Pseudomembranosus vastagbélgyulladás: nem mindig okozza Clostridium difficile

1 Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Orvostudományi Tanszék, Marylandi Egyetem Orvostudományi Kar, Baltimore, MD 21201, USA

Absztrakt

Bár a klasszikusan pseudomembranosus vastagbélgyulladást az okozza Clostridium difficile, több etiológiából eredhet. Bizonyos gyógyszerek, kémiai sérülések, kollagén vastagbélgyulladás, gyulladásos bélbetegség, ischaemia és más fertőző kórokozók állítólag nyálkahártya sérülést és azt követő pszeudomembrán képződést okozhatnak. Bemutatjuk egy érrendszeri betegségben szenvedő középkorú nő esetét, akinek hibásan diagnosztizáltak refraktert C. difficile pszeudomembránok jelenléte miatti fertőzés. További képalkotás, endoszkópia és gondos hisztopatológiai áttekintés krónikus ischaemiát tárt fel pszeudomembranosus vastagbélgyulladásának és hasmenésének okaként. Ez az eset rávilágít arra, hogy a gasztroenterológusoknak mérlegelniük kell a nem-C. difficile etiológiák a pseudomembranosus colitis diagnosztizálásakor.

1. Bemutatkozás

A pszeudomembranosus vastagbélgyulladás gyakran társul Clostridium difficile fertőzés (CDI), de más betegségfolyamatok következménye lehet. A nyálkahártya-nekrózis pszeudomembránképződéshez vezet mind a CDI-ben, mind az iszkémiában, de a két entitás megkülönböztethető a vastagbél endoszkópos és szövettani megjelenésével [1]. Az okkluzív artériás és vénás thromboemboli ischaemiás vastagbélgyulladást (IC) okozhat, de a hiperoperáció a mesenterialis vagy a belső iliac artériák elzáródása nélkül a fő mechanizmus. Az alacsony véráramlási állapotok, mint az érelmeszesedés és a szeptikus sokk, befolyásolják a „vízválasztó” területeket, amelyek a lép hajlítását és a rectosigmoid csatlakozást tartalmazzák. Az IC-ben szenvedő betegek változatos prezentációkkal rendelkeznek, amelyek a sérülés kezdetétől és időtartamától, valamint az érintettség mértékétől függenek. Bár a páciens kockázati tényezői, a képalkotás és a klinikai megjelenés gyanút kelthetnek a vastagbél ischaemia miatt, az arteriográfia és a biopsziákkal végzett kolonoszkópia továbbra is a diagnózis alappillérei.

2. Esettanulmány

Egy 65 éves nő 3 hónapos hasmenést mutatott be. Korábbi kórtörténete jelentős volt a perifériás érrendszeri betegségek (PVD), a cukorbetegség, a perkután beavatkozással járó szívizominfarktus és az ischaemiás kardiomiopátia szempontjából. Nem volt hasi kellemetlensége, vére a székletben, láz, tejsavas acidózis vagy leukocitózis. A fizikális vizsga lágy, nem intendens és normál bélhanggal nem rendelkező hasat mutatott ki.

A hasmenés kezdeti laboratóriumi értékelése túl sokat mutatott a széklet leukociták és a széklet negatív tenyészetének számításához. A fertőző kórokozók vizsgálata (Campylobacter, Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia, Isospora, Escherichia coli 0157: H7, Salmonella, és Shigella) negatívak voltak. Az A és B toxinok enzimimmun-vizsgálata és a CDI polimeráz láncreakciójának vizsgálata ismételten negatív volt. A kalcitonin, a kromogranin A, a gasztrin, a szerotonin, a szomatosztatin, a pajzsmirigy stimuláló hormon és a vazoaktív bélpeptid szintje a normál határokon belül volt. Az 5-hidroxi-indol-ecetsav vizeletben történő koncentrációja nem volt figyelemre méltó. A cöliákia ellenanyag-tesztje negatív volt. Az eritrocita ülepedési sebessége és a C-reaktív fehérje nem emelkedett.

