A táplálék átalakulása: az alultápláltságtól az elhízásig

Prabhu Pingali
Anaka Aiyar
Mathew Ábrahám
Andaleeb Rahman

Absztrakt

Az elmúlt három évtizedben a politikai beavatkozások az alultápláltság csökkenését eredményezték legalább tíz százalékponttal. Az alultápláltság és a mikroelemhiány azonban továbbra is kritikus közegészségügyi kihívás, különösen a kevésbé fejlett államokban, míg a fejlettebb államokban ugyanebben az időszakban drasztikusan nőtt a túlsúlyos egyedek száma. Az alultápláltság hármas terheinek ez a növekedése az egészségre és a jólétre gyakorolt hatása miatt nagy aggodalomra ad okot. Ebben a fejezetben bizonyítékokat mutatunk be arról, hogy az étrend diverzifikálása és a jövedelem növelése létfontosságú az alultápláltság minden típusának csökkentéséhez. A háztartásokon belül az alultápláltság, a rejtett éhség és az elhízás kezeléséhez elengedhetetlen az oktatás és az információ javítása, a magatartás megváltoztatása, a nők felhatalmazása, valamint a vízhez, a higiénés és egészségügyi infrastruktúrához való hozzáférés javítása.

5.1 Bevezetés

Az alultápláltság hármas terhének százalékos változásai Indiában. Forrás: NFHS 2005–06 és NFHS 2015–16; a szerzők számításai alapján

Az előző fejezetben láttuk, hogy az egy főre eső élelmiszerek iránti kereslet, a különféle ételek iránti kereslet és a szabadban való étkezés iránti kereslet lépést tartott az egy főre jutó jövedelmek növekedésével. Ha az élelmiszer-rendszerek nem tudnak megfelelő választ adni a tápanyagok iránti növekvő keresletre megfelelő ellátási reakcióval, ez csökkentheti a jelenlegi politikai beavatkozások hatékonyságát az alultápláltság és a rejtett éhség csökkentésére irányuló célkitűzéseik elérése érdekében. Ezenkívül Chaps-ban. A 2. és 3. ábrán láthattuk, hogy az ST erõi a növekedési tapasztalatok eltérõségéhez vezettek a régiók, valamint a mezõgazdasági és nem mezõgazdasági szektorok között. Ha az élelmiszer-rendszerek nem tudják kezelni a jövedelemegyenlőtlenség problémáját, ez befolyásolhatja a háztartás azon képességét, hogy különböző és minőségi tápanyagokat szerezzen be és vásároljon a piacokról. Ezek a tényezők fontos (negatív) következményekkel járnak az indiai tapasztalatok szempontjából.

Ebben a fejezetben feltárjuk az élelmiszer-rendszer szerepét az alultápláltság hármas terhének csökkentésében 4 és az egészségesebb népesség felé történő elmozdulásban. Az irodalomból olyan bizonyítékokat hozunk fel, amelyek megvilágítják az alultápláltság hatásait, valamint megvitatjuk azokat az indiai beavatkozásokat, amelyek eddig sikeresen csökkentették a rossz táplálkozási eredményeket. Emellett nemzetközi összefüggésekből származó bizonyítékokat terjesztünk elő az alultápláltság csökkentésére rendelkezésre álló egyéb lehetséges beavatkozásokról, és különböző lehetőségeket fogalmazunk meg, amelyek segíthetnek szabályozni a táplálkozási átmenetet, amelyet ma az országban kibontakozónak látunk.

5.2 Az alultápláltság hármas terhe Indiában

Nemzetközi összehasonlítások az alultápláltság arányában (2015–16). Forrás: Világbank DataBank; a szerzők számításai alapján

Az 5 év alatti (2015–16) elakadt gyermekek aránya. Forrás: NFHS 2015–16 és a Világbank DataBank; a szerzők számításai alapján

Az alultápláltság százalékos változása öt év alatti gyermekeknél állami besorolás szerint. Forrás: NFHS 2005–06 és NFHS 2015–16; a szerzők számításai alapján

A vérszegénység prevalenciájának százalékos változása állami osztályozások szerint. Forrás: NFHS 2005–06 és NFHS 2015–16; a szerzők számításai alapján

Az elhízás előfordulásának százalékos változása az állami osztályozások szerint. Forrás: NFHS 2005–06 és NFHS 2015–16; a szerzők számításai alapján

Kapcsolat a cukorbetegség kockázata és a felnőttek túlzott táplálkozása között. Forrás: NFHS 2015–16; a szerzők számításai alapján

