizsgálatból származó adatok alapján particionált túlélési modellt hajtottunk végre, a PFS-ben, OS-ben és a pembrolizumab, valamint kemoterápiákban a progresszió utáni túlélés idejének levezetésére használt korábbi metaanalízisekkel együtt.

A PFS és az OS görbék extrapolálásához a klinikai vizsgálati adatok, a közzétett adatok, a hálózati metaanalízis eredményei és a melanoma nyilvántartási adatok kombinációját használták. A költségadatokat, beleértve a gyógyszer megszerzését és a kezelés beadását, a hongkongi kórházhatóság naprakész közzétett információiból szerezte be, míg a nemkívánatos események klinikai kezeléséhez szükséges erőforrás-felhasználást egy klinikai szakértői csoport határozta meg.

Arra a következtetésre jutottunk, hogy Hongkongban a pembrolizumab, mint előrehaladott melanoma első vonalbeli kezelésének ICER-je a citotoxikus kemoterápiákkal és az ipilimumabbal összehasonlítva 49 232 USD és 8904 USD volt. A valószínűségi érzékenység elemzései azt mutatták, hogy a szimulált ICER-ek 99% -a az egy főre eső bruttó hazai termék (GDP) háromszorosa alatt volt Hongkongban (jelenleg 119 274 USD/QALY küszöb).

Háttér

Míg a fenti eredmények az Egyesült Államokra vonatkoznak, továbbra is meg kell vizsgálni, hogy ezek a megállapítások érvényesek-e más egészségügyi intézményekben is, ahol alapvető különbségek lehetnek az egészségügyi ellátás finanszírozási struktúrájában és a rendelkezésre álló alternatív kezelési lehetőségekben. Ezenkívül a korábbi tanulmányban nem hasonlítottak össze a hagyományos cyototoxikus anyagokkal, amelyek számos joghatóságban, így Hongkongban is a gerinces rákellenes kezelések maradnak.

Az alapesetben első lépésben értékeltük a pembrolizumab és a dakarbazin (DTIC) költséghatékonyságát előrehaladott melanómában szenvedő betegeknél. Az érzékenységi elemzések részeként további két forgatókönyvet vettek fontolóra, ideértve az (i) pembrolizumab és az ipilimumab költséghatékonyságának összehasonlítását, és (ii) a pembrolizumab és más citotoxikus kemoterápiák (temozolomid - TMZ és paclitaxel - karboplatin kombináció - PC) költséghatékonyságának összehasonlítását ezekben a populációkban, az egészségügyi költségek és a hongkongi állami egészségügyi rendszerben elérhető terápiák alapján.

Mód

Az Excel segítségével felosztott túlélési modellt építettek fel, amely három egymást kizáró egészségi állapotot tartalmaz: progresszió nélküli, progresszió utáni és halál. A betegek a KEYNOTE-006 vizsgálatban résztvevők után modellezve progressziómentes (PF) állapotban kezdik. A progresszív betegség (PD) állapota az első progresszió után következik be, amelyet egy független radiológus és onkológus vizsgálata határoz meg a vizsgálatban, a válaszreakció értékelési kritériumai szilárd daganatokban (RECIST) 1.1 verziójával [3] (1. ábra).

A szimulációs modell átmeneti diagramja

A modellben a pembrolizumabot 3 hetente 2 mg/kg dózisban (Q3W) adagolták, és legfeljebb 24 hónapig adták. Azok, akik a 24 hónap végén még progressziómentes túlélésben voltak (PFS), 12 hónapos újrakezdési kezelésben részesülhettek, ha 2 év utánkövetési perióduson belül betegség progressziót tapasztaltak.

A modell alapeset-elemzésében az időhorizont 30 év volt, mivel rögzíti az egész életen át tartó különbségeket e kezelési lehetőségek egészségügyi előnyeiben és költségeiben. Rövidebb időhorizontokat teszteltünk érzékenységi elemzésekben.

