Mellkasi folyadékgyülem

, MD, Vanderbilt Egyetem Orvosi Központ

  • 3D modellek (0)
  • Audió (0)
  • Számológépek (0)
  • Képek (4)
  • Labor teszt (0)
  • Oldalsávok (1)
  • Asztalok (2)
  • Videók (0)

merck

Normális esetben 10-20 ml pleurális folyadék, összetételében hasonló a plazmához, de alacsonyabb a fehérje tartalma (1,5 g/dl [

Etiológia

A pleurális effúziókat általában a következő kategóriákba sorolják

Az effúziók kategorizálása a folyadék laboratóriumi jellemzőin alapul (lásd az Exudatív pleurális effúziók azonosításának kritériumait). Akár egyoldalú, akár kétoldalú, a transzudátum általában átfogó értékelés nélkül kezelhető, míg az exudátum oka kivizsgálást igényel. Számos oka van (lásd a Pleurális effúzió okai táblázatot).

Transzudatív effúziók a megnövekedett hidrosztatikus nyomás és a csökkent plazma onkotikus nyomás valamilyen kombinációja okozza. A szívelégtelenség a leggyakoribb ok, amelyet asciteses cirrhosis és hypoalbuminemia követ, általában a nephroticus szindróma miatt.

Exudatív effúziók helyi folyamatok okozzák, amelyek megnövekedett kapilláris permeabilitáshoz vezetnek, ami folyadék, fehérje, sejtek és egyéb szérum alkotóelemek kiválását eredményezi. Okok számosak; a leggyakoribb a tüdőgyulladás, a rák, a tüdőembólia, a vírusfertőzés és a tuberkulózis.

A sárga köröm szindróma ritka rendellenesség, amely krónikus exudatív pleurális folyadékokat, lymphedemát és dystrophiás sárga körmöket okoz - mindezt úgy gondolják, hogy a nyirokelvezetés károsodása eredményezi.

Az exudatív pleurális effúziók azonosításának kritériumai

A fény kritériumai (a következő 3 közül ≥ 1):

≥ 2/3 ULN a szérum LDH esetén

Pleurális folyadék: a szérum teljes fehérje aránya

Pleurális folyadék: szérum LDH arány

Folyékony összes fehérje

≥ 60 mg/dl (1,55 mmol/l)

≥ 43 mg/dl (1,11 mmol/l)

Pleurális folyadék: szérum koleszterin arány

Szérumfehérje - pleurális folyadékfehérje †

* Korrekció a vörösvértestek líziséből adódó LDH növekedés miatt = mért LDH - 0,0012 × vörösvértestszám/mcL.

† Előnyös vizsgálat azoknál a betegeknél, akiknek az effúzió kialakulása után diuretikumokat írnak elő, ha a Light exudatív kritériumai teljesülnek, de egyik biokémiai mérés sem haladja meg a 15% -ot a Light kritériumainak határértékei felett.

LDH = laktát-dehidrogenáz; ULN = a normál felső határa.

A Light RW-ból módosított adatok: Pleurális effúzió. New England Journal of Medicine 346: 1971–1977, 2002.

Chylous effúzió (chylothorax) egy tejfehér folyadék, amely magas trigliceridszintet eredményez, amelyet a mellkasi csatorna traumás vagy neoplasztikus (leggyakrabban limfomatikus) károsodása okoz. A chylous effúzió a felső vena cava szindrómával is előfordul.

Chyliform (koleszterin vagy pseudochylous) folyadékok hasonlítanak a chylous effúziókra, de kevés a triglicerid és magas a koleszterinszint. A chyliform effúziók a koleszterin felszabadulásának tudhatók be a lizált vörösvértestekből és a neutrofilekből hosszú ideig tartó effúziók során, amikor a felszívódást a megvastagodott pleura blokkolja.

Hemothorax véres folyadék (pleurális folyadék hematokrit> 50% perifériás hematokrit) a pleurális térben trauma vagy ritkán koagulopathia következtében vagy egy fő erek, például az aorta vagy a pulmonalis artéria megrepedése miatt.

Empyema genny a pleurális térben. Előfordulhat tüdőgyulladás, thoracotomia, tályogok (tüdő-, máj- vagy subdiaphragmatikus) szövődményeként vagy szekunder fertőzéssel járó behatoló traumaként. Az Empyema necessitatis az empyema lágyrész-kiterjesztése, amely mellkasfalfertőzéshez és külső vízelvezetéshez vezet.

