A gasztrointesztinális vérzés áttekintése

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Kórház, New York

vérzés

  • 3D modellek (0)
  • Audió (0)
  • Számológépek (1)
  • Képek (0)
  • Labor teszt (0)
  • Oldalsávok (0)
  • Asztalok (1)
  • Videók (0)

Az emésztőrendszeri (GI) vérzés bárhonnan eredhet a szájtól a végbélnyílásig, és nyilvánvaló vagy okkult lehet. A megnyilvánulások a vérzés helyétől és sebességétől függenek. (Lásd még: Visszerek és érrendszeri emésztőrendszeri elváltozások.)

Hematemesis vörösvérű hányás, és a felső emésztőrendszeri vérzést jelzi, általában peptikus fekélyből, érrendszeri elváltozásból vagy varixból. A kávé őrölt hányása sötétbarna, szemcsés anyag hányása, amely hasonlít a kávézaccra. Lassult vagy leállt felső emésztőrendszeri vérzésből származik, amelynek során a vörös hemoglobin gyomorsavval barna hematinná alakul át.

Haematochezia a bruttó vér átjutása a végbélből, és általában az alsó GI vérzést jelzi, de az erőteljes felső GI vérzés következménye lehet, a vér gyors átjutása a belekben.

Melena fekete, kátrányos széklet és tipikusan a felső emésztőrendszeri vérzést jelzi, de a vékonybélben vagy a jobb vastagbélben lévő forrásból származó vérzés is oka lehet. Körülbelül 100-200 ml vérre van szükség a felső emésztőrendszerben a melena kialakulásához, amely a vérzés megszűnése után több napig fennmaradhat. Az okkult vért nem tartalmazó fekete széklet vas, bizmut vagy különféle ételek fogyasztásából származhat, és nem szabad téveszteni melena.

Krónikus okkult vérzés a GI traktus bárhonnan előfordulhat, és egy székletminta kémiai vizsgálatával detektálható.

Akut, súlyos vérzés a GI traktus bárhonnan bekövetkezhet. A betegek sokk jeleit mutathatják. Ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél a szívkoszorúér-hipoperfúzió miatt angina vagy miokardiális infarktus alakulhat ki.

A májbetegségben szenvedő betegek gyomor-bélvérzése kiválthatja a portoszisztémás encephalopathiát vagy a hepatorenalis szindrómát (májelégtelenség miatt másodlagos veseelégtelenség).

Etiológia

Számos lehetséges oka lehet (lásd: Táblázat: A gasztrointesztinális (GI) vérzés gyakori okai), amelyek fel vannak osztva felső GI-re (a Treitz-szalag fölött), az alsó GI-re és a vékonybélre.

Bármely okból történő vérzés valószínűbb és potenciálisan súlyosabb krónikus májbetegségben (pl. Alkoholos májbetegség, krónikus hepatitis), örökletes koagulációs rendellenességben szenvedőknél vagy bizonyos gyógyszereket szedőknél. A GI-vérzéssel összefüggő gyógyszerek közé tartoznak antikoagulánsok (pl. Heparin, warfarin), a vérlemezkék működését befolyásoló gyógyszerek (pl. Aszpirin és bizonyos más nem szteroid gyulladáscsökkentők [NSAID-ok], klopidogrel, szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók [SSRI-k] és a nyálkahártyát befolyásoló gyógyszerek). védekezés (pl. NSAID-ok).

A gasztrointesztinális (GI) vérzés gyakori okai

A gyomor vagy a nyombél eróziói (20–30%)

Eróziós nyelőcsőgyulladás (5–10%)

Alsó GI traktus (a százalékok a mintában szereplő korcsoporttól függően változnak)

Colitis: Sugárzás, iszkémiás, fertőző

Vékonybél elváltozások (ritka)

Értékelés

A diagnózis kiértékelése előtt és alatt elengedhetetlen a légutak kezelésével, az iv. Folyadékokkal vagy a transzfúzióval történő stabilizálás.

Történelem

A jelenlegi betegség története meg kell próbálnia megállapítani a vér átjutásának mennyiségét és gyakoriságát. A mennyiséget azonban nehéz megbecsülni, mert még kis mennyiségű (5–10 ml) vér is átlátszatlan vörös színűvé teszi a vizet a WC-csészében, és a mérsékelt hányás hányatott vér hatalmasnak tűnik egy szorongó beteg számára. A legtöbben azonban különbséget tehetnek vércsíkok, néhány teáskanál és alvadék között.

A hematemezisben szenvedő betegektől meg kell kérdezni, hogy a vért átengedték-e kezdeti hányással, vagy csak egy kezdeti (vagy több) nem véres hányás után. Ezenkívül a klinikusnak konkrét kérdéseket kell feltennie a hematemesis és a hemoptysis megkülönböztetésére, mivel a betegek összekeverhetik a két tünetet.