A has és a medence komputertomográfiája (CT) a distalis vastagbél enyhe falvastagodását mutatta infiltrációval és zsírszálakkal (1. ábra). Rugalmas sigmoidoszkópiát hajtottak végre, és a rektoszigmoid vastagbélben szétszórt és megemelkedett törtfehér plakkokat fedtek fel normál megjelenésű nyálkahártya-foltokkal. A patológia fibrinoid anyagot tárt fel nekrotikus hámsejtekkel, fibrinnel, nyálkával és pszeudomembránokkal összhangban lévő neutrofilekkel. A beteget intravénás metronidazollal kezdték a CDI empirikus kezelésére. Hasmenése egy hét metronidazol után is fennmaradt, és orális vankomicint kezdtek el. A páciens hasmenéses tünetei három héttel később változatlanok voltak, és a refrakter CDI kezelésére széklettranszplantáció megfontolása céljából áthelyezték a tercier orvosi központunkba.

okozza

A has/medence CT-je enyhe falvastagodással és a disztális vastagbél kimerítő megjelenésével, vastagbélgyulladásnak megfelelő perikolonikus zsírszálakkal.

A páciens PVD szövődményei elhalasztották a gyomor-bél további értékelését. Többszörös sebészeti eltávolítási eljárást igényelt az alsó végtagok nekrotikus bőrfekélyein. Antikoagulációt és trombolitikus terápiát is kaptak a bal poplitealis artéria trombózisának kezelésére. A gasztroenterológiai tanácsadók mesenterialis duplex képalkotást javasoltak, amely az alsó mesenterialis artéria 60–99% -os szűkületét és egy szabadalmaztatott superior mesenterialis artériát tárt fel. A folyamatos nagy térfogatú hasmenés és a széklet inkontinencia eredményeként egy ismételt rugalmas sigmoidoszkópia befejeződött, amely szignifikánsan törékeny, ödémás és fekélyes nyálkahártyát mutatott be, amely magában foglalta a sigmoid vastagbelet, a rectosigmoid vastagbélt és a proximális végbelet (2. ábra). A korábban látott álmembránokat nem tettük láthatóvá. A szövettan elsősorban a kriptasorvadással és a lamina propria hyalinizációval volt jellemezhető, amely alátámasztja a krónikus ischaemiás colitis diagnózisát (3. ábra). A hasmenés a loperamid hozzáadásával jelentősen javult. Az erek beavatkozását a gyenge operatív jelöltség miatt nem javasolták, a beteget jelenleg részleges kolektómia miatt vizsgálják.

Ismétlődő rugalmas sigmoidoszkópia képei, amelyek a) eritemás, törékeny és fekélyes nyálkahártyát mutatják a végbélben, és b) ödémás és fekélyes nyálkahártyát, csökkent vaszkuláris mintával a szigmabélben.
A rektosigmoid nyálkahártya biopsziák mikroszkópos felvételei: a) epithelium és kiterjedt granulációs szövet elvesztésével járó fekélyágy és (b) krónikus ischaemiás vastagbélgyulladás építészeti torzítással, kriptasorvadással és a lamina propria hyalinizációjával (H&E festés, 20x).

3. Megbeszélés

A pseudomembranosus vastagbélgyulladás tipikusan a CDI vastagbélgyulladáshoz társul, de más gyulladásos és nem gyulladásos állapotoknak tulajdonítják. Az irodalomban a kollagén colitis, a glutáraldehid expozíció, a fertőző szervezetek (Campylobacter, citomegalovírus, Escherichia coli 0157: H7, Salmonella, és Strongyloides), a gyulladásos bélbetegség, az iszkémia és a gyógyszerek (nem szteroid gyulladáscsökkentők, vazopresszin) lehetséges okként szerepelnek [1–7]. Az endothel károsodásának hasonló mechanizmusai, károsodott véráramlás és oxigénellátás révén ezek a feltételek hajlamosíthatják a pszeudomembrán képződését, és endoszkópiásan és szövettanilag hasonlónak tűnhetnek [8].

