A REHABILITÁCIÓ SZEREPE AZ AUTOLÓG KONDROCITÁK IMPLANTÁCIÓJÁT KÖVETKEZŐEN: RETROSPEKTÍV ÁBRAFELÜLVIZSGÁLAT

Jenny L. Toonstra

1 University of Kentucky, Lexington, KY, USA

Jennifer S. Howard

1 University of Kentucky, Lexington, KY, USA

Timothy L. Uhl

1 University of Kentucky, Lexington, KY, USA

Robert A. angol

1 University of Kentucky, Lexington, KY, USA

Carl G. Mattacola

1 University of Kentucky, Lexington, KY, USA

Absztrakt

Cél/háttér:

Az autológ kondrocita beültetést (ACI) követő klinikai eredményeket számos tényező befolyásolja, beleértve a beteg demográfiáját, az elváltozás jellemzőit, a műtéti javítás minőségét és a műtét utáni rehabilitációt. Jelenleg azonban nem ismert, hogy a rehabilitáció mely sajátos jellemzői befolyásolják a legnagyobb mértékben az ACI-t követő klinikai eredményeket. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy retrospektív diagram-áttekintést készítsen az ACI-n átesett betegekről, azzal a céllal, hogy leírja e betegcsoport demográfiai adatait, klinikai eredményeit és rehabilitációs gyakorlatát. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy értékelje a dokumentáció folyamatának következetességét a posztoperatív rehabilitációval kapcsolatban annak érdekében, hogy információkat nyújtson és útmutatásokat adjon az ACI-t követő rehabilitációs gyakorlatok minőségének javítására.

Mód:

A térd kondrális hibája (k) miatt kezelt betegek orvosi dokumentációját utólagosan felülvizsgálták. Szisztematikusan áttekintették az orvosi, sebészeti és rehabilitációs nyilvántartásokat. Ezenkívül a betegek által jelentett kimeneteli mutatókat (IKDC, WOMAC, Lysholm, SF-36) műtét előtt rögzítették, operáció után pedig 3, 6 és 12 hónapot vontak ki egy meglévő adatbázisból.

Eredmények:

20 orvosi táblázatot (35,9 ± 6,8 év; 9 férfi, 11 nő) szisztematikusan felülvizsgáltak. Az átlagos IKDC, WOMAC, Lysholm és SF-36 pontszámok mind a kiindulási értékről a műtét után 3, 6 és 12 hónapra javultak, a legnagyobb változások a 6 és 12 hónapban következtek be. A műtét utáni rehabilitációval kapcsolatban következetlen dokumentáció volt, ideértve a CPM használatát, a súlyterhelés progresszióját, az otthoni testmozgás megfelelőségét és az erő progresszióit.

Következtetések:

A dokumentációs folyamat eltérései miatt a szerzők nem tudták meghatározni, hogy a rehabilitáció mely specifikus komponensei befolyásolják a helyreállítási folyamatot. Annak érdekében, hogy jobban megértsük, hogyan befolyásolják a rehabilitációs gyakorlatok az ACI-t követő eredményeket, a rehabilitációs folyamat egyes összetevőit az idők során következetesen és szisztematikusan dokumentálni kell.

Bizonyítás szintje:

BEVEZETÉS

A térd ízületi porcelváltozásai gyakoriak, és javasolják, hogy növeljék az osteoarthritis kockázatát. 1-3 A kondrális hibák jelentős fájdalmat, funkcionális károsodást és az életminőség csökkenését okozhatják. A hialin porc avaskuláris, és korlátozott lehetősége van önjavításra és sérülés esetén regenerálódni. 4 Az évek során számos helyreállító és regeneráló eljárást fejlesztettek ki a térd kondrális elváltozásainak kezelésére. Az autológ kondrocita beültetés (ACI) egy regeneratív technika, amelyet az irodalomban először Brittberg és munkatársai írtak le, és jelezték, hogy a hialin porchoz hasonló szerkezetű javító szövetet termel a betakarított kondrociták alkalmazásával. 5 A jelenlegi ACI-eljárásoknak számos változata létezik, beleértve a jellemzett kondrocita beültetést (CCI) és a mátrix által segített kondrocita beültetést (MACI).