Csapdába esett tüdő tüdő, amelyet empyema vagy tumor okoz rostos héj. Mivel a tüdő nem tud tágulni, a pleurális nyomás a normálisnál negatívabbá válik, fokozva a parietális pleurális kapillárisokból a folyadék transzudációját. A folyadék jellemzően határvonal a transzudátum és az exudátum között; azaz a biokémiai értékek a Light kritériumainak küszöbértékeinek 15% -án belül vannak (lásd az Exudatív pleurális effúziók azonosításának kritériumait).

Jatrogén effúziók okozhatja az etetőcső vándorlása vagy helytelen elhelyezése a légcsőbe, vagy a felső vena cava perforációja egy központi vénás katéterrel, ami csőbetáplálások vagy IV oldat infúziójához vezet a pleurális térben.

A pleurális effúzió okai *

Kétoldalú effúziók 81% -ban; jobboldali 12% -ban; baloldali 7% -ban

Bal kamrai elégtelenség esetén megnő az interstitialis folyadék, amely keresztezi a zsigeri mellhártyát és belép a pleurális térbe

Cirrhosis ascitesszel (máj hidrothorax)

Jobboldali effúziók 70% -ban; 15% -ban baloldali; kétoldalú 15% -ban

Aszcitikus folyadék vándorlása a pleurális térbe a rekeszizom hibáin keresztül

Az effúzió a klinikailag nyilvánvaló ascitesben szenvedő betegek körülbelül 5% -ánál fordul elő

Kétoldalú effúziók> 90% -ban

Csökkent intravaszkuláris onkotikus nyomás, ami transzudációt okoz a pleurális térben

Ödéma vagy anasarca társul másutt

Általában kétoldalú effúziók; általában subpulmonikus

Csökkent intravaszkuláris onkotikus nyomás és hipervolémia, amely transzudációt okoz a pleurális térben

Retroperitonealis vizelet disszekció a pleurális térbe, ami urinothoraxot okoz

A jobboldali IV hidrosztatikus nyomás növekedése

Egyes betegeknél masszív anasarca és ascites kíséri a máj hidrothoraxhoz hasonló mechanizmus miatt

Növeli a negatív intrapleurális nyomást

A máj hidrothoraxéhoz hasonló mechanizmus

Pleurális folyadék, amelynek jellemzői hasonlóak a dializátumhoz

A rostos héj behúzása növeli a negatív intrapleurális nyomást

Exudatív vagy határváladék lehet

Szisztémás kapilláris szivárgás szindróma

Anasarca és pericardialis effúzió kíséretében

Az effúzió körülbelül 5% -ban van jelen

Általában akkor kell transzudálni, ha perikardiális effúzió is van jelen, a megnövekedett hidrosztatikus nyomás miatt; transzudátum vagy exudátum, ha a pleurális folyadékgyülem izolálva van

Lehet bonyolult vagy lokalizált és/vagy gennyes (empyema)

A megkülönböztetéshez szükséges toracentézis

Leggyakrabban tüdőrák, emlőrák vagy limfóma, de lehetséges bármilyen pleuraát áttétes tumor esetén

Jellemzően tompa, fájó mellkasi fájdalmat okoz

Körülbelül 30% -ban jelen van az effúzió:

Szinte mindig exudatív; véres a folyadékkal töltött hemithorax 25% -ában, a műtét után 30 nappal a betegek 10% -ánál

A posztoperatív vérzéssel kapcsolatos véres folyadékok valószínűleg megoldódnak

Nem véres folyadékok, amelyek valószínűleg megismétlődnek; etiológiája ismeretlen, de valószínűleg immunológiai alapú

Az effúzió általában egy- és ipsilaterális a parenhimális infiltrátumokkal, ha vannak

A TB fehérjével szembeni túlérzékenységi reakció következtében kialakuló folyadék

A pleurális folyadék TB-je 50% -ban pozitív, az effúzió másodlagos tünetei: Leggyakrabban láz (50%), mellkasi fájdalom (30%), köhögés (35%) és nehézlégzés (20%)

A kirekesztés diagnózisa

Szimpatikus szubpulmonikus effúziót okoz

A pleurális folyadékban dominánsak a neutrofilek

pH és normál glükózszint

Sok lehetséges etiológiai tényező: Pneumoniák (parapneumonicusok), beleértve Pneumocystis jirovecii tüdőgyulladás, egyéb opportunista fertőzések, TBC és tüdő Kaposi-szarkóma