Az indiai alultápláltság problémájának negyedik, de fontos jellemzője, hogy továbbra is problémát jelent a nők és a gyermekek számára, függetlenül az ország gazdasági fejlettségétől. Annak ellenére, hogy több beavatkozás célzott változtatásokat tett a mutatók e csoportokra való áthelyezésére, a probléma ragaszkodása tükröződik mind a gazdasági kimenetelben, mind pedig az egyenlőtlenségekben, amelyek az idő alatt nagyjából állandóak maradnak. A vérszegénység prevalenciája, a túlzott táplálkozás vagy akár az alultápláltság tekintetében a prevalencia arány továbbra is a legmagasabb ezen csoportok esetében. Amikor a nők alultápláltak, a kutatások azt találták, hogy ez alacsony háztartási termelékenységhez, egészséghez és gazdasági fejlődéshez vezet. Ez negatív generációkon átterjed a gyermekek egészségére, akik számára a nő a fő gondozó. Amikor a gyermekeket gyermekkorukban alultáplálják, ez összefügg a gyenge felnőttképzéssel, az egészségügyi és a termelékenységi eredményekkel (Alderman et al., 2006; Almond & Currie, 2011; Gutierrez, 2013; J. Hoddinott et al., 2008; JA Maluccio et al., 2009; Plessow és mtsai, 2015).

5.3 Útvonalak a jobb táplálkozási eredmények felé

Az alultápláltság aránya a háztartásokon belül az állami osztályozások szerint. Forrás: NFHS 2015–16; a szerzők számításai alapján

A vérszegénység háztartáson belüli terhe állami osztályozás szerint. Forrás: NFHS 2015–16; a szerzők számításai alapján

A jobb táplálkozás útjai

5.4 Bizonyítékok az utakról és a hozzájuk tartozó élelmiszer-, mezőgazdaság- és táplálkozási beavatkozásokról

5.4.1 Útvonalak a háztartások alultápláltságának csökkentésére az étrend diverzifikációja révén

Az ENSZ Élelmezési és Mezőgazdasági Szervezete (FAO) szerint „Az étrendi sokféleség az élelmiszer-fogyasztás minőségi mutatója, amely tükrözi a háztartások hozzáférését a különféle élelmiszerekhez, és az egyének étrendjének tápanyag-megfelelőségét is szemlélteti” ( Kennedy, Ballard és Dop, 2011). A háztartások étrendbeli sokfélesége köztudottan összefügg a jobb táplálkozással (Arimond & Ruel, 2004; Busert és mtsai, 2016; J. Hoddinott és Yohannes, 2002; Pingali és Sunder, 2017; Popkin, Horton, Kim, Mahal és Shuigao (2001; JH Rah et al., 2010). Például a megnövekedett táplálkozási sokféleség a rejtett éhség alacsonyabb előfordulásával és az egyének magasabb tápanyag-megfelelőségi arányával társult (Arimond & Ruel, 2004; Ruel, 2003; Steyn, Nel, Nantel, Kennedy és Labadarios, 2006). Azokban a háztartásokban, ahol nagyobb az állati eredetű termékek, például a tej, a tojás vagy a hús fogyasztása, a nem szoptatott gyermekeknél kisebb a csökevény és pazarlás is (Ruel, 2003). Az étrend sokféleségének hiánya újabban az elhízás magasabb kockázatával függ össze (Azadbakht & Esmaillzadeh, 2011; Nicklas, Baranowski, Cullen és Berenson, 2001). Tekintettel a háztartások étrendi sokfélesége és a táplálkozási eredmények közötti szoros kapcsolatra, annak biztosítása, hogy a háztartások hozzáférjenek a különféle élelmiszerekhez, két szintű beavatkozást igényel. Először is annak biztosítása, hogy a helyi rendszerben az élelmiszerek sokfélesége jobban elérhető legyen. A második beavatkozásnak javítania kellene ezen étrendek megfizethetőségét. Ebben a részben megvitatjuk azokat a különféle beavatkozásokat, amelyeket jelenleg Indiában hajtottak végre a táplálkozás javítása érdekében a háztartások étrendjének sokféleségének megcélozásával.