Míg a betegek demográfiai adatai és a klinikai előzmények képesek pozitívan vagy negatívan hozzájárulni a klinikai eredményhez, ezek a tényezők önmagukban nem képesek azonosítani a beteg sikerességét befolyásoló egyéb fontos szempontokat. A legutóbbi felülvizsgálatok hangsúlyozták a posztoperatív rehabilitáció fontosságát az ACI-t követő sikeres működésbe való visszatérés elérésében. 16,21–23 Az ACI rehabilitációra vonatkozó jelenlegi irányelvek és bizonyítékok azonban nem egyértelműek, és többnyire a szakértői vélemény és az alap tudományos szakirodalom kombinációján alapulnak. 24–26 Noha a posztoperatív rehabilitáció értékes szerepet játszik a betegek sikerében, jelenleg nem tudni, hogy a posztoperatív rehabilitáció mely sajátos jellemzői befolyásolják a legnagyobb mértékben a klinikai javulást. Ezért ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy értékelje a dokumentáció folyamatának következetességét a posztoperatív rehabilitációval kapcsolatban annak érdekében, hogy információkat nyújtson és útmutatásokat adjon az ACI-t követő rehabilitációs gyakorlatok minőségének javítására. A szerzők tudomása szerint ez az első tanulmány, amely a rehabilitációs gyakorlatokkal kapcsolatos dokumentációs folyamatot értékeli annak érdekében, hogy jobban megértsék a rehabilitáció ACI-t követő szerepét.

MÓD

20 olyan beteg kórlapját, akiket térd kondrális rendellenességei miatt kezeltek, majd ezt követően 2008–2012 között ACI-eljáráson estek át, visszamenőlegesen felülvizsgálták. Azok a betegek, akik korábban beiratkoztak egy létrehozott porc- és ínszalag-betegnyilvántartásba, amely preoperatív és posztoperatív módon követi a betegek által jelentett eredményeket, jogosultak voltak a vizsgálatban való részvételre, és velük kapcsolatba léptek a vizsgálatban való részvétel céljából. A Kentucky Egyetem Intézményi Felülvizsgálati Testülete jóváhagyta a tanulmányt, és az adatgyűjtés előtt tájékozott beleegyezést kaptak. Valamennyi beteget ugyanaz az ortopéd sebész értékelte és kezelte. Szisztematikusan áttekintették az orvosi, sebészeti és fizikoterápiás nyilvántartásokat. Mivel ennél a betegpopulációnál nem állt rendelkezésre szabványosított absztrakciós forma, az adatokat absztrakciós űrlap felhasználásával gyűjtöttük össze, amelyet az elsődleges szerző (JLT) készített e vizsgálat céljából. Ezt az absztrakciós űrlapot egy adatgyűjtés előtti kísérleti tanulmány alkalmazásával validálták, amelyben két független kutató három beteg orvosi táblázatait tekintette át, és a véleményezők véleménye szerint az egyetértés szintje kiváló (r = 0,80).

A klinikai javulás felmérése érdekében a betegek által nyilvántartott eredmények (PRO) eredményeit vonták ki a betegek nyilvántartásából: Western Ontario és McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), a Nemzetközi Térddokumentációs Bizottság szubjektív térdformája (IKDC), az Medical Eredmények Tanulmány 36 tételes rövid formájú egészségügyi felmérés (SF-36) és a Lysholm térdmérleg. E vizsgálat céljaira a teljes WOMAC pontszámot használtuk. A jelenlegi vizsgálatban használt összes PRO-t a szakirodalomban az ízületi porcban szenvedő betegek térdtüneteinek, általános működésének és az egészséggel összefüggő életminőségnek (HRQOL) megbízható és érvényes mérőeszközének bizonyították. A műtét előtt, 3, 6 és 12 hónappal a műtét előtt rögzített 27–31 PRO-mértéket kivontuk az egyes diagramokból.