Effúzió tipikusan idős férfiaknál, reumatoid csomókban és deformáló ízületi gyulladásban

Meg kell különböztetni a parapneumonos effúziót (mindkettőt alacsony glükóz, alacsony pH és magas laktát-dehidrogenáz jellemzi)

Effúzió az SLE első megnyilvánulása

Gyakran előfordul a gyógyszer által kiváltott SLE-ben

A vér, és nem a pleurális folyadék szerológiai tesztjeivel megállapított diagnózis

Számos gyógyszer, nevezetesen bromokriptin, dantrolén, nitrofurantoin, interleukin-2 (vesesejtes rák és melanoma kezelésére) és metizergid

Petefészek hiperstimulációs szindróma

Szindróma, amely emberi koriongonadotropinnal (hCG) és esetenként klomifinnel történő ovuláció indukciójának szövődményeként fordul elő

A hCG injekció után 7–14 nappal kialakuló effúzió

52% -ban jobb oldali effúzió; kétoldalú 27% -ban

Akut: Az effúzió körülbelül 50% -ban van jelen: Kétoldalú 77% -ban; baloldali 16% -ban; jobboldali 8% -ban

Az exudatív gyulladásos folyadék transzdiaphragmatikus transzferje és a diaphragmaticus gyulladás következtében kialakuló effúzió

Krónikus: A sinus traktus miatti effúzió a hasnyálmirigy pseudocystától a rekeszizmon át a pleurális térbe

Túlnyomórészt mellkasi tünetek, nem pedig hasi tünetek

A rákra emlékeztető cachexiában szenvedő betegek

Superior vena cava szindróma

Effúzió, amelyet általában az intrathoracikus vénás és nyirok áramlás blokkolása okoz rák vagy trombózis miatt egy központi katéterben

Lehet váladék vagy chylothorax

A betegek rendkívül betegek

Morbiditás és mortalitás a mediastinum és a pleurális tér fertőzése miatt

Jóindulatú azbeszt pleurális folyadékgyülem

A kiáramlás a kezdeti expozíció után> 30 évvel

Hajlamos jönni-menni

Ki kell zárni a mesotheliomát

Jóindulatú petefészekdaganat (Meigs-szindróma)

A máj hidrothoraxéhoz hasonló mechanizmus

A műtét néha petefészek tömegű, ascites és pleurális effúzióval rendelkező betegek számára javallt

A diagnózishoz az ascites eltűnése és a műtét utáni effúzió szükséges

Sárga köröm szindróma

A pleurális folyadékgyülem, a lymphedema és a sárga körmök hármasa, néha évtizedes különbséggel

Pleurális folyadék viszonylag magas fehérjetartalmú, de alacsony laktát-dehidrogenázzal

Az effúzió megismétlődési tendenciája

Nincs mellkasi fájdalom

* Az okokat először a legnagyobb frekvencia hozzávetőleges sorrendjében soroljuk fel.

Effúziók nyilvánvaló ok nélkül gyakran okkult tüdőembólia, tuberkulózis vagy rák okozzák. Az effúzió körülbelül 15% -ánál ismeretlen az etiológia még kiterjedt tanulmányozás után sem; Úgy gondolják, hogy ezek közül az effúziók közül sok vírusfertőzésnek köszönhető.

Tünetek és jelek

Néhány pleurális effúzió tünetmentes és véletlenül fedezik fel a fizikális vizsgálat során vagy a mellkas röntgenfelvételén. Sokan okozhatnak dyspnoát, mellkasi mellhártya-fájdalmat vagy mindkettőt. Mellkasi mellkasi fájdalom, homályos kellemetlenség vagy éles fájdalom, amely súlyosbodik az inspiráció során, a parietalis pleura gyulladását jelzi. A fájdalom általában a gyulladt hely felett érezhető, de a hivatkozott fájdalom lehetséges. A rekeszizom mellhártyájának hátsó és perifériás részét az alsó 6 intercostalis ideg táplálja, és az ott fellépő irritáció fájdalmat okozhat a mellkas alsó falában vagy a hasban, amely szimulálhatja az intraabdominális betegséget. A diafragmatikus pleura központi részének irritációja, amelyet a frrenikus idegek innerváltak, fájdalmat okoz a nyak és a váll számára.