5.4.1.1 Az élelmiszer-sokféleséghez való hozzáférés javítása

A városi háztartások étrend-kiadási mintái Indiában (2011–12). Forrás: Élelmiszer-fogyasztási kiadásokról szóló jelentés, NSSO 2011–12; a szerzők számításai alapján

A mikrotápanyagok hiánya (rejtett éhség) a hármas teher harmadik alkotóeleme, amely a háztartások alacsonyabb étrend-sokféleségéhez kapcsolódik. Az ország történelmének különböző pontjain a táplálkozási osztály tájékoztató kampányokat szervezett a jobb étrend és táplálkozás témájában. A jódozott só vásárlásával kapcsolatos reklámkampányok hatékonyságáról szóló keresztmetszeti tanulmány megállapította, hogy ez csökkentette a gyermekek alultápláltságát, de a szerzők a hatásokat nagyon csekélynek találták (S. Kumar & Berkman, 2015). Az 1990-es években a tej és a tojás fogyasztását ösztönző híres országos reklámkampányok az ország táplálkozási üzenetének részévé váltak. Annak ellenére, hogy nőtt az ismeretek e termékek előnyeiről, eddig nem végeztek kísérleti értékelést ezen információs és kommunikációs programok hatásáról a háztartások étrendjének sokféleségére vagy táplálkozási eredményeire. A politikáról szóló fejezetben (11) megvitatjuk az élelmiszerbiztonság növelésére, az élelmiszerek dúsítására és a növények biológiai megerősítésére vonatkozó törvények bevezetésének lehetőségét, mint módszereket az élelmiszerben lévő mikroelemekhez való hozzáférés javítására gazdasági szinten, tehát a háztartások szintjén.

5.4.1.2. A háztartások jövedelmének növelése

Amikor a jövedelem szintje vagy a foglalkoztatást generáló lehetőségek száma, amelyhez a háztartások hozzáférnek, alacsony, és nagy a valószínűsége annak, hogy a háztartásokat a termelékenységi sokkok befolyásolják, a háztartások nagyobb bizonytalansággal küzdenek. A jövedelem bizonytalansága csökkentve a háztartások előre tervezhető képességét, és így különféle ételeket vásárolhat a piacokról, csökkenti a tápláló étrend megfizethetőségét, és ezáltal növeli az alultápláltságot. Indiában fejlettebb államokból származó háztartásokban a magasabb jövedelembiztonság (egy főre jutó jövedelem) és a nagyobb piacra jutás (nagyobb foglalkoztatási lehetőségek) összefüggésben van a magasabb táplálkozási sokféleséggel és az alultápláltság alacsonyabb szintjével (Koppmair, Kassie és Qaim, 2017; Sibhatu, Krishna és Qaim, 2015). Az ezekről a területekről érkező mezőgazdasági háztartások is nagyobb jövedelemtermelő képességgel rendelkeznek, így jobb hozzáférést biztosítanak a tápláló élelmiszerekhez, és ezáltal jobb táplálkozási eredmények. Indiában a lemaradó államokban a mezőgazdasági háztartások nagyobb valószínűséggel fogyasztanak saját gazdaságukból származó élelmiszereket (P. Pingali, Mittra és Rahman, 2017). Más hasonló, önellátó mezőgazdaságból származó kutatások kimutatták, hogy az otthoni kertekhez való hozzáférés vagy az állatállományhoz kapcsolódó megélhetési lehetőségek javíthatják az étrend sokféleségét és a táplálkozást ilyen körülmények között (Ali, Ahmed, & Islam, 2008; Berti, Krasevec és FitzGerald, 2004; Jones, Shrinivas, & Bezner-Kerr, 2014; Masset, Leroy és Frongillo, 2007).