A vastagbél ischaemia a bél ischaemia leggyakoribb formája, és általában idős vagy legyengült, többszörös társbetegségben szenvedő betegeket érint [9]. Az IC a sérülés széles spektrumaként jelenhet meg, a reverzibilis submucosalis vagy intramuralis colitis-től az irreverzibilis krónikus vagy gangrénás krónikus fekélyes colitisig [10]. A késleltetett diagnózis életveszélyes következményekkel járhat, ezért elengedhetetlen az időben történő diagnózis és kezelés. Az IC diagnózisa a kórelőzményen, a fizikai vizsgálaton, a kockázati tényezőkön (pl. Aortoiliacus műtét, cukorbetegség és szívbetegségek), a képalkotáson, valamint az endoszkópos és kóros bizonyítékokon alapszik [11].

A vastagbél nyálkahártyája és submucosa leginkább hajlamos a hipoxiára a magas metabolikus igények miatt [12]. Az endoszkópos vizsgálat során az enyhe iszkémiát szemcsés nyálkahártya jellemzi, csökkent vaszkularitással. Súlyos esetekben törékeny, ödémás, néha fekélyes vagy vérző nyálkahártya van. Ezenkívül az IC gyakran jól elhatárolható a normál nyálkahártyától, és tipikusan csak a vastagbél egy szegmense vesz részt [8]. Pontos pszeudomembrán képződés látható a korai iszkémiában, de a sérülés előrehaladtával összefolyó pszeudomembránok jeleníthetők meg. Ezek az álmembránok akut gyulladásos sejtekből és fibrinből állnak [13]. A felbontási fázisban foltos fekélyek figyelhetők meg, és megjelenésükben hasonló lehet a gyulladásos bélbetegségnél tapasztaltakhoz [8]. Esetünkben a pszeudomembránokat nem sikerült azonosítani ismételt endoszkópián, valószínűleg azért, mert a páciensünk által kapott antikoagulációs és trombolitikus terápia rövid időtartama némi reperfúziót nyújtott.

A vastagbélbiopsziák mikroszkópos jellemzői segítenek megkülönböztetni az IC-t a CDI-vel társult vastagbélgyulladástól és más kolitidektől. Egy korábbi tanulmány kimutatta, hogy a hialinizált lamina propria jelenléte pseudomembranosus vastagbélgyulladásban mind az IC érzékeny, mind pedig specifikus markere volt [1]. Ráadásul, bár nem annyira specifikus, a kriptasorvadás szinte kizárólag az IC-ben volt tapasztalható [1]. A lamina propria vérzése, a teljes vastagságú nyálkahártya nekrózis és a pszeudomembránok rétegződése korlátozott vastagbéleloszlásban szintén ischaemiás eredetre utalnak [1]. A lamina propria és az atrófiás kripták mind hialinizációját tapasztaltuk betegünkben az ismételt rugalmas sigmoidoszkópiából származó biopsziákon. Ezeket a szövettani jellemzőket a beutaló kórház kezdeti endoszkópos biopsziáin nem mutatták ki, a nyálkahártya mintavételének nem megfelelő mélysége miatt.

4. Következtetés

Esettanulmányunk kiemeli annak tudatosságát, hogy a pseudomembranosus vastagbélgyulladást nem mindig a CDI okozza. Az ischaemia és más etiológiák kizárása fontos a pontos diagnózis felállításában és a megfelelő kezelés megkezdésében.

Beleegyezés

Tájékozott beleegyezést kaptak a betegtől.

Érdekkonfliktus

A szerzők kijelentik, hogy a cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség, és nincsenek olyan pénzügyi, tanácsadói, intuíciós vagy egyéb kapcsolatok, amelyek elfogultsághoz vagy összeférhetetlenséghez vezethetnek.

