A súlyos krónikus vesebetegségben szenvedő csecsemők hosszú távú eredménye

Absztrakt

Háttér és célkitűzések: 2000-ben 101 gyermek eredményéről számoltunk be GFR 2-vel 0,3 éves korban (0,0 és 1,5 év között). Az ilyen kisgyermekekről hosszú távú adatok kevések.

Tervezés, beállítás, résztvevők és mérések: A halálozást, a kezelési módokat és a növekedést 9,9 évvel később újra elemezték.

Eredmények: A 101 betegből 28 meghalt és hármat elveszítettek a nyomon követés során 13,90 év alatt (0,03 és 22,90 év között). Az egy-, 2-, 5-, 10-, 15-, 20- és 22 éves túlélések 87, 81, 77, 75, 73, 72 és 64% voltak. Ötvenegy gyermeknek társbetegségei voltak. 66% -át 1,7 évig táplálták tubusban (0,1-6,9 év közötti tartományban), 37% -uk gastrostomiát és 13% -uk Nissen fundoplikációt kapott. Az átlagos magasság SD-pontszám (SD) születéskor −0,42 (2,33) (n = 40), −2,07 (1,34) 0,5-nél (n = 62), −1,93 (1,38) 1-nél (n = 72), −1,14 ( 1,14) 5-nél (n = 67), -1,04 (1,15) 10-nél (n = 62), -1,84 (1,32) 15-nél (n = 40) és -1,68 (1,52) ≥18 éves korban (n = 32.) A társbetegségek hátrányosan befolyásolták a növekedést (P 2 vagy az élet első két évében szükséges volt az RRT (1). A kórházi adatbázis biztosította, hogy mindazokat elfogják, akik teljesítik ezeket a kritériumokat. Ennek a cikknek az volt a célja, hogy újra elemezze ennek a populációnak az eredményét 9,9 évvel később.

Az eredeti vizsgálatban összegyűjtötték a demográfiai jellemzőket, a társbetegségeket és a vesediagnózisokat (1). A kohortot két csoportra osztottuk a társbetegségek hiánya (1. csoport) vagy jelenléte (2. csoport) szerint. A komorbiditást a vese kivételével egy másik szerv érintettségének definiálták (kivéve az enyhe fejlődési késést). A feljegyzésekből nyomon követési információkat kaptak, ideértve az életkort és a halál okát; életkor a dialízis kezdetekor; életkor a transzplantációkor; donortípus (élettel kapcsolatos [LRT] vagy elhunyt donor transzplantáció [DDT]); a transzplantáció túlélése és működése (eGFR Schwartz-képlettel, 33-as K értékkel, laboratóriumunkban kiszámítva); a csövek etetésének kezdete és időtartama; gastrostomia és Nissen fundoplikáció; és az éves súly, magasság, testtömeg-index [BMI] és intakt mellékpajzsmirigy-hormon (iPTH) szintje.

Menedzsment politika

A csecsemőket átlagosan hetente kétszer látják a klinikán, hogy lehetővé tegyék a takarmány- és dialízis-receptek növekedésének növekedését. Ezt követően csökken a kinevezések gyakorisága. A felülvizsgálatot végző csoportba egy vezető orvos, egy vesedietológus és egy ápoló szakorvos tartozik. Gondoskodnak az iPTH, a sav-bázis egyensúly, az albumin és a hemoglobin normalizálásáról a transzplantáció előtt és után (4,7). A csövek etetését akkor alkalmazzák, amikor a várt növekedést nem érik el. Nissen fundoplikációra kerül sor, ha a hányás továbbra is fennáll. Az étrend célja a becsült átlagos energiaigény 100% -a és a fehérje ajánlott tápanyag bevitelének 100% -a (dialízis kiegészítéssel) a normál populáció étrendi referenciaértékei alapján. Tejsavó-domináns tápszert használnak, és teljes tejfehérje-takarmányt használnak 2 éves kor után, kiegészítve szénhidráttal és/vagy zsírral és fehérjével (8). A peritonealis dialízis (PD) az RRT előnyös módja; hemodialízist (HD) alkalmaznak, ha a PD nem sikerül (9). Rekombináns humán növekedési hormont (rhGH) írnak fel, ha az SD magassági pontszám (HtSDS)> -2 SD és a magasság sebessége SDS 2 teszt. Amikor az adatokat életkor szerint egyeztettük, párosított t tesztet használtunk. A jelentőséget P-ként határozták meg. Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

