A reboxetin használatával összefüggő mély fogyás egy 44 éves nőnél

T Y-T Lu

1 Klinikai Farmakológiai és Idegtudományi Központ, Adelaide, Ausztrália

A Kupa

2 Immunológiai Tanszék, Adelaide, Ausztrália

G Easterbrook

3 gyógyszerészeti osztály, a Flinders Medical Center és a Flinders University, Adelaide, Ausztrália

A A Mangoni

1 Klinikai Farmakológiai és Idegtudományi Központ, Adelaide, Ausztrália

Absztrakt

Jelentős súlyvesztésről számolunk be, amelyet egy 44 éves kaukázusi nő tapasztalt reboxetinnel. Ezt a gyógyszert napi 12 mg-os kezeléssel kezelték, összesen 11 hónapig. A megfelelő időszakban a testtömeg-indexe (BMI) a kiindulási értékről (21,4 kg m −2) 16,8 kg m −2 mélypontra csökkent. A gyógyszer megvonása a BMI teljes helyreállításához vezetett. A legerősebb bizonyíték, amely összekapcsolja a reboxetint ennek a nőnek a fogyásával, abban rejlik, hogy a gyógyszer újbóli bevezetése később hasonló negatív hatást okozott a BMI-jében.

Bevezetés

A reboxetin egy szelektív noradrenalin-visszavétel gátló. Másodlagos szerként alkalmazzák súlyos depresszió kezelésében [1]. Egy nemrégiben készült tanulmány kiegészítõ terápiaként támogatta szerepét az olanzapin által kiváltott súlygyarapodás csillapításában skizofrén betegeknél [2]. Jelentünk egy súlyos fogyás esetét, amelyet egy 44 éves nő tapasztalt reboxetinnel.

Az alany egy 44 éves kaukázusi nő volt, kiindulási testtömege 55,0 kg, magassága 1,6 m (testtömeg-index 21,4 kg m −2).

A nő kórtörténete inaktív krónikus hepatitis C fertőzéssel, normál májműködéssel, nyugvó reumás ízületi gyulladással, gastrooesophagealis reflux betegséggel, hipertóniával és bipoláris hangulati rendellenességgel járt. A gyógyszeres kezelés magában foglalta naponta kétszer 200 mg hidroxi-klorokint, napi 20 mg rabeprazolt és napi 2,5 mg felodipint. Napi 100 mg lamotriginnel és napi 12 mg reboxetinnel kezdték 2003 júliusában.

A nő nem fogyasztott alkoholt, és egész életen át nem dohányzott. Étrendi története figyelemre méltó volt. Nem szenvedett rendellenes étkezési szokásoktól. Ezenkívül a családban nem volt okkult rosszindulatú daganat.

Az asszony testtömegének csökkenését a reboxetin megkezdése után két hónappal kezdte meg. Hétfőnként átlagosan 0,5 kg-ot fogyott 2003 szeptembere és 2004 júniusa között. A megfelelő időszakban súlya drámaian csökkent az alapszintről, 55,0 kg-ról alacsonyabbra, 43,0 kg-ra (1. ábra).

A testtömeg-index és a testsúly megváltozik a reboxetin-kezelés és a megvonás során. BMI (•), súly (⋄)

A beteg étvágytalanságról számolt be, bár napi három étkezést tartott. Nem hányt vagy hányingert érzett. Számos vizsgálatot végeztek a fogyás szerves okainak kizárására. Ezek magukban foglalták a pajzsmirigy működésének tesztjeit, egy rövid synacthen tesztet, valamint a has és a medence képalkotását. A nő felső és alsó endoszkópián is átesett, hogy kizárja az okkult emésztőrendszeri rosszindulatú daganatot. Az eredmények lényegében normálisak voltak. A magas kalóriatartalmú étrend-kiegészítők ellenére, amelyeket egy dietetikus ajánlott, testsúlya nem nőtt.

2004 júniusában a nő 3 héten át felügyelte a reboxetin és a lamotrigin visszavonását. 2004. július elejére mindkét gyógyszer megszűnt, és alternatív hangulatstabilizáló szereket (napi 30 mg mirtazapint és napi 5 mg olanzapint) vezettek be. A nő testtömegének fokozatos és teljes helyreállítása következett be (1. ábra).

Később azonban úgy érezték, hogy ennek a nőnek a bipoláris rendellenessége nem optimális. Ezért egyedül a reboxetint pszichiátere 2004 október elején hozta be ugyanabban a napi 12 mg-os dózisban. Ez egybeesett a testtömeg és a testtömeg-index (BMI) újabb csökkenésével. 2004. november elején a nő testtömege 51,0 kg volt (1. ábra). A kezelés ellenére a nő hangulata mélyen depressziós maradt. 2004. november közepén ismét kivonták a reboxetin-ből. A december eleji írás idején a testtömege visszaállt az alapszintre (1. ábra).