A beteg demográfiai adataiból a következő demográfiai változásokat vonták ki: életkor, nem, a tünetek megjelenése, az elváltozás nagysága, száma és helye, testtömeg-index (BMI), dohányzási állapot, végtag, a tünetek időtartama, kísérő eljárások, korábbi műtétek és a műtét előtti aktivitás szintje. Ezenkívül fizikoterápiás jegyzeteket kértek minden résztvevő számára, és a következő fizikai terápiás változókat vonták ki: a kezelések száma, a műtét utáni rehabilitáció időtartama, a teljes súlyviselésig eltelt idő (FWB), a folyamatos passzív mozgás (CPM) paraméterei otthoni edzésprogramok használata és betartása. Minden ACI-n átesett beteg ugyanazt az orvos által előírt rehabilitációs protokollt követte, amely kiemeli a ROM, a súlyviselés és a tevékenységek korlátozásait. 32

STATISZTIKAI MÓDSZEREK

Minden adatot elektronikus adatbázisba vittünk be (Microsoft Excel, Microsoft Corporation, Redmond, WA). Az összes változóra kiszámolták a leíró statisztikákat, beleértve az átlagokat és adott esetben a szórásokat is. Pármintás t-tesztet alkalmaztunk a PRO-pontszámok változásainak kiértékeléséhez az alapszinttől a műtét után 3, 6 és 12 hónapig.

EREDMÉNYEK

Összesen 20 orvosi táblázatot tekintettek át, és előre meghatározott változásokat vontak ki elemzés céljából. A betegek átlagos életkora a műtéti beavatkozás idején 35,9 ± 6,8 év volt (tartomány: 20–45). Kilenc (45%) beteg férfi, míg 11 (55%) nő volt. A beteg jellemzőinek teljes listája az 1. táblázatban található. Az átlagos WOMAC, IKDC, Lysholm, SF-36 PCS és SF-36 MCS pontszámok mind javultak az alapvonaltól az egyes időpontokig a műtét után (2. táblázat). A fájdalom és a funkció legnagyobb mértékű javulása azonban a műtét utáni 6. és 12. hónapban következett be. A betegeket nyolc különböző rehabilitációs intézményben kezelték a Kentucky Nemzetközösség egész területén, és átlagosan 22,9 ± 13,6 látogatáson keresztül kezelték őket (tartomány: 5–51). A betegek a műtét után átlagosan 15,6 ± 7,4 hétig vettek részt a műtét utáni rehabilitációban (4–28 hét). A folyamatos passzív mozgás (CPM) használatát 12 diagramban (60%) dokumentálták; a CPM használatát dokumentáló diagramok közül azonban csak 5 (41,7%) dokumentálta a beteghasználat paramétereit (órák/nap, mozgástartomány). A súlyterhelés (WB) progresszióját 17 (85%) diagramban dokumentálták; azonban a WB progresszióját dokumentáló diagramok közül csak 8 (47,1%) számolt be az időről az FWB-nek. A szerzők által vizsgált rehabilitációs jellemzők teljes listája a 3. táblázatban található .

Asztal 1.

2. táblázat.

Klinikai eredmények mérése az idő múlásával.

3. táblázat.

A dokumentáció rehabilitációs jellemzői.

VITA

Ennek a retrospektív diagram-áttekintésnek az volt a célja, hogy értékelje a dokumentáció folyamatának következetességét a posztoperatív rehabilitációhoz képest annak érdekében, hogy teljes képet nyújtson az ACI-t követő helyreállítási folyamatról. A ROM-ra és az erőre vonatkozó klinikai intézkedéseket a legkövetkezetesebben a táblázatok dokumentálták, de a súlyterhelést, a CPM használatának paramétereit és az előírt otthoni testedzési programok betartását ritkán és következetlenül dokumentálták. A betegek által jelentett eredményméréseket, a műtéti információkat és a betegek demográfiai adatait azonban következetesebben dokumentálták az összes diagramban. Ez valószínűleg több olyan fél eredménye, amely felelős az adatok rögzítéséért és rögzítéséért. Egy nagyobb folyamatban lévő vizsgálat részeként a PRO-intézkedéseket az idők során dokumentálják ebben a betegpopulációban, magyarázatot adva az ebben a vizsgálatban vizsgált intézkedések következetes dokumentálására.