A rektális vérzésben szenvedő betegektől meg kell kérdezni, hogy tiszta vér került-e át; vajon keveredett-e széklethez, gennyhez vagy nyálkához; vagy vajon a vér egyszerűen bevonta-e a székletet vagy a WC-papírt. A véres hasmenést szenvedőket meg kell kérdezni az utazásról vagy a GI kórokozók egyéb lehetséges kitettségéről.

A tünetek áttekintése tartalmaznia kell a hasi kényelmetlenséget, a fogyást, a könnyű vérzést vagy a véraláfutást, a korábbi kolonoszkópia vagy endoszkópia eredményeit, valamint a vérszegénység tüneteit (pl. gyengeség, könnyű fáradtság, szédülés).

Korábbi kórtörténet érdeklődnie kell a korábbi GI vérzésről (diagnosztizált vagy nem diagnosztizált); ismert gyulladásos bélbetegség, vérző diatézis és májbetegség; és olyan gyógyszerek használata, amelyek növelik a vérzés vagy krónikus májbetegség valószínűségét (pl. alkohol).

Fizikális vizsgálat

Az általános vizsgálat a vitális jelekre és a sokk vagy a hipovolémia egyéb mutatóira (pl. Tachycardia, tachypnea, sápadtság, izzadás, oliguria, zavartság) és vérszegénységre (pl. Sápadtság, izzadás) összpontosít. A kisebb vérzésű betegeknél egyszerűen enyhe tachycardia (pulzusszám> 100) lehet.

A pulzus ortosztatikus változásai (> 10 ütés/perc változás) vagy a vérnyomás (≥ 10 Hgmm csökkenés) gyakran alakulnak ki, ha ≥ 2 egység vért veszítenek. Az ortosztatikus mérések azonban nem okosak súlyos vérzésben szenvedő (esetleg szinkopát okozó) betegeknél, és általában nem rendelkeznek érzékenységgel és specifitással az intravaszkuláris térfogat mérésére, különösen idős betegeknél.

A vérzési rendellenességek (pl. Petechia, ecchymosis) külső stigmáit keresik, valamint a krónikus májbetegségek jeleit (pl. Pók angioma, ascites, palmáris erythema) és a portális hipertóniát (pl. Splenomegalia, dilatált hasfali vénák).

Digitális végbélvizsgálat szükséges a széklet színének, tömegének és repedéseinek felkutatásához. Az anoszkópiát az aranyér diagnosztizálására végzik. Az okkult vér székletmintájának kémiai vizsgálata befejezi a vizsgálatot, ha nincs durva vér.

piros zászlók

Számos megállapítás hipovolémiára vagy vérzéses sokkra utal:

A megállapítások értelmezése

A kórtörténet és a fizikális vizsgálat a betegek körülbelül 50% -ánál javasolja a diagnózist, de az eredmények ritkán diagnosztikusak, és megerősítő vizsgálatra van szükség.

Az epigasztrikus hasi diszkomfort, amelyet étkezés vagy savkötő szer enyhít, peptikus fekélybetegségre utal. Azonban sok vérző fekélyben szenvedő betegnek nincs története fájdalommal. A fogyás és az étvágytalanság, a széklet változásával vagy anélkül, GI rákra utal. A kórelőzményben szereplő cirrhosis vagy krónikus hepatitis nyelőcső-varicusokra utal. A dysphagia nyelőcsőrákra vagy szűkületre utal. A vérzés megjelenése előtti hányás és retching a nyelőcső Mallory-Weiss szakadására utal, bár a Mallory-Weiss könnyekkel küzdő betegek körülbelül 50% -ának nincs ilyen története.

Az anamnézisben szereplő vérzés (pl. Purpura, ecchymosis, hematuria) vérzési diatézist (pl. Hemofília, májelégtelenség) jelezhet. A véres hasmenés, láz és hasi fájdalom iszkémiás vastagbélgyulladásra, gyulladásos bélbetegségre (pl. Fekélyes vastagbélgyulladás, Crohn-betegség) vagy fertőző vastagbélgyulladásra (pl. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis) utal. A haemochezia diverticulosisra vagy angiodysplasiara utal. Csak a WC-papíron vagy a kialakult széklet felületén lévő friss vér belső aranyérra vagy repedésekre utal, míg a széklethez kevert vér inkább proximális forrást jelez. Az okkult vér a székletben lehet a vastagbélrák vagy a polip első jele, különösen 45 évnél idősebb betegeknél.

Az orrban lévő vér vagy a garaton lefolyó vér az orrgaratot sugallja forrásként. A pók angioma, a hepatosplenomegalia vagy az ascites összhangban van a krónikus májbetegséggel, és ezáltal a nyelőcső lehetséges varikációival. Az arteriovenózus rendellenességek, különösen a nyálkahártyák, örökletes hemorrhagiás telangiectasiara utalnak (Rendu-Osler-Weber-szindróma). A bőr körömágya és a GI telangiectasia szisztémás szklerózisra vagy vegyes kötőszöveti betegségre utalhat.

Tesztelés

Számos tesztet végeznek a gyanús diagnózis megerősítésében.