A beteg túlélése

A 101 betegből 28 meghalt, közülük 17 társbetegségben szenvedett (2. táblázat). Ötben úgy döntöttek, hogy nem indítják az RRT-t. Ezek közül négy egyébként normális csecsemő volt, akinek a szülei úgy döntöttek, hogy nem akarnak fájdalmat és szenvedést okozni csecsemőjüknek; mindannyian az élet első 6 hónapjában haltak meg. Az ötödik csecsemő mikrocefáliában és fejlődésben késett, és 9,6 hónapos korában elhunyt. A kezelést hét gyermeknél visszavonták, hat PD-vel és egy HD-vel. Az egyiknek CNS-je volt társbetegségek nélkül, a többieknél cisztás fibrózis volt (n = 1); tüdődiszplázia (n = 1); Down-szindróma (n = 1); mikrocefália, vakság és süketség (n = 1); és perinatális asphyxia (n = 2). Négyen haltak meg az élet első 6 hónapjában, egy 1 év elõtt, egy 1,9 és egy 5,2 éven belül.

Halandóság (életkor, ok és társbetegségekkel való összefüggés)

Tizenhat gyermek halt meg aktív kezelés alatt. Tíz társbetegség volt: hét neurológiai, köztük mikrocefália és fejlődési késés (n = 3), Galloway Mowatt-szindróma (n = 1), vakságot és fejlődési késést okozó intracerebrális események (n = 2), GH-hiány (n = 1) obstruktív hydrocephalus (n = 1). A másik három betegnek Alagille-szindróma, Jeune-szindróma és hypogammaglobulinemia volt. A halál okait a 2. táblázat mutatja be.

Vese eredménye

Az összes beteg kezelési módját és eredményét a 2. ábra mutatja. A 101-ből 48-an 1,3 éves korban kezdték a dialízist (0,0 és 14,0 év közötti tartományban), közülük 40-en 3,2 évesen (1,0 és 15,3 év között) kaptak transzplantációt. Harmincegy megelőző transzplantációt kapott 5,5 évesen (1,4 és 15,6 év között), hét pedig konzervatív kezelést folytatott. Három beteget elveszítettek a nyomon követés során.

A kezelési mód előrehaladása.

A 71 transzplantált beteg 91 transzplantációt kapott. 56 első transzplantáció volt DDT, 15 pedig LRT. Tizenhatnak volt szüksége egy második (14 DDT és két LRT) és négy harmadik transzplantációra (két DDT és két LRT).

Az első transzplantáció túlélése.

A DDT esetében a transzplantáció öt, 10 és 15 éves túlélése 76,2, 67,3 és 55,9%, az LRT esetében pedig 100,0, 100,0 és 41,7% volt (P = 0,045, 0,025 és 0,140). A húszéves túlélés 55,9% volt a DDT esetében. Mivel az LRT gyakorlata később kezdődött, hosszabb eredményadatok nem állnak rendelkezésre.

A transzplantációs kudarc okai a vaszkuláris trombózis (21-ből nyolc) átlagosan 4 d (3 és 12 d közötti tartományban) volt a transzplantáció után, és 3,5 éves kor (1,4 és 5,5 év között), valamint az akut és/vagy krónikus kilökődés (21 közül 13) ) 8,9 év után (0,2 és 14,9 év között) 12,1 éves korban (1,2 és 19,3 év között). Tizenhét beteg kapott második transzplantációt 8,9 évesen (2,5 és 20,5 év között); öt vesztett el akut és/vagy krónikus kilökődés miatt 3,8 év (0,9–9,2 év közötti) után 11,5 éves korban (5,9–16,9 év). Négy beteg kapott egy harmadik transzplantációt 15,1 évesen (7,0 és 18,3 év között), egyikük ideiglenes HD-t kapott terhesség alatt. A végső nyomon követéskor 60 beteget transzplantáltak, hatan tértek vissza dialízishez, egy PD-n volt és első transzplantációra várt, hármat pedig még mindig konzervatívan kezeltek.

Táplálkozás és növekedés

Hatvanhat gyermeket tápláltak csövön keresztül, átlagosan 1,7 évig (0,1 és 6,9 év között). A csövek betáplálásának kezdeténél és leállításánál a medián életkor a 3. táblázatban található, minden egyes csoport esetében. Több társbetegségben szenvedő gyermeket tápláltak tubusban, de ez nem érte el a statisztikai szignifikanciát (P = 0,24).