A pembrolizumab (Q3W) PFS-jének és teljes túlélésének (OS) modellezése a 3 hetente pembrolizumabbal kezelt KEYNOTE-006 betegek adatain alapult (azaz összesen 277 beteg). A betegek arányát az egyes egészségi állapotokban a PFS és OS tényleges és előre jelzett túlélési görbéi alapján számoltuk. A PFS görbékhez a KEYNOTE-006-ból származó Kaplan – Meier-becsléseket használtuk az első 13 hétben. A 13. hetet választották a hosszú távú PFS kivetítésének határpontjává, mert a Kaplan – Meier görbében megszakítás volt a protokoll-vezérelt radiológiai vizsgálat kapcsán. Ezt követően a modell a parametrikus túlélő függvényeket használta a 13. héten és azon túl a vizsgálati adatokhoz illesztve a PFS projekthez. Az alapesethez Weibull-eloszlást alkalmaztunk, a fit statisztika jósága és a klinikai vélemény alapján, amely szerint a laposabb farok jobban tükrözi az immunterápia hosszú távú előnyeit.

A modell azt feltételezte, hogy a legjobb szupportív ellátás (beleértve „nincs aktív kezelés”) volt az egyetlen következő terápia, amelyet mindkét kezelési gyógyszer progressziója után adtak be. Ezt a feltételezést azért alkalmazták, mert a vizsgálati adatok nem mutattak szignifikáns különbséget a progresszió utáni gyógyszerhasználatban a két kar között, és más feltételezésekhez spekulációra lenne szükség a hatékonyságra vonatkozóan a kábítószer-használat különböző szekvenciái és időtartama alapján.

Az életminőségre és a nemkívánatos eseményekre vonatkozó adatok elsősorban a folyamatban lévő KEYNOTE-006 vizsgálat [8] és más publikált források [9] végső elemzéséből származnak. Az elemzés során felhasznált költségeket különböző, 2018-ban közölt publikált forrásokból vették ki [10], és az alábbiakban ismertetésre kerültek.

Költségek

A dózisonkénti gyógyszeradagolási költségeket a helyi hongkongi adatokból nyert arányok alapján becsülték meg. A modell az INTUITION tanulmány alapján beépítette a rutin onkológiai irodai látogatások, laborvizsgálatok, vizsgálatok és egyéb, a különböző egészségi állapotokban használt erőforrások költségeit is (lásd 1. táblázat) [11]. A modell magában foglalta a végső ellátás egyszeri költségét is, hogy megközelítse az egészségügyi költségeket az élet utolsó 6 hónapjában, Wong és mtsai. 2007 [12].

A 3-tól 5-ig terjedő súlyossági fokú mellékhatások (AE), amelyek a betegek legalább 3% -át érintették a kezelési karok legalább egyikében, mindkét kar modelljében szerepeltek [8, 9]. Ezenkívül a 2+ fokozatú hasmenést is belefoglalták gazdasági hatása miatt. Feltételezzük, hogy az endokrin rendellenességek költségei félévente egyszer felmerülnek [13]. A mellékelt 3–5. Osztályú AE kezelésének költségeit a Gazetted árakból vettük át a Kórházhatósági Rendeletből (113. fejezet) [14].

Hasznossági pontszámok

A hasznossági pontszámok a KEYNOTE-006 vizsgálat során gyűjtött életminőségi adatokon alapultak, a hiányzó értékeket kizárva. Az európai életminőség öt dimenziós kérdőíve (EuroQoL EQ-5D) - pembrolizumab- és ipilimumab-betegeknél tett bizonyos látogatások alkalmával. A gyógyszert abbahagyó látogatásokon és a 30. napi biztonsági utólátogatásokon is beadták. Az EQ-5D kérdőívre adott válaszokat vegyes algoritmus alkalmazásával populáció-alapú hasznossági értékekké alakítottuk át (ahol az Egyesült Államokban az USA-alapú pontszámokat, az Egyesült Királyságban a Nagy-Britanniában és az összes többi beteg esetében EU-alapú pontszámokat használtuk). mivel a hongkongi algoritmus jelenleg nem áll rendelkezésre. Az átlagos EQ-5D hasznossági pontszámokat a következő halál-halálozási kategóriákhoz társították: 360 nap vagy több, 270–360 nap, 90–270 nap, 30–90 nap és 30 nap alatt. A halálhoz 0 [2] segédprogramot rendeltek.