A fizikális vizsgálat kimutatja a hiányzó tapintási fremitust, az ütés unalmasságát és a lélegzet csökkenését az effúzió oldalán. Ezeket a megállapításokat a pleura megvastagodása is okozhatja. Nagy mennyiségű folyadékgyülem esetén a légzés általában gyors és sekély.

A pleurális súrlódás dörzsölése, bár ritka, a klasszikus fizikai jel. A súrlódási dörzsölés néhány, a recsegéseket szimuláló szakaszos hangtól kezdve a belégzéssel szinkron, teljesen kifejlesztett durva reszelő, recsegő vagy bőrszerű hangig változik, amelyet az inspiráció és a lejárat során hallunk. A szív melletti súrlódási hangok (pleuropericardialis dörzsölés) változhatnak a szívveréssel és összetéveszthetők a pericarditis súrlódási dörzsölésével. A szívburok-dörzsölés a szegycsont bal határán a legjobban hallható a 3. és 4. bordaközi térben, jellegzetesen a szívveréssel szinkronban lévő ide-oda hang, és a légzés nem befolyásolja jelentősen. Az effúzió kimutatására szolgáló fizikai vizsgálat érzékenysége és specifitása valószínűleg alacsony.

Diagnózis

Pleurális folyadékelemzés

Néha CT angiográfia vagy más vizsgálatok

A pleura effúzió gyanúja merül fel pleuritikus fájdalommal, megmagyarázhatatlan dyspnoával vagy szuggesztív tünetekkel járó betegeknél. A pleurális folyadék jelenlétének dokumentálásához és annak okának meghatározásához diagnosztikai teszteket jeleznek (lásd a Pleurális effúzió diagnózisa ábrát).

Az effúzió jelenléte

A mellkasröntgen az első vizsgálat, amelyet a pleurális folyadék jelenlétének megerősítésére végeznek. Az mellkas oldalirányú függőleges röntgenfelvételét meg kell vizsgálni, ha pleurális folyadékgyülem gyanúja merül fel. Függőleges röntgensugárzáskor 75 ml folyadék eltompítja a hátsó kostofrén szöget. Az oldalsó kostofrén szög tompítása általában körülbelül 175 ml-t igényel, de akár 500 ml-t is igénybe vehet. A nagyobb pleurális folyadék homályosítja a hemithorax egyes részeit, és mediastinalis eltolódást okozhat; > 4 l-es effúziók a hemithorax teljes opacifikációját és a mediastinalis elmozdulását okozhatják az kontralaterális oldalon.

A lokalizált effúziók a pleurális adhéziók által vagy a tüdőrepedésekbe csapdába esett folyadékgyűjtemények. Oldalsó decubitus röntgent, mellkasi CT-t vagy ultrahangvizsgálatot kell végezni, ha nem világos, hogy a röntgensűrűség folyadék- vagy parenhimális infiltrátumokat képvisel-e, vagy a feltételezett folyadék lokalizált vagy szabadon folyó; ezek a tesztek érzékenyebbek, mint a függőleges röntgensugarak, és 10 ml folyadékmennyiséget képesek kimutatni. A lokalizált effúziók, különösen a vízszintes vagy ferde hasadékban találhatók, összetéveszthetők egy szilárd tüdőtömeggel (pseudotumor). Alakját és méretét megváltoztathatja a beteg helyzetének és a pleurális folyadék mennyiségének változásával.

A CT-t rutinszerűen nem jelzik, de értékes az infiltrátumok vagy tömegek alapjául szolgáló tüdőparenchima értékeléséhez, amikor a tüdőt elfedi az effúzió, vagy ha a mellkas röntgensugarainak részletei nem elegendőek ahhoz, hogy megkülönböztessék a lokalizált folyadékot a szilárd masszától.

Az effúzió oka

Thoracentesis Szinte minden olyan betegnél el kell végezni, akiknél a pleurális folyadék vastagsága ≥ 10 mm a CT-n, az ultrahangvizsgálaton vagy az oldalsó decubitus röntgenfelvételen, és új vagy bizonytalan etiológiájú. Általában csak azok a betegek nem igényelnek thoracentézist, akiknek szívelégtelenségük van, szimmetrikus pleurális folyadékgyülemekkel, mellkasi fájdalom és láz nélkül; ezeknél a betegeknél kipróbálható a diurézis és elkerülhető a thoracentesis, kivéve, ha az effúziók ≥ 3 napig tartanak.

