A „súlyos depresszió” heterogenitása

Pszichiátriai Intézet, King's College, London, Egyesült Királyság

Pszichiátriai Intézet, King's College, London, Egyesült Királyság

A súlyos depresszió fogalma mind az ICD-ben, mind a DSM-ben a mentális egészség zászlóshajója volt az általános orvosi körülmények között. Ez a fő mentális rendellenesség, amelyet a háziorvosok és a kórházi orvosok számára hangsúlyoztak, és a kormányok arra használták, hogy felhívják a figyelmet a mentális egészségi problémákra a lakosság egészében és az orvosi közösségben 1, 2, 3. Ösztönözte a depresszió speciális pszichoterápiájának kifejlesztését, lehetővé tette közösségi csoportok kialakulását, hogy pontos információkat terjesszen a depresszióról, és számítógépes programok kifejlesztéséhez vezetett az önkezelés elősegítésére a kognitív-viselkedési terápia elveinek felhasználásával. 4, 5. Ezek jelentős eredmények, de ára van. Ez az a meggyőződés, hogy a „súlyos depresszió” homogén entitás, és valójában általában „súlyos” rendellenesség.

A súlyos depresszió DSM diagnózisát akkor állapítják meg, amikor a betegnél a 9 közül bármelyik 5 tünet jelentkezik, amelyek közül több ellentétes. Így azt a beteget, akinek pszichomotoros retardációja, hiperszomnia és súlygyarapodása van, megítélik, hogy azonos tünetei vannak, mint egy másiknak, aki izgatott, rosszul alszik és fogy. Ez valódi problémákat okoz a kutatási terveknél: például Luxnak és Kendler 6-nak össze kellett csoportosítania ezeket az ellentétes tüneteket. Ennek ellenére meg tudták különböztetni a „kognitív” és a „neurovegetatív” tüneteket, és megmutatták, hogy ezek különböznek a potenciális validátorok nagyobb csoportjával. Arra a következtetésre jutottak, hogy eredményeik „megkérdőjelezik a súlyos depresszió, mint homogén kategorikus entitás megértését”. Mások képesek voltak elkülöníteni a különféle depressziós tüneteket, és összehasonlítani az egyes tünetek relatív hatékonyságát a diagnózis felállításával 7. Jang és mtsai 8 faktor a depressziós tünetek nagyobb skáláját elemezték, és azt találták, hogy 14 különböző alskálát tudtak azonosítani, amelyek meglehetősen alacsony interkorrelációkkal és nagyon különböző herabilitással rendelkeznek.

Ezen megállapítások alapján mágikus gondolkodásnak tűnik annak kijelentése, hogy mindazok, akik teljesítik a súlyos depresszió diagnosztizálásának DSM-kritériumait, ugyanazon rendellenességben szenvednek. Tudjuk, hogy sok enyhébb eset sajátos kezelés nélkül remitál, ami arra utal, hogy valóban homeosztatikus válaszok az életstresszre 9. A depresszió toxikus reakció lehet a gyógyszerekre, vagy endokrin rendellenességekből eredhet, mint például myxoedema vagy Cushing-szindróma. A bipoláris betegség depressziós szakaszát nehéz vagy lehetetlen megkülönböztetni az unipoláris depressziótól. A depresszió melankolikus, atipikus és pszichotikus formái még más változatok. A legmegfelelőbb antidepresszáns kiválasztásakor meg kell különböztetni az izgatott depressziót a késleltetett depressziótól. De még ezen kizárások mellett a súlyos depressziónak öt másik formája is létezik, amelyek különböző válaszokat igényelnek a klinikustól.

Az első forma a szomatikus tünetekkel járó depresszió 10. Sok ilyen betegségben szenvedő beteg ellenállhat a depressziós állapot elfogadásának. Különleges kiegészítő intézkedésekben részesülnek, amelyek elmagyarázzák, hogy az érzelmi izgalom és a depresszió miként okozhatják szomatikus tüneteiket. Az ilyen intézkedéseket hosszú évek óta fejlesztik, és a közelmúltban kidolgozták 11 .

A második forma a pánikrohamokkal járó depresszió. Míg ezeknél a betegeknél a depresszió kezelése az elsődleges fontosságú, az is fontos, hogy tanácsokat adjunk nekik, mit tegyenek a pánikroham alatt, mivel egy kis időbe telhet, mire depressziójuk javulása megállítja a további rohamokat. Tanácsra van szükségük arról, hogy ne hagyják azonnal el a környezetet, amelyben a pánikroham zajlik, magyarázatot a katasztrofális gondolatokra és tanácsokat a hasznos „önbeszélgetésre”. Emlékeztetniük kell magukat arra, hogy korábban is voltak ilyen támadásaik, és elmúlnak, ha megnyugszanak és emlékeznek a megnyugtató gondolatokra, amelyek ellentmondanak a gondolataik tartalmának egy támadás során. Az ilyen tanácsok megkönnyítik a támadások kezelését, és kevésbé valószínű, hogy még rosszabbá válnak.