A rehabilitáció fontos szerepet játszik az ACI-t követő klinikai fejlesztésekben; ugyanakkor egy rehabilitációs program azon részeinek dokumentálása, amelyek hozzájárulnak ezekhez a fejlesztésekhez, kihívást jelent. Hambly és mtsai korábban azt javasolták, hogy az ACI-t követő rehabilitációs program három legfontosabb eleme: 1) progresszív súlyviselés, 2) a mozgástartomány helyreállítása (ROM) és 3) a neuromuszkuláris kontroll és erő javítása. 22 A felülvizsgálat eredményei alapján nehéz meghatározni, hogy ezen összetevők eltérései befolyásolják-e a klinikai eredményt. A teljes súlyú terhelésig eltelt időt csak a felülvizsgált rehabilitációs nyilvántartások 47% -ában dokumentálták. Továbbá, míg a ROM progresszióit a rekordok 100% -ában dokumentálták, a CPM használatának paramétereit (ROM, gyakoriság, időtartam) csak a rekordok 25% -ában dokumentálták. Végül az erőmérést a betegek nyilvántartásainak többségében (85%) dokumentálták, de az erőnövekedés elérésére alkalmazott módszerek/gyakorlatok a rekordok között nagyban változtak.

Az ACI-t követő egyedülálló és kihívásokkal teli rehabilitációs komponens a késleltetett súlyviselés követelménye. A súlyviselés ezen korlátozása az elváltozás méretétől és helyétől függ. A standard ajánlás az, hogy a combcsont-elváltozásban szenvedő betegeknél az FWB-hez való visszatérés késik, míg a patelláris/trochleáris elváltozásban szenvedő betegeket arra ösztönzik, hogy fokozatosan növeljék a toleranciát, miközben teljes nyújtásban vannak. 22,24,33,34 A terhelés és az ízületi terhelés fokozatos előrehaladását kell végrehajtani az ízületi porcjavítás után annak érdekében, hogy fokozatos ízületi terhelést biztosítsunk, anélkül, hogy túl nagy nyomó- és nyíróerők okoznának kárt a javítási helyen.

Az ACI utáni aktív és passzív mozgások fokozatos előrehaladására van szükség a szinoviális folyadék áramlásának fokozásához az egész ízületben. 35 A ROM a fájdalom csökkentésére, a keringés javítására és a szöveti adhéziók megelőzésére is műtét után javallt. A műtét után a térd meghosszabbításának azonnali helyreállítását javasoljuk a szövetek tapadásának és az arthrofibrosis kialakulásának megelőzése érdekében. A térdhajlítás ROM növekedését azonban konzervatív módon közelítik meg, és az elváltozás méretén és elhelyezkedésén alapulnak. 25,33,42 A CPM használatát támogatták a passzív térdhajlító ROM helyreállítására az ACI nyomán. A CPM használatának további előnyei közé tartozik a csökkent fájdalom és gyulladás, valamint a regenerációhoz szükséges fokozott porc metabolikus aktivitás. 22,36,37 Bár korlátozottak a klinikai bizonyítékok a CPM használatára az ízületi porc helyreállítását követően, az alap tudományos szakirodalom kimutatta a CPM használatát követő fokozott porcgyógyulást. 38–41 Általában ajánlott, hogy a betegek közvetlenül a műtét után 6–8 hétig 4–12 órán át/nap alkalmazzák a CPM-et. 34,42 Azonban az orvosi dokumentációból korlátozott mennyiségű adat állt rendelkezésre ezen irányelvek betartására.

Az erő helyreállítása és a neuromuszkuláris kontroll fontos rehabilitációs cél, mivel az erő csökkenése bebizonyosodott, hogy csökken a funkció, valamint megnő az osteoarthritis előrehaladásának valószínűsége. 43–45 A tanulmány áttekintett feljegyzéseinek többsége (85%) dokumentálta az erőméréseket, leggyakrabban kézi izomtesztelés formájában. A kézi izomtesztet klinikailag használják az erőnövekedés felmérésére; a kézi izomtesztek szubjektív jellege azonban nem feltétlenül tükrözi pontosan az izomerő javulását. Különböző módszerek léteznek a kézi izomtesztekre, amelyeket korlátozhatnak a műtét gyógyulási kényszerei. Mint ilyen, szükség lehet az erőértékeléshez használt módszerek változtatására a rehabilitációs folyamat során. Például az izomaktiválást tipikusan egyenes lábemelési teszttel értékelik a műtétet követő korai szakaszokban. A rehabilitációs folyamat későbbi szakaszaiban más objektív értékelési eszközöket, például kézi izomtesztet, kézi dinamometriát vagy lábprést használnak az erő objektív értékeléséhez.