A thoracentesis és az azt követő pleurális folyadékelemzés gyakran nem szükséges a krónikus, ismert okú, tüneteket nem okozó pleurális folyadékokhoz.

Gyöngyök és buktatók

A bevett gyakorlat ellenére a mellkas röntgent nem kell megismételni a thoracentesis után, kivéve, ha a betegeknél pneumothoraxra utaló tünetek (dyspnoe vagy mellkasi fájdalom) jelentkeznek, vagy hacsak a klinikus nem gyanítja, hogy a beavatkozás során levegő juthatott a pleurális térbe.

Amikor csak lehetséges, a thoracentesis ultrahangos útmutatással történik, amely növeli a folyadék mennyiségét és csökkenti a szövődmények kockázatát, mint például a pneumothorax vagy az intraabdominális szerv szúrása.

Pleurális folyadékelemzés a pleura effúzió okának diagnosztizálására szolgál. Az elemzés szemrevételezéssel kezdődik, amely megteheti

Különböztesse meg a véres és chyloust (vagy chyliformot) az egyéb effúzióktól

Azonosítsa a gennyes folyadékokat, amelyek erősen utalnak az empyemára

Azonosítsa a viszkózus folyadékot, amely néhány mesotheliomára jellemző

Folyadékot kell mindig küldeni az összes fehérje, a laktát-dehidrogenáz (LDH), a sejtszám és a sejtszámkülönbség, a Gram-festés, valamint az aerob és anaerob baktérium tenyészetek esetén. Egyéb vizsgálatokat (glükóz, citológia, tuberkulózis folyadék markerek [adenozin-deamináz vagy interferon-gamma], amiláz, mikobaktériumok és gombák foltjai és tenyészetek) alkalmaznak megfelelő klinikai körülmények között.

A folyadékelemzés segít megkülönböztetni a transzudátumokat az exudátumoktól; több kritérium létezik, de egyik sem különbözteti meg tökéletesen a 2 típust. Amikor a Light kritériumait alkalmazzuk (lásd: Az exudatív pleurális effúziók azonosításának kritériumai című táblázatot), a szérum LDH-szintet és az összes fehérje szintet a lehető legközelebb kell mérni a thoracentesis idejéhez, összehasonlítva a pleurális folyadékban levőkkel. A Light kritériumai helyesen azonosítják szinte az összes váladékot, de a transzudátumok mintegy 20% -át tévesen azonosítják. Ha transzudatív effúzió gyanúja merül fel (pl. Szívelégtelenség vagy cirrhosis miatt), és egyik biokémiai mérés sem haladja meg a 15% -ot a Light kritériumainak határértékei felett, akkor a szérum és a pleurális folyadékfehérje közötti különbséget mérjük. Ha a különbség> 3,1 g/dL (> 31 g/L), akkor a beteg valószínűleg transzudatív effúzióval rendelkezik.

Képalkotás segíthet. Ha a diagnózis a pleurafolyadék-elemzés után nem egyértelmű, a CT angiográfiát a tüdőembóliák, a tüdőinfiltrátumok vagy a mediastinalis elváltozások felkutatására javasoljuk. A tüdőembóliák eredményei hosszú távú antikoaguláció szükségességét jelzik; parenhimális infiltrátumok, a bronchoszkópia szükségessége; és mediastinalis elváltozások, a transthoracalis tűszívás vagy mediastinoscopy szükségessége. A CT-angiográfia azonban megköveteli, hogy a betegek legalább 24 másodpercig visszatartják a lélegzetüket, és nem minden beteg képes megfelelni ennek. Ha a CT-angiográfia nem feltáró, akkor a megfigyelés a legjobb, kivéve, ha a páciensnek kórtörténetében rák, súlycsökkenés, tartós láz vagy egyéb, rákra vagy tuberkulózisra utaló eredmények találhatók, ebben az esetben torakoszkópia indokolható. A pleura tűbiopsziája akkor végezhető el, amikor a thoracoscopia nem érhető el. Ha pleura megvastagodása vagy pleurális csomók vannak, a CT vagy az ultrahang által vezérelt biopszia hasznos a diagnózis felállításában.

Tuberkulózisos pleuritis gyanúja esetén meg kell mérni az adenozin-deamináz szintjét a pleurális folyadékban. A> 40 U/L szint 95% -os érzékenységgel és specifitással rendelkezik a tuberkulózisos pleuritis diagnosztizálásához.