A harmadik forma a rögeszmés tulajdonságokkal rendelkező emberek depressziója. Azoknál az embereknél, akiknek szokásos személyiségük ilyen tulajdonságokkal rendelkezik, a depresszió során gyakran meglehetősen súlyos rögeszmés viselkedés és depressziós rohamok alakulnak ki. Ezeket a tüneteket vezető tünetekként tapasztalhatjuk, de depressziós betegségük epifenoménáiként gondolhatunk rájuk. Hasznos elgondolkodtató technikákon, figyelemelterelési technikákon és válaszmegelőzésen keresztül vezetni a beteget.

Az ötödik forma az ál-demens depresszió. Idősebb embereknél a depresszió nyilvánvaló demenciaként jelentkezhet, de a bemutató tünetek a figyelmetlenségből és a koncentrációromlásból fakadnak, míg a depresszió tünetei kétségtelenül jelen vannak, és közvetlen megkeresés által kiválthatók. A különleges feladat itt megnyugtatni a beteget és a gondozót, hogy a memóriaproblémák nem az agyi megbetegedések miatt következnek be, és valószínűleg sokat javítanak a depresszió kezelésében.

A mentális rendellenességek hivatalos osztályozása gyakran foglalkozik a fenti heterogenitással azáltal, hogy arra hivatkozik, hogy egy betegnek egyszerre több „társbetegség” is kialakult. Sok depresszióhoz valószínűleg szorongásos tünetek társulnak, ezért ezeket a rendellenességeket pontosabban „szorongásos depressziónak” kell leírni. A „társbeteg generalizált szorongásos rendellenesség és súlyos depresszió” fogalma nem írja le a szorongásos depresszió legtöbb esetét, mivel ennél a koncepciónál az aggódó tüneteknek 6 hónapig kellett volna tartaniuk, míg a depressziós tüneteknek csak 2 hétig kellett volna tartaniuk. Ezért egy krónikusan szorongó személyre oltott depressziós reakciót ír le, és ezért korlátozóbb fogalom, mint a szorongó depresszió.

A szorongásos tünetek azonban korántsem az egyetlen olyan tünetek, amelyek gyakran jelentkeznek depresszió esetén, mivel a generalistáknak bemutatott betegek többsége a fent leírt különféle kombinációkkal fog jelentkezni. A „társbetegség” fogalma nem vezetett külön ajánlások kidolgozásához a depressziós betegség különböző embereknél jelentkező különböző módjainak kezelésére. Ehelyett, bár vannak ajánlott kezelések minden egyes mentális rendellenességre, annak a következménye volt, hogy ezeket a kezeléseket minden egyes társbetegségre csak összeadják. A depresszió epifenoménájaként felmerülő tünetekhez nem feltétlenül van szükség ugyanolyan beavatkozásokra, mint amikor hasonló tünetek jelentkeznek nem depressziós személyeknél, de szükségük van némi segítségre. Arra is érdemes emlékezni, hogy ha azt mondjuk az embernek, hogy több mentális rendellenessége van, az megbélyegző és kissé nyomasztó is.

Felmerülhet, hogy érdemes-e megkülönböztetni ezeket a depressziós betegségek különböző altípusait, mivel miután egy remisszió bekövetkezett, valószínűleg mindezek a kiegészítő tünetek remisszióban vannak. Az indoklás részben abból adódik, hogy az epizód tartama alatt különféle tanácsokat kell adni a járulékos tünetekkel kapcsolatban, valamint annak a lehetősége, hogy a remisszió gyorsabban bekövetkezhet, ha további tanácsokat adnak a betegnek az epizód során.

A fent felsorolt öt altípust azért választottuk, mert mindegyiknek olyan sajátosságai vannak, amelyek különböző klinikai megközelítéseket vonzanak a depresszió okozta problémára. Több diagnózis felállítása helyett előnyösebbnek tűnik a páciens jelenlegi problémáinak fő megnyilvánulásait figyelembe venni, és megfelelő módon reagálni rájuk.

Ha depressziós tünetek jelentkeznek nálunk, akkor más tünetek is kialakulhatnak, a korai életben előforduló sérülékenységi tényezőktől, személyiségszerkezetünktől és a jelenlegi társadalmi környezetünk stresszes jellemzőitől függően. Mélységesen tévesen feltételezzük, hogy a leírt különféle gyakori tüneti minták mereven elhatárolódnak, és létezik olyan osztályozás, amelyben a különféle szindrómák „kölcsönösen kizárják és együttesen kimerítőek”.

A klinikusnak arra kell törekednie, hogy hasznos tanácsokat adjon a látott betegnek, anélkül, hogy több diagnosztikai címkével ellátott arcán rendszert roncsolna rá.

Jelenleg a súlyos depresszió monolitussá vált, azzal a feltételezéssel, hogy a diagnózist csupán a jelen lévő depressziós tünetek számára lehet felállítani, összefüggő fogyatékossággal. Lehet, hogy politikailag fontos ilyen egyszerűsítéseket elmondani az orvosok számára általános orvosi körülmények között, de ez egy kényelmes fikció.