A perforált peptikus fekélybetegség ötéves áttekintése Irrua-ban, Nigéria

1 Sebészeti Osztály, Irrua Specialist Teaching Hospital, Irrua, Nigéria

2 Ambrose Alli Egyetem, Ekpoma, Nigéria

3 Radiológiai Osztály, Irrua Specialist Teaching Hospital, Irrua, Nigéria

Absztrakt

Háttér. A peptikus fekély perforációja a sürgősségi felvétel és a műtét gyakori oka. Ez az első tanulmány, amely dokumentálja a menedzsment bemutatását és eredményét Irrua-ban (Nigéria). Betegek és módszer. Ez egy perforált peptikus fekély miatt operált beteg prospektív vizsgálata 2010. április 1. és 2015. március 31. között. A betegek demográfiai adatait, műtéti eredményeit és eredményét tartalmazó strukturált kérdőív kitöltése vagy halála után. Eredmények. 104 beteg volt. 81 férfi és 23 nő (M: F = 3,5: 1). A korosztály 17 és 95 év között volt. Az átlagos életkor 48,99 év ± SD 16,1 év volt. A gyomor és a nyombél perforációjának aránya 1,88: 1. A perforáció a peptikus fekélybetegség első jele 62 esetben (59,6%). A pneumoperitoneum sima radiográfiával 95 (91%) betegnél volt kimutatható. 72-nél (69,2%) Graham Omentopexy-ja volt. A halálozási arány 17,3% volt. Következtetés. Megjegyezzük, hogy a gyomor perforációja sokkal gyakoribb betegség a környezetünkben. A perforáció gyakran a peptikus fekélybetegség első jele. A perforáció kockázati tényezőjeként azonosítjuk a keresztények közötti böjtöt.

1. Bemutatkozás

A peptikus fekély perforációja a peptikus fekélybetegség életveszélyes szövődménye, amely a peptikus fekélybetegség körülbelül 2–14% -ában fordul elő [1, 2]. Ez a perforáció vagy a gyomor kisebb görbületében, vagy a duodenum elülső felületén helyezkedik el [3], ami a gyomor tartalmának kiömlését eredményezi a hashártya üregébe. A perforáció a sürgősségi kórházi kezelés és műtét egyik leggyakoribb oka a peptikus fekélybetegségben [4, 5].

A perforált peptikus fekély első klinikai leírását 1670-ben készítették Henrietta angol hercegnőnél [6]. Azóta több nevezetes ember engedett ennek a betegségnek az évek során [7]. Az előadás drámai lehet, a hirtelen fellépő fájdalom gyakran súlyos és a hátba sugárzik, a betegek körülbelül kétharmadánál a hashártyagyulladás gyorsan felügyelő tulajdonságai vannak [8]. Ebben a klasszikus előadásban a beteg felidézheti a perforáció pontos idejét, gyakran a kora reggeli órákban. A fájdalom néha alattomos lehet, és néha akut vakbélgyulladást utánozhat [9], ha a perforáció kicsi, és a tartalom lassan szivárog a jobb csípőfossa a jobb paracolus csatornán keresztül [3]. Idős betegeknél vagy immunhiányos betegeknél a perforáció jelei alattomosak vagy egyértelműek lehetnek [10].

A diagnózist magas gyanús index mellett állapítják meg, a fő különbség az ismert peptikus fekélybetegségben szenvedő betegek akut exacerbációja [11]. A membrán alatti levegő jelenléte egy felálló mellkasi röntgenfelvételen gyakran kivizsgálja a diagnózist. Ez a jel a merevedő mellkas röntgenfelvétel 75% -ában [12] van jelen, a perforáció méretétől és a bemutatás előtti intervallumtól függ. A merev laterális mellkasi röntgenfelvétel alkalmazása 98% -ra javíthatja a pneumoperitoneum kimutatását [13]. Jelenleg a számítógépes tomográfiai vizsgálat az arany standard a perforáció kimutatására [14, 15]. Az ultrahangvizsgálattal, bár könnyen hozzáférhető, és hasznos, ha a sugárterhelés kritikus [16], a pneumoperitoneum kimutatása még a képzett szonográfus számára is nehéz [17].

A kezelés célja az aktív újraélesztés utáni műtét [18]. Kevés legújabb tanulmány támogatja a nem operatív beavatkozást, kivéve, ha a végleges műtéti beavatkozás előtt megállási résként szolgál [11]. A közelmúltban a laparoszkópos javításokat támogatják, amikor a szakértelem és a felszerelés rendelkezésre áll. Noha a nyílt műtét eredménye összehasonlítható [19], a laparoszkópos javításnak kifejezett előnye a csökkent kórházi tartózkodás, valamint a műtét utáni fájdalom és az opiát csökkentése [20].