A 3–5. Fokú nemkívánatos eseményeket tapasztalt betegek hasznossági pontszámait összehasonlítottuk azokkal is, amikor a betegek nem tapasztaltak káros eseményeket. A 3–5. Fokú nemkívánatos eseményekkel járó és azok nélküli látogatások közötti különbséget alkalmazták a nemkívánatos eseményekhez kapcsolódó átlagos diszutilitás becsléséhez. Az alapeset elemzéséhez az AE átlagos haszoncsökkenését használtuk az összesített adatelemzésből (azaz 0,15), és az AE-k időtartamát 8 hétnek tekintettük. Minden egészségi állapothoz külön költséget és életminőség-kiigazítási súlyt rendeltek minden 1 hetes ciklushoz, hogy kiszámítsák a kumulatív költségeket és a kumulatív QALY értékeket a modell időhorizontján.

Az AE-vel kapcsolatos költségeket és a hasznosságcsökkentéseket külön-külön alkalmazták az egyes gyógyszerekre, feltéve, hogy az események a vizsgálat elején történtek. A költségeket és a QALY-kat évente 5% -os árfolyammal diszkontálták. A költséghatékonysági értékelés elvégzéséhez a modellt a költségek, az életévek, a QALY-értékek, valamint a pembrolizumab és a komparátorok kezeléssel korábban nem kezelt betegeknél történő alkalmazásához kapcsolódó QALY-ra jutó növekményes költségek vetítésére használták.

Szenzitivitási elemzések

Az elvégzett érzékenységi elemzések a következőket tartalmazták: forgatókönyv-elemzések, determinisztikus egyirányú érzékenység-elemzések és valószínűségi érzékenység-elemzések.

A szcenárióérzékenység-elemzések megvizsgálták az alternatív összehasonlítók hatásait (amelyeket Hongkongban jelenleg nem térítenek meg vagy nem alkalmaznak első vonalbeli terápiákként), a túlélési (PFS és OS) görbék extrapolálásánál alkalmazott számos különböző módszert, a progresszión alapuló egészségre alapozott hasznossági becsléseket. állapotok (azaz a progresszió előtt és után minden egyes egészségi állapotra). különböző időhorizont, diszkont kamatlábak és különböző feltételezések a pembrolizumab kezelési stratégiájával kapcsolatban.

A forgatókönyv érzékenységi elemzései az alternatív komparátorok figyelembevételével, amelyeket Hongkongban jelenleg nem térítenek meg vagy nem alkalmaznak elsődleges kezelésként az előrehaladott melanoma kezelésében, a pembrolizumab és az immunterápiás gyógyszer, az ipilimumab, valamint más kemoterápiás gyógyszerek, például a TMZ és a PC kombináció összehasonlítását tartalmazzák. Az ipilimumab esetében hasonló modellezési megközelítést alkalmaztak, mint a pembrolizumabét, klinikai hatékonyságát és biztonságosságát főként a KEYNOTE-006 ipilimumab-kar betegei vezették be, és hosszú távú ipilimumab-adatokat Schadendorf és mtsai. [4] és AJCC adatok. Más kemoterápiás gyógyszerek esetében ugyanazt a klinikai hatékonyságot feltételezték, mint a DTIC esetében, mivel közvetett kezelési összehasonlítás csak a pembrolizumab és a DTIC esetében lehetséges. A klinikai vélemény alapján a különböző kemoterápiák hatékonysága várhatóan hasonló lesz. Ezt a feltételezést alátámasztják olyan tanulmányok, amelyek azt mutatják, hogy a kemoterápiáknak valószínűleg nincs túlélési előnyük a daganatválasz és az előrehaladásig eltelt idő javulása, vagy az általános túlélés javulása a legjobb szupportív ellátáshoz (BSC) képest előrehaladott melanómás betegeknél [15,16,17]. Ezenkívül nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek a túlélés javulását mutatják a DTIC-vel a BSC-hez képest.