Vita

A reboxetin egy viszonylag új pszichotrop gyógyszer [1]. Alkalmazásának fő jelzése másodlagos szerként a súlyos depresszió kezelésében [1]. Noha a gyógyszer általában jól tolerálható, ez a jelentés egy súlyos nemkívánatos eseményt azonosít, amelyet a mai napig nem jelentettek az irodalomban.

A reboxetin használata és a BMI csökkenése közötti kapcsolat ebben az esettanulmányban erősen érintett, mivel a reboxetin kezelése és a megvonás döntő tényezőt jelentett a súlyingadozás egyes fázisaiban. A reboxetin-kezelés szignifikáns negatív hatással korrelált a BMI-re, míg megvonása a teljes gyógyuláshoz kapcsolódott. Különösen a BMI csökkenése a gyógyszerrel történő újbóli kiváltás után erősíti a valószínűségi bizonyítékokat egy reboxetin által kiváltott nemkívánatos esemény mellett [3]. A Naranjo nemkívánatos reakció skálán 7-es pontszám azt jelzi, hogy a nemkívánatos esemény legalább valószínű [4].

A BMI csökkenése valószínűtlen, hogy más tényezőknek tulajdonítható, mivel azok az eset forgatókönyve alatt stabilak maradtak. Más gyógyszerekben nem történt változás; a nő hangulata és étkezési szokása nem ingadozott; és a szerves okokat meglehetősen alapos vizsgálatok révén kizárták. Az egyetlen bizonytalanság az, hogy a lamotrigin hozzájárulhatott-e a nemkívánatos gyógyszereseményhez. A PubMed-en keresztül a jelenlegi szakirodalomban keresve nem találtak bizonyítékot a lamotrigin lehetséges szerepére. Ezenkívül a reboxetin második bevezetése és a fogyás után a beteg nem kapott lamotrigint.

Megkerestük az Egészségügyi Világszervezet adatbázisában a reboxetinhez kapcsolódó fogyásról és/vagy anorexiáról szóló jelentéseket. 2004 októberéig 11 ilyen jellegű publikálatlan esetjelentés született [5]. Az események pontos sorrendjéről azonban ezekben a jelentésekben nincs információ [5]. A legdrámaibb leírást egy 100 kg-os hímivarú anorexia és 20 kg-os fogyás jellemzi. Ismét az időtartam nem volt meghatározva.

Elfogadva azt az esélyt, hogy a BMI-re gyakorolt negatív hatás ebben az esetben a reboxetin használatának köszönhető, meg kell próbálni farmakológiai magyarázatot adni. Az egyik lehetséges mechanizmus a gyógyszer azon képessége, hogy részben gátolja a szerotonin újrafelvételét a központi idegrendszerben. A szerotonin szerepet játszik az étkezési magatartás és az étvágyszabályozás szabályozásában [6]. Ennek a rendszernek a megzavarása az anorexia klinikai tüneteihez és az azt követő fogyáshoz vezethet [6]. Ezért a reboxetin talán nem olyan szelektív noradrenalin-visszavételi inhibitor, mint azt állítják. Egy másik lehetséges mechanizmus kapcsolódik az enzimszintű potenciális kölcsönhatáshoz. A reboxetint elsősorban a citokróm P450 CYP3A4 izozimje metabolizálja. In vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a CYP3A4-et is gyengén gátolja [7]. Ebben a témában lehetséges, hogy napi 12 mg-os dózis esetén az anyagcsere öngátlása következik be. Ez akkor a reboxetin túl magas koncentrációihoz vezethet, amely aztán legyőzi noradrenalin-szelektivitását. Másrészt nem találtunk bizonyítékot arra, hogy a rabeprazol vagy a felodipin CYP3A4 gátlást okozna. Továbbá az alany nem fogyasztotta a grapefruit-levet.

Meg kell állapítani, hogy míg a reboxetin ajánlott terápiás dózisa napi 8 mg, a napi legfeljebb 20 mg-os dózisokat kipróbálták és tolerálták hiányos klinikai válasz esetén [8]. Ezért a reboxetin dózisa, amelyet ennek a betegnek adtak be (napi 12 mg), nem feltételezhető túladagolásnak.

Ennek a klinikai problémának a kezelése szempontjából tanácsot adunk a reboxetin visszavonására, mint a fogyás visszafordításának legcélravezetőbb módszerére. A magas kalóriatartalmú étrend-kiegészítő hatástalannak tűnik a probléma kezelésében. A súly későbbi visszanyerése várhatóan a gyógyszer abbahagyását követő heteken belül bekövetkezik.

Összefoglalva: a reboxetin egy új pszichotróp gyógyszer, amelyet súlyos depresszió és skizofrénia kezelésére használnak [1]. Ezenkívül a reboxetine étkezési rendellenességek kezelésében való részvételével végzett kísérleti tanulmányok szintén támogatják ennek a gyógyszernek az alkalmazását ilyen körülmények között [9, 10]. Ez a reboxetin használatával összefüggő mély fogyás esettanulmánya kiemel egy súlyos mellékhatást, amely jelentős morbiditást okozhat. Biztonsági profiljának további bizonyítéka indokolt, mielőtt az ilyen promóciók széles körben elfogadottá válnának.