Mindazonáltal egy olyan erőforrás-szegény környezetben, mint a miénk, a nyitott műtét marad az egyetlen rendelkezésre álló lehetőség, akár egyszerű lezárással, akár omentális (graham's) tapasz [21], vagy pezsgős parafa zárással [22]. A fekélyek patogenezisének jobb megértése miatt különösen a Helicobacter pylori, a végleges fekélyellenes műtét kérdése ugyanazon körülmények között kevés fennmaradó jelzéssel rendelkezik [23–25]. Ha jelzik [26], a mortalitás javításához számos tényező, például a társbetegségek jelenléte, az életkor és a páciens fiziológiai állapota gondos értékelése szükséges.

Ez a tanulmány megpróbálja kiemelni az előadás mintáját és dokumentálni a perforált peptikus fekélybetegségben szenvedő betegek műtéti beavatkozása utáni eredményét egy vidéki közösségben Nigéria közép-nyugati részén.

2. Betegek és módszer

Ez egy prospektív vizsgálat azokról a betegekről, akik operatív beavatkozást végeztek a perforált peptikus fekélyek miatt az irrua szakoktató kórházban 2010. április 1. és 2015. március 31. közötti ötéves időszak alatt. Az etikai és kutatási engedélyt kérték és kapták. a kórház bizottsága a vizsgálat megkezdése előtt.

Az Irrua szakoktató kórház egy 375 ágyas kórház Irrua városában, Nigéria közép-nyugati vidéki közösségében. Körülbelül 100 kilométerre van az állam fővárosától, Benintől. Elsősorban Edo állam középső és északi szenátor kerületeit, valamint a szomszédos Ondo, Kogi és Delta államokat szolgálja. Ez a népesség körülbelül 3-4 millió.

Egy kérdõívet az egyik szerzõ vagy lakói kitöltöttek a mûtétet követõ 3 napon belül, mûtét vagy halál után. Az összegyűjtött adatok tartalmazzák a betegek demográfiai adatait, a perforáció helyét és méretét, a bemutatás előtti pyoperitoneum intervallum nagyságát, az elvégzett műtét típusát, valamint a kezelést és az eredményt.

A perforált peptikus fekély diagnózisa klinikai alapon történt. Ezt a laparotómián megerősítették. A betegeket újraélesztették intravénás folyadékkal, és elvégezték az alapszintű biokémiai és hematológiai vizsgálatokat. Erektált mellkasi vagy laterális decubitus röntgenfelvételeket és hasi ultrahangot végeztünk. Egyetlen beteg sem végzett számítógépes tomográfiai vizsgálatot, mivel itt nem volt elérhető a vizsgált időszakban. Minden beteget katétereztek, és nasogastricus szívást végeztek. Megfelelő újraélesztés után a műtétet középvonalú szupraumbilicalis metszéssel végeztük. Egyszerű lezárást vagy omentopaxiát végeztek bőséges sóoldatos peritoneális mosással. A fekély szélét rutinszerűen kimetszettük a szövettan számára. A lefolyó általában Morrison tasakjában maradt. Valamennyi beteg 14 napig háromszoros rezsimű antibiotikumot kapott H. pylori felszámolása. Az adatokat SPSS 22 Statisztikai csomag segítségével elemeztük.

3. Eredmények

A vizsgált időszakban 104 betegnél operálták a perforált peptikus fekélybetegséget. Nyolcvanegy (81) férfi és huszonhárom (23) nő volt, így a férfi és a nő aránya 3,5: 1 (1. ábra). Hatvannyolc (65%) betegnek volt perforált gyomorfekélye, míg harminchat (35%) betegnél perforált nyombélfekély volt, amelynek gyomor-nyombélfekélyaránya 1,88: 1 volt. Minden betegnek egyetlen perforációja volt.

A korosztály 17 és 95 év között volt (2. ábra). Az átlagos életkor 49,99 év volt, standard eltéréssel 16,1 év. A nyombélfekély perforációjának átlagos életkora 37,75 év volt (SD 11,08 év). A gyomorfekély perforációjának átlagéletkora 55 év volt (SD 15,19 év).

A betegek többségének, hatvankettőnek (59,6%) nem volt kórelőzményében peptikus fekélybetegség, és csak negyvenöt beteg (43,2%) ismerte el, hogy a perforáció előtti utolsó hat hónapban bármilyen formájú daganatellenes gyógyszert szedett. A betegek többsége az alacsonyabb társadalmi-gazdasági csoportokból származott. A gazdálkodók képezték az egyetlen legnagyobb 41 csoportot (39,4%); a kereskedők száma 12 volt (11,5%); a diákok száma 8 volt (7,7%); a lelkészek és a tanárok mindegyike 6 fő volt (5,7%) (1. táblázat).