Korlátozások

Ennek a tanulmánynak számos korlátja van. Először egy kis diagrammintát (n = 20) vizsgáltak az adatok szempontjából. Ez korlátozza a specifikus demográfiai információk, a rehabilitációs paraméterek és a klinikai eredmények közötti kapcsolat megteremtésének képességét. Továbbá, mint minden retrospektív diagram-áttekintés esetében, a bemutatott adatokat a nem megfelelő dokumentáció korlátozza, és ezért nem biztos, hogy optimális információforrást kínál az ACI-t követő klinikai javulást befolyásoló tényezők meghatározásához. A nem megfelelő jelentések a rehabilitációs folyamat félrevezetését jelenthetik. A retrospektív tanulmánytervezetek korlátozottsága ellenére a jelenlegi tanulmány értékes információkkal szolgál. Ez egy specifikusabb rehabilitációs protokoll, valamint egy szabványos adatgyűjtő lap létrehozásához vezetett, amelynek segítségével ellenőrizhető, hogy a jelenlegi tanulmányban hiányzónak talált adatok egy részét dokumentálják-e. Mindkét fejlesztés megpróbálja biztosítani a következetes eredményeket.

Klinikai következmények és jövőbeli kutatások

Az ACI után a legfontosabb rehabilitációs tényezők a „progresszív terhelés, a ROM helyreállítása, valamint az izomkontroll és az erő javítása”. 22 A PRO-k felhasználása mellett valószínű, hogy a sebészek szeretnék, hogy képesek legyenek összegyűjteni és nyomon követni ezeket a rehabilitációs tényezőket. A szerzők ismeretei, klinikai tapasztalatai és ennek a retrospektív diagram-áttekintésnek az eredményei alapján a következő összetevőket kell dokumentálni: CPM használat (beleértve a felhasználási paramétereket) és megfelelés, WB progresszió (beleértve az FWB-ig eltelt időt és a WB korlátozások betartását), valamint a neuromuszkuláris aktiváció és a progresszió erősítésének sajátosságai. Ezenkívül a betegek rehabilitációval való összhangjának következetes dokumentálása értékes információkat nyújt a megfelelés szerepéről a betegek gyógyulásában. Az A. függelék felsorolja azokat az eredményeket, amelyek következetes összegyűjtése esetén értékes információkkal szolgálnak a betegek előrehaladásáról.

A várakozásoknak megfelelően a dokumentációs eljárások változatosak voltak a létesítmények és az orvosok között. A betegjelentések ezen változatosságának eredményeként jövőbeli kutatásokra van szükség a rehabilitáció ACI-t követő klinikai eredményre gyakorolt közvetlen hatásának megállapításához. Ez csak a rehabilitációs adatok következetes és szisztematikus gyűjtésével lehetséges. Noha ez kezdetben kis mértékben fordulhat elő diszkrét orvosi intézmények vagy kutatók körében, a hasonló rehabilitációs eredmények gyűjtésének több klinikus között meg kell történnie az összehasonlítás lehetővé tétele érdekében a jövőben.

KÖVETKEZTETÉS

A rehabilitáció értékes szerepet játszik a páciens sikerében az ízületi porc helyreállítását követően. Ennek a tanulmánynak a célja az ACI-t követő operáció utáni rehabilitációval kapcsolatos dokumentációs folyamat konzisztenciájának értékelése volt; ennek a dokumentációs folyamatnak a változatossága miatt azonban a szerzők nem tudták meghatározni, hogy a rehabilitáció mely specifikus komponensei befolyásolják a helyreállítási folyamatot. Annak érdekében, hogy jobban megértsük, hogyan befolyásolják a rehabilitációs gyakorlatok az ACI-t követő eredményeket, a rehabilitációs folyamat egyes összetevőit az idők során következetesen és szisztematikusan dokumentálni kell. A szerzők ajánlásokat nyújtottak be a kutatók és klinikusok számára, hogy ezeket az információkat szisztematikus módon közöljék.

A Függelék.

Javasolt paraméterek a rehabilitációs dokumentációhoz az autológ kondrocita beültetés után