Az életkor növekedésével járó HtSDS (SD) a 4A. Ábrán látható, és születéskor -0,42 (2,34) volt (n = 40), -2,07 (1,34) 0,5-nél (n = 57), -1,93 (1,38) 1-nél (n = 72), −1,14 (1,14) 5-nél (n = 67), −1,04 (1,15) 10-nél (n = 62), −1,84 (1,32) 15-nél (n = 40) és −1,68 (1,52) ≥ 18 éves kor (n = 32). Tizennégy kapott rhGH-t 6,3 éves kortól (1,4 és 12,4 év közötti tartományban) 3,2 évig (0,5 és 12,4 év között), négyet nem és 10 esetben komorbiditással. A végső HtSDS-ben nem volt különbség azok között, akik rhGH-t kaptak és nem kaptak (P = 0,581). A dialízis teljes időtartama nem befolyásolta a végső HtSDS-t (P = 0,28).

(A) HtSDS és BMI minden beteg esetében. (B) HtSDS és BMI komorbiditások nélküli betegeknél (1. csoport). (C) HtSDS és BMI komorbiditású betegeknél (2. csoport).

A delta és a végső HtSDS jobb volt azoknál, akik nem társbetegségben szenvedtek (P 18 év, akiknél ez elérhető. Tíz férfi és öt nő a normális felnőtt magasság alatti tartomány alatt volt. A komorbiditás hátrányosan befolyásolta a végső magasságot (P = 0,02).

A 18 évnél idősebb betegek magassága (cm) (n = 32/36)

A 71 transzplantált beteg közül a bemutatott HtSDS (SD) -1,97 (1,45), transzplantációkor -1,46 (1,38), és végül az értékelés 2 -2,11 (1,53) volt. 34 beteg közül, akiknek még mindig volt az első transzplantációjuk, a HtSDS (SD) a belépéskor -1,87 (1,50), transzplantációkor -1,39 (1,40), a végső követésen pedig -2,04 (1,52) volt.

Az átlagos iPTH normál volt 64 (86%) betegnél, 5 (7%) a normál felső határának kétszerese, és további 5 (7%) betegnél a normál felső határának kétszerese. Az iPTH szint szórása túl kicsi volt ahhoz, hogy elemezni lehessen annak növekedésre gyakorolt hatásait.

Vita

Ez a legnagyobb tanulmány egyetlen központból, amely 22,9 évig tartó nyomon követésről számolt be azokról a gyermekekről, akiknél a CKD 4–5. Stádiumban jelentkezett 2 éves koruk előtt. Kimutattuk a társbetegségek magas előfordulási gyakoriságát ebben a korcsoportban és a növekedésre gyakorolt káros hatásait.

Bár vizsgálatunkba olyan csecsemőket vontunk be, akik nem estek át dialízisen, az 1 éves 87% -os halálozás összességében hasonló a dialízisen átesett csecsemők 85% -ához, bár várhatóan alacsonyabb volt (10). Ennek oka lehet, hogy a vizsgált idő alatt az összes csecsemőt befoghattuk az egység adatbázisunk használatával, beleértve azokat a csecsemőket is, akik nem jártak tovább az RRT-vel.

A halál az RRT visszatartása, a kezelés visszavonása vagy az RRT szövődményei miatt következett be. Minden csecsemő, akinek a kezelését visszatartották, első születésnapja előtt meghalt. A normál csecsemők aránya ebben a csoportban magas, és ennek oka az volt, hogy az élet nagyon korai szakaszában dialízisre volt szükség, valamint a jövőbeni morbiditással kapcsolatos családi félelmek. Ezzel szemben a kezelés visszavonása szinte kizárólag komorbid gyermekeknél történt, kivéve egy központi idegrendszeri gyermeket, és ennek oka az észlelt elfogadhatatlanul rossz életminőség volt. Az ilyen etikai kérdésekről a multidiszciplináris csoporttal folytatott megbeszéléseken döntenek, de elsősorban a család nézeteit tiszteletben tartva. Ismételten a legtöbb haláleset az élet első évében történt. Mások beszámoltak a komorbiditás jelentőségéről a túlélés szempontjából (5,6,11), és az RRT ilyen csecsemőknek történő felajánlásának nehéz kérdése gyakran okozza az etikai vitákat (12–14); a kezelés visszavonásához vezető nagyon súlyos társbetegségeken kívül azonban az enyhébbek, talán nem meglepőek, nem befolyásolták a halálozást, így a halálozási arány összehasonlítható volt az egyébként normális gyermekekével (15,16), és a halálokok hasonlóak voltak más jelentésekre, főleg szepszis vagy biokémiai vagy folyadékkal kapcsolatos rendellenességek következtében (1,17).