A leggyakoribb megjelenési mód a mind a 104 betegnél jelentkező fájdalom volt (2. táblázat). A következő leggyakoribb tünet a hányás volt 70 betegnél (67%). A láz csak 32 betegnél (31%) fordult elő. A rekeszizom alatti levegőt 95 (91%) betegnél találták sima mellkasú vagy felálló laterális decubitus röntgenfelvételen. A megállapított kockázati tényezők közé tartozik a nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása 39-ben (37,5%), beleértve a legfiatalabb beteget, a gyógynövényes főzetek lenyelése 18-ban (17,3%), a száraz böjt 6-ban (5,7%), négy lelkész és két nő, valamint a dohányzás 5-ben (4,8) %).

A perforáció mérete 2 cm, 14 (13,5%) volt. A pyoperitoneum mennyisége laparotomiánál (literben) 2 L, 23 (22,1%) között mozgott. A javítás előnyben részesített módszere a graham omentopexiája volt 72 (69,2%) betegnél (lásd a 3. táblázatot). A többieknek egyszerűen le volt zárva az éle. Egyik betegnek sem végleges műtéte volt. 9 műtétet hajtottak végre, 4-et a javítás szivárgása miatt és 5-et intraabdominális gyűjteményeknél, amelyek sértetlenek voltak. A szövettanra küldött minták egyike sem mutatott ki rosszindulatú daganatot.

Nyolcvanhat beteget (82,7%) engedtek haza, és összesen 18 (17,3%) haláleset történt. A halálesetek közül kettőnél újból műtöttek.

4. Megbeszélés

Ebben a vizsgálatban összesen százhat beteget műtöttek gasztroduodenális perforáció miatt. Ez átlagosan csaknem huszonegy esetet jelent évente. Ez az adat valamivel magasabb az előfordulási gyakoriságánál, mint az Enugu Nigéria, valamint néhány keleti és dél-afrikai sorozat [27–29]. Várható, hogy ez alulreprezentáltságot jelenthet, mivel számos késői eset a végleges műtét előtt alávetette magát a betegségnek, és így nem ragadja meg őket.

Megállapítottuk, hogy a gyomorfekély perforációja túlnyomórészt férfi szenvedés, mivel a hímek 3,5 és 1 arányban meghaladták a nőstényeket. Ez a megállapítás összhangban áll számos más afrikai országgal, amelyek megerősítik a férfiak túlsúlyát a tanzániai Bugandoban mutatott alacsony 1,3: 1 aránytól [27]., magas arányban, 8,3: 1 arányban a ghánai Techimanban [22], és 14: 1 arányban a nigériai Ido Ekitiben [30]. Ellentétben áll a nyugati sorozatokban az idős nők betegségének szokásos ábrázolásával [31, 32].

A fentieken túlmenően az a megállapítás található, hogy a peptikus fekély perforációi egy fiatalabb korosztályt érintenek. A duodenum perforációjának átlagéletkora 37,75, csaknem 20 évvel alacsonyabb, mint a gyomorperforációk esetében. Az összes duodenum-perforáció több mint 75% -a 50 éves kor előtt jelentkezik. Meg kell azonban jegyezni, hogy ennek a sorozatnak a legfiatalabb betegének gyomorperforációja volt, miközben az ibuprofent 1 hétig szedte a mezőgazdasági munkából származó súlyos derékfájás miatt. Ezt a gyógyszert már a gyermekkori korcsoportban is érintették a peptikus fekélyben [33].

Ez a tanulmány azt találta, hogy a perforáció lehet a peptikus fekélybetegség első tünete, mivel öt betegből háromnak nem voltak korábbi dyspeptikus tünetei. Korábban kiemelték, hogy a peptikus fekélybetegség diagnosztizálására csak a perforáció után kerül sor sok fejlődő országban [41]; a perforációt megelőző 6 hónapban a betegek csak 43% -a ismerte be bármilyen típusú anticeruális gyógyszer szedését. Ez az adat valamivel magasabb, mint a nigériai Enugu-ban beszámolt 31% -os perforáció olyan betegeknél, akikről ismert, hogy krónikus peptikus fekélybetegségben szenvednek [27]. Ennek a megállapításnak egyértelmű előnye, hogy növeli a perforáció gyanújának indexét a peptikus fekély akut exacerbációjához képest, ami késleltetheti a végleges műtéti beavatkozást. A perforációval azonban megjegyezzük, hogy sorozatunkban a fájdalom egyetemes volt, amely az esetek 100% -ában jelentkezett, majd 71% -ban hányás következett be. Ez a megállapítás hasonló Chalya et al. [28] aki megfigyelte ezt a két vezető bemutató tulajdonságot. A láz sokkal kevésbé elterjedt tünet a pácienseinknél, amely csak a betegek 31% -ában fordul elő. Ez a megállapítás oka lehet lázcsillapító tulajdonságú fájdalomcsillapítók alkalmazása.