Az ipilimumab felsorolási ára 50 mg injekciós üvegenként 5897,43 dollár volt, és 3 mg/kg dózisban adták be. A hongkongi helyi adatok alapján a beteg súlyeloszlása alapján átlagosan 4,40 50 mg-os injekciós üvegre volt szükség. A TMZ felsorolt ára 0,71 USD/mg volt, és 1000 mg/m 2 (200 mg/m 2 hetente ötször) adagolással a TMZ dózisonkénti költségét 1249.50 dollárra becsülték. A paclitaxel és a karboplatin 0,26 USD/mg, illetve 0,07 USD/mg listaáron volt kapható, 175 mg/m 2 és 300 mg/m 2 dózisokkal 3 hetente egyszer (átlagos testfelület = 1,75 m 2). . Ezeknek az alternatív összehasonlítóknak a szcenárióelemzésekben figyelembe vett becsült költségeit az 1. táblázat tartalmazza.

A determinisztikus egyirányú érzékenységi elemzések a DTIC és a pembrolizumab alapesetek összehasonlításához kapcsolódó modellparaméter-értékek változtatására összpontosítottak. Az extrapolációs függvények paraméterértékeit a becsült 95% -os konfidencia intervallumon belül változtattuk, a segédprogramokat plusz-mínusz 20% -kal, a betegség kezelési költségeit 25% -kal, az AE kezelési költségeit pedig 50 és 200% között módosítottuk, mivel a legjobb kitalálás a lehetséges tartományra korlátozott mennyiségű rendelkezésre álló mennyiségi adat.

Ezenkívül egy valószínűségi érzékenység-elemzést (PSA) futtattunk, a modell bemenetek meghatározott valószínűség-eloszlásaiból származó 1000 szimultán minta alapján. Az alapul szolgáló eloszlások között volt egy béta eloszlás, amely a klinikai vizsgálat alapján a közüzemi átlag és standard hibát használta, és a költség bemenetek normál eloszlását naplózta, az irodalomban leírt alapeset-értékkel és standard hibákkal egyenlő vagy konzervatívan beállított átlagokkal. az alapeset 20% -ánál. Ezenkívül a PSA bizonytalanságot beépített az extrapolációs függvények funkcionális formáiba, az eloszlások hozzárendelésén alapulva az extrapolációs függvényeket jellemző kulcsparaméterekhez. Az elért QALY-ra jutó növekményes költség 1000 becslése alapján a pembrolizumab és az összehasonlító költség-hatékonyságának valószínűségét különféle fizetési hajlandósági küszöbértékeken mutatjuk be költség-hatékonysági elfogadhatósági görbe segítségével.

Eredmények

Alapeset-elemzés

Az alap-eset elemzések részletes eredményeit a 2. táblázat és az 1. ábra mutatja. A pembrolizumabbal kezelt betegek átlagosan 2,36 évet töltöttek progressziómentes állapotban és 5,48 évet a posztprogresszív állapotban, ami átlagot eredményezett. túlélési becslés 7,83 év. A DTIC-karban a betegek átlagosan 0,61 évet töltöttek progressziómentes egészségi állapotban és 2,13 évet PD állapotban, átlagosan 2,74 éven túl. Ezért a pembrolizumab az átlagos túlélés 5,09 éves növekedésével járt.

A QALY-értékeket tekintve a pembrolizumab 2,64 QALY átlagos (diszkontált) nyereséggel társult a DTIC-hez képest. Ezenkívül az alapeset előrejelzése szerint 95 052 dollár különbség mutatkozik a pembrolizumab-kezelés egy betegre jutó átlagos átlagos költségében a DTIC-vel szemben. Ezért a pembrolizumab ICER-értéke 30 év alatt 35 993 USD/QALY (18 668 USD/LY) volt (2. ábra).

Modellezett progressziómentes és teljes túlélés a pembrolizumab és a DTIC esetében (idő hetekben)