Az egyik érdekes megállapítás az SGA káros hatása volt a túlélésre. Lehetséges, hogy ennek oka a társbetegség volt, de ez nem így történt. Egy másik lehetséges magyarázat az, hogy az alacsony születési súlyhoz kapcsolódó alacsony nephron tömeg (18) csökkent reziduális vesefunkciót eredményezett, ami a dialízis során elhalálozás elismert kockázati tényezője (6); a halál okai azonban változatosak voltak, és erre a megállapításra nincs egyértelmű magyarázat.

Mint várható volt, a társbetegségnek jelentős hatása volt a magasságra. Ez egy olyan tényező, amelyet ritkán vesznek figyelembe a nyilvántartási adatok és a növekedési vizsgálatok értelmezése során. A csoportok közötti különbség nem tükrözte hosszabb ideig a dialízist a komorbid gyermekeknél, és bár a preemptív transzplantáció előfordulási gyakorisága alacsonyabb volt, ez nem befolyásolta a graft kimenetelét. A magassági potenciál elvesztésének legkritikusabb ideje az élet első 6 hónapjában van (1,19), ez az idő különösen függ a táplálkozástól, amelyet nagyon nehéz fenntartani az idő előtti, rossz táplálkozás, hányás és epizódok miatt a műtét vagy a szepszis következtében fellépő koplalás. A társbetegségben szenvedő csecsemőknél nagyobb valószínűséggel jelentkeznek ezek a problémák; a tubusos táplálás azonban társbetegséggel és anélkül társult gyermekek felzárkózási növekedésével járt, bár az egyébként normális gyermekeknél jobb növekedés volt tapasztalható. Ezt elhízás kiváltása nélkül érték el, mert az összes gyermek BMI-je normális volt. Korábban kétségek merültek fel a tubusos táplálás képességével kapcsolatban a növekedés javítására 2 éves kor után, de ez a tanulmány kimutatja, hogy a felzárkózás előtti években a felzárkózás növekedése érhető el, sok gyermeknél a tubusos etetéssel együtt (20 ).

Néhány, de nem minden vizsgálatban beszámoltak a csecsemők felzárkózásának növekedéséről (8,21). A tubusos táplálás használata magasabb, mint a világ más részein: A Nemzetközi Gyermekgyógyászati Peritonealis Dialízis Hálózat (http://www.pedpd.org/index.php?id=net_part) csupán 8% -ban közli a gasztrosztómia alkalmazását, pácienseink> 40% -ához képest, bár a vesebetegség kimenetelére vonatkozó minőségi kezdeményezésre (KDOQI) vonatkozó irányelvek most már a csövek etetését javasolják, ha az étrendi manipuláció és a gyógyszeres kezelés ellenére az orális bevitel nem elegendő a növekedés fenntartásához (22).

Betegeink célja a korai transzplantáció, amely a legtöbb hatóság véleménye szerint a túlélés, a növekedés és a pszichoszociális fejlődés legjobb lehetőségét nyújtja (29). Ez a tanulmány, hasonlóan másokhoz, azt mutatja, hogy a 2 éves kor előtti transzplantáció nem jár rosszabb eredménnyel, mint e kor után (24,30–32). Valójában az LRT-k 100% -os beteg- és graft-túléléssel rendelkeztek 10 év után. Amint arról korábban beszámoltunk, azoknak a betegeknek, akiknek megelőző transzplantációja történt, jobb volt a túlélésük (33), bár ez nem befolyásolta a transzplantátum túlélését. Összességében az oltvány túlélése jó volt, de meg kell jegyezni, hogy néhány gyermeknek 17,5 éves korára már három transzplantációja volt, és sokan már többször is körbejárták a dialízist és a transzplantációt.

Amire emlékezni kell a betegek korábbi kohorszának elemzésekor, az az, hogy az orvosi menedzsment folyamatosan fejlődik, és bizonyíték van a prognózis javítására (34). Ezért lehet, hogy a prognózis most jobb, mint amikor ezek a csecsemők két évtizeddel ezelőtt mutatkoztak be.