A vizsgált időszakban központunkban nem volt számítógépes tomográfiai vizsgálat; ennek ellenére ez a tanulmány a pneumoperitoneum magas, 91% -os kimutatási arányát mutatja. Ez magasabb, mint amit más tanulmányok javasolnak [12, 28], de hasonló ahhoz, mint amelyet Ghánában találtak [22, 36]. A késői prezentáció szerepet játszhat, mivel a pneumoperitoneum radiográfiai kimutatása javul, ha a perforáció és a radiológiai vizsgálat közötti intervallum hosszú [42]. Míg a multidetektoros CT-nek az az előnye, hogy közvetlen bizonyítékot szolgáltat a gyomor-bélrendszeri diszkontinuitásról [43], segít a perforált peptikus fekélyeknél a preoperatív legjobb műtéti lehetőség meghatározásában [44], azt állítjuk, hogy környezetünkben a sima röntgenfelvétel elegendő a sürgősségi betegekben hirtelen fellépő epigasztrikus fájdalom, ahogy néhány dolgozó javasolta [45].

Egy olyan vidéki közösségben, mint a miénk, érthető módon a betegeink többsége az alacsonyabb társadalmi-gazdasági csoportokba tartozna. De ez a tanulmány azonosít egy másik kockázati csoportot, a papokat vagy a lelkészeket. Ötéves periódus alatt négy pásztort műtöttek perforált peptikus fekélyek miatt. Mindegyiküknek gyomorperforációja volt, és mind férfiak voltak. 3-7 napig száraz böjt közepette voltak, mielőtt perforáltak volna. Két másik nőt, egyiküket nyombélben, másikukat gyomorperforációban, szintén böjtöléssel tüntették fel. A múltban számos tanulmány dokumentálta a peptikus fekély és szövődményeinek megnövekedett gyakoriságát a ramadán-böjt alatt [46–48]. A ramadán alatt tapasztalható részleges éhségtől eltérően a száraz böjt valószínűleg a böjt kezdetétől számított rövidebb időn belül nagyobb gyakorisággal okoz szövődményeket.

Ez a tanulmány kimutatta, hogy egy omentális tapasszal történő javítás vagy egyszerű javítás még viszonylag nagy fekélyek esetén is elfogadható eredményeket hoz, mivel betegeink 13,5% -ának 2 cm-nél nagyobb átmérőjű fekélye volt. A beavatkozás után 9 műtéten átesett beteg közül 5-nél a későbbi műtét során sértetlen állapotot találtak. Két betegnél a fekélyszél körül fibrózis volt a kezdeti műtét során, és a fekély széleinek kimetszése és a kocsányos omenta tapasz ellenére szivárgás történt.

Sorozatunkban a 17,3% -os halálozás összességében a 4–30% közötti tartományban van, amelyet sok sorozatban széles körben idéznek [49–51]. Két betegnél az operációk után meghalt. Ketten meghaltak tüdőembóliában. A többi a szeptikémiától, a felnőttkori légzési distressz szindrómától és a többszörös szervi elégtelenségtől.

Összegzésként megjegyezzük, hogy a perforált peptikus fekély gyakori sebészeti probléma a környezetünkben. Az ilyen perforációk többsége gyomor jellegű, és ezek a perforációk a betegek többségében a peptikus fekélybetegség első jelei. A sima mellkas röntgenfelvétel elegendő a diagnózis felállításához a klasszikus hirtelen fellépő epigasztrikus fájdalom esetén. A böjtöt a perforáció kialakulóban lévő kockázati tényezőként azonosítjuk a keresztények körében.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

A szerzők közreműködése

A. E. Dongo elkészítette a tanulmányt és annak tervezését, részt vett az adatgyűjtésben és a koordinációban, valamint a kézirat tervezetében. O. Uhunmwagho, E. B. Kesieme, S. U. Eluehike és E. F. Alufohai részt vettek a tanulmány tervezésében és a kéziratok áttekintésében. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a kézirat végleges változatát.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet szeretnének mondani Dr. T. Kwekinek a technikai segítségért a figurák tervezésében és Vivian Ijeh asszonynak a titkársági segítségért.