Teljes vérkép (CBC), koagulációs profil és gyakran más laboratóriumi vizsgálatok

Nasogastricus cső (NGT) mindenki számára, kivéve azokat, akiknek a végbél vérzése minimális

Felső endoszkópia feltételezett felső GI vérzés esetén

Kolonoszkópia az alsó GI vérzéshez (kivéve, ha egyértelműen aranyér okozta)

A CBC-t nagy mennyiségű vagy okkult vérveszteségben szenvedő betegeknél kell megszerezni. Jelentősebb vérzésben szenvedő betegeknek koagulációs vizsgálatokra (pl. Vérlemezkeszám, protrombin idő [PT], részleges thromboplastin idő [PTT]) és májvizsgálatra (pl. Bilirubin, alkalikus foszfatáz, albumin, aszpartát aminotranszferáz [AST], alanin aminotranszferáz [ ALT]). A típus és a keresztmérkőzés akkor történik, ha a vérzés folyamatos. A hemoglobin és a hematokrit 6 óránként megismételhető súlyos vérzéses betegeknél. Ezenkívül általában egy vagy több diagnosztikai eljárás szükséges.

A nazogasztrikus aspirációt és az öblítést minden olyan beteg esetében el kell végezni, akinek feltételezhető a felső GI vérzése (pl. Haematemesis, kávé őrölt hányás, melena, hatalmas végbélvérzés). A véres nasogastricus aspirátum aktív felső GI vérzést jelez, de a felső GI vérzésben szenvedő betegek körülbelül 10% -ánál nincs vér a nasogastric aspirátumban. Az őrölt kávé anyag lassú vagy leállt vérzést jelez. Ha nincs vérzés jele, és az epe visszatér, az NGT eltávolításra kerül; ellenkező esetben a helyén marad a folyamatos vagy visszatérő vérzés megfigyelésére. A nem véres, nem epekedő visszatérést nem diagnosztikus aspirátumnak tekintik.

A felső endoszkópiát (a nyelőcső, a gyomor és a nyombél vizsgálatát) el kell végezni a felső GI vérzés miatt. Mivel az endoszkópia lehet terápiás és diagnosztikus is, ezt jelentős vérzés esetén gyorsan el kell végezni, de 24 órán át el lehet halasztani, ha a vérzés megáll vagy minimális. A felső emésztőrendszeri bárium röntgensugaraknak nincs szerepük az akut vérzésben, és az alkalmazott kontraszt elfedheti a későbbi angiográfiai kísérleteket. Az angiográfia hasznos a felső GI vérzés diagnosztizálásában, és lehetővé teszi bizonyos terápiás manővereket (pl. Embolizáció, vazokonstriktor infúzió).

Rugalmas szigmoidoszkópia és anoszkópia lehet minden, ami akutan szükséges a hemorrhoidális vérzésre jellemző tünetekkel rendelkező betegek számára. Minden más haematocheziában szenvedő betegnek kolonoszkópiát kell végeznie, amelyet rutin előkészítés után lehet elektromosan elvégezni, kivéve, ha jelentős folyamatos vérzés van. Ilyen betegeknél a gyors előkészítés (5-6 liter polietilénglikol-oldat NGT-n keresztül vagy szájon át 3-4 órán át) gyakran lehetővé teszi a megfelelő vizualizációt. Ha a kolonoszkópia nem képes vizualizálni a forrást, és a folyamatos vérzés elég gyors (> 0,5-1 ml/perc), az angiográfia lokalizálhatja a forrást. Néhány angiográfus először egy radionuklid-felvételt készít a vizsgálat fókuszálására, mert az angiográfia kevésbé érzékeny, mint a radionuklid-vizsgálat. Az American College of Gastroenterology 2016. évi irányelvei az akut alsó GI vérzésben szenvedő betegek kezelésére CT angiográfiát tesznek a vérzés helyének lokalizálására angiográfia vagy műtét előtt.

Az okkult vérzés diagnosztizálása nehéz lehet, mert a hem-pozitív széklet a GI traktus bárhol vérzéséből származhat. Az endoszkópia az előnyben részesített módszer, a tünetek meghatározzák, hogy először a felső vagy az alsó emésztőrendszert vizsgálják-e. Dupla kontrasztú bárium beöntés és sigmoidoszkópia alkalmazható az alsó traktusban, ha a kolonoszkópia nem érhető el, vagy ha a beteg ezt elutasítja.

Ha a felső endoszkópia és a kolonoszkópia eredménye negatív, és az okkult vér továbbra is fennáll a székletben, akkor egy felső GI sorozat vékonybél követéssel, CT enterográfiával, vékonybél endoszkópiával (enteroszkópia), kapszula endoszkópiával (amely kis tablettát használ - mint a lenyelt kamera), a technéciummal jelölt kolloid- vagy vörösvértest-vizsgálat (RBC) és az angiográfia mérlegelése szükséges. A kapszula endoszkópiája korlátozott értékű egy aktívan vérző betegben.