A szerzők közreműködése

Derek M. Tang írta az Absztrakt, a Bevezetés és az Esettanulmány szakaszokat. Nathalie H. Urrunaga írta a Vita részt. Hannah De Groot összegyűjtötte és átnézte az orvosi nyilvántartásokat. Erik C. von Rosenvinge, Guofeng Xie és Leyla J. Ghazi szerkesztette a lapot. Az összes szerző felelősséget vállal a bemutatott munkáért. Derek M. Tang a papírgarancia.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak munkatársaiknak, Dr. William S. Twaddellnek a szakértelemért és a patológiák áttekintéséért. Nathalie H. Urrunagát a Nemzeti Egészségügyi Intézetek támogatják (kutatási támogatás T32 DK 067872).

Hivatkozások

  1. C. R. Dignan és J. K. Greenson: „Megkülönböztethető-e az ischaemiás vastagbélgyulladás a C difficile colitistól a biopsziás mintákban?” Az American Journal of Surgical Pathology, köt. 21. sz. 6, 706–710., 1997. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  2. T. Berdichevski, I. Barshack, S. Bar-Meir és S. Ben-Horin: „Pszeudomembránok gyulladásos bélbetegség (IBD) fellángolásában szenvedő betegben: csak Clostridium difficile-e, vagy még mindig IBD-exacerbáció ? Endoszkópia, köt. 42. sz. 2. o. E131, 2010. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  3. V. Villanacci, S. Cristina, M. Muscarà és mtsai. „Pszeudomembranosus kollagén vastagbélgyulladás egymásra ható gyógyszerkárosodással” Patológia - kutatás és gyakorlat, köt. 209. sz. 11., 735–739., 2013. Megtekintés: Google Scholar
  4. A. Uc, F. A. Mitros, S. C. S. Kao és K. D. Sanders: „Pseudomembranosus colitis Escherichia coli O157: H7-vel” Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, köt. 24. sz. 5, 590–593, 1997. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  5. J. Janvier, S. Kuhn és D. Church: „Nem minden pseudomembranosus vastagbélgyulladást okoz a Clostridium difficile” Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology, köt. 19. szám 3, 256–257., 2008. Megtekintés: Google Scholar
  6. B. L. Stein, E. Lamoureux, M. Miller, C. Vasilevsky, L. Julien és P. H. Gordon „Glutaraldehid által kiváltott vastagbélgyulladás” Canadian Journal of Surgery, köt. 44. sz. 2, 113–116., 2001. Megtekintés: Google Scholar
  7. C. M. Surawicz és L. V. McFarland, „Pseudomembranosus colitis: okai és gyógyításai” Emésztés, köt. 60. sz. 2, p. 91–100, 1999. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  8. H. A. Carpenter és N. J. Talley: „A klinikopatológiai összefüggés fontossága a vastagbél gyulladásos állapotainak diagnosztizálásában: szövettani minták klinikai vonatkozásokkal” Az American Journal of Gastroenterology, köt. 95. sz. 4, 878–896, 2000. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  9. P. D. R. Higgins, K. J. Davis és L. Laine, „Szisztematikus áttekintés: az ischaemiás colitis epidemiológiája” Táplálék-farmakológia és terápiák, köt. 19. szám 7, 729–738., 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  10. D. A. Greenwald, „vastagbél iszkémia” Journal of Clinical Gastroenterology, köt. 27. sz. 2, 1998–1212–128. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  11. G. F. Longstreth és J. F. Yao: „Betegségek és gyógyszerek, amelyek növelik az akut vastagbél ischaemia kockázatát” Klinikai gasztroenterológia és hepatológia, köt. 8. sz. 1, 2010. 49–54. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  12. H. T. Norris és D. S. Sumner: „A véráramlás eloszlása ​​a vékonybél rétegeiben kísérleti kolerában” Gasztroenterológia, köt. 66. sz. 5, 973–981, 1974. Megtekintés: Google Scholar
  13. H. Norris, „Az ischaemiás bélbetegség legújabb fejleményei”, in A sebészeti patológia fejlődése XI, 69–77. oldal, W. W. Norton & Company, New York, NY, USA, 1990. Megtekintés: Google Scholar