Az egész országra kiterjedő hatékony beavatkozásokat tekintve a mezőgazdasági termelési rendszer kereskedelmi forgalomba hozatala fontos út az ST növekedéséhez, a vidéki szegénység csökkentéséhez és a vidéki alultápláltság csökkentéséhez. A nagyobb forgalmazás lehetővé tétele érdekében a tranzakciós költségek csökkentése a részt vevő ellátási láncokban (Abraham & Pingali, 2017), valamint a kiskereskedelmi szektor részvételének megerősítése a kisgazdaságokból származó élelmiszerek beszerzésében és forgalmazásában fontos előrelépés (Boselie, Henson, & Weatherspoon, 2003; Reardon, Timmer és Minten, 2012; Thomas Reardon & Minten, 2011). 8 Amint a Chap. 3 szerint a nem mezőgazdasági jövedelmek és a migránsok átutalásai szintén fontos szerepet játszanak a jövedelembiztonság és az étrend sokféleségének növelésében, valamint az alultápláltság csökkentésében a vidéki háztartásokban (Babatunde & Qaim, 2010; Binswanger-Mkhize, 2012; Imai, Gaiha, & Thapa, 2015; Owusu, Abdulai és Abdul-Rahman, 2011; Benjamin, Reardon, Stamoulis és Winters, 2002; Binswanger-Mkhize, 2013). Emellett a migráció költségeit csökkentő beavatkozások, a vidéki infrastrukturális projektek, amelyek növelik a városi piacokhoz való hozzáférést, és a vidékfejlesztési programok, amelyek ösztönzik a helyi piacokat, enyhíthetik az alultápláltságot a háztartások jövedelmének növelésével. A városi területeken is ismert, hogy az egy főre eső jövedelem, az állandó foglalkoztatási lehetőségek és a jobb minőségű városi infrastruktúra összefüggésben van az étrend nagyobb változatosságával és az alacsonyabb táplálkozási szinttel. Ugyanakkor nagyon kevés kutatást végeznek azokról az utakról, amelyek hatással vannak a városi élelmiszerek (nem) biztonságára (Maxwell, 1999). Tovább haladva az indiai urbanizációs tendenciák újratervezik a városi élelmezésbiztonság fontosságát a táplálkozási vitákban. Az előrelátás szempontjából fontos lesz a városi élelmezésbiztonság javítására összpontosító beavatkozások fejlesztése.

A második út, amely csökkenti a tápláló étrend megfizethetőségét és ezáltal növeli a háztartási szintű alultápláltságot, a váratlan sokk a háztartások termelékenységében. Ebben a tekintetben a szegény háztartásokra nagyobb valószínűséggel hatnak olyan váratlan katasztrófák, mint az egészség, az időjárás vagy az élelmiszerár-sokkok. Ez növeli sebezhetőségüket, és ezáltal befolyásolja az alultápláltságot. Kutatások kimutatták, hogy a rövid távú termelési kockázatok elleni fedezéshez megfelelő pénzügyi eszközök hiányában a terményár-sokkok általában rosszabbá teszik a háztartások alultápláltságát (Bellemare, 2015; De Brauw, 2011; Ivanic & Martin, 2008; RT Jensen És Miller, 2008). Például Nicaraguában a gyermekek alultápláltsága súlyosbodott, amikor a kávét termelő kistermelői háztartások jövedelmét a nemzetközi kávépiacok ársokkjai sújtották (Maluccio, 2005). Más esetekben az időjárással kapcsolatos sokkok, például az alacsonyabb csapadékmennyiség vagy a hosszabb aszály, rontják a gyermekek és a felnőttek táplálkozási eredményeit. Például a hosszan tartó aszály okozta éhínség összefüggésbe hozható azon felnőttek hosszú távú termelékenységének csökkenésével, akik méhen belül tapasztalták ezeket a sokkokat. A megfelelő védelem biztosítása a növény- vagy időjárási biztosítás révén tehát fontos annak biztosítása érdekében, hogy a háztartások védve legyenek az alacsonyabb táplálkozási eredményekkel szemben. Az egészségügyi sokkok pusztítóak lehetnek a háztartások élelmezésbiztonsága és táplálkozási eredményei szempontjából (Strauss & Thomas, 1998; R. M. Townsend, 1994, 1995; Asfaw & Braun, 2004). Krishna (2011) váratlan egészségügyi sokkot dokumentált a családfenntartó számára, aki elszegényítheti a háztartásokat. Rövid távon az egészségügyi kiadások növelhetik a háztartások adósságát, ezáltal csökkentve a háztartások tápláló ételekhez való hozzáférését. Hosszú távon a háztartások termelékenysége csökkenhet, ha a gyerekeket iskolába viselik, vagy ha a nőknek olyan munkaerőpiacokon kell részt venniük, amelyek alacsonyabb bért fizetnek nekik.

5.4.2 Az egyéni alultápláltság csökkentésének útjai a hozzáférés javításával

5.4.2.1 Pozitív táplálkozási magatartás kiváltása a háztartásokban

Indiában a világon a legrosszabb a vérszegénység aránya a férfiak, nők és gyermekek körében, és ez a teher az államok és az ország gazdasági fejlődési eredményei között fennáll. A vérszegénységet összefüggésbe hozta a mikrotápanyagok rendelkezésre állásának hiányával az étrendben, és ismert, hogy hosszú távon negatív egészségügyi hatással van az egyénekre is. Az indiai egészségügyi osztály számos beavatkozása a mikrotápanyagok tekintetében az utolsó mérföld elérésének javítására összpontosított. Például az A-vitamin és a vas kapszulák terhes nők és csecsemők számára történő kiosztása régóta része az ország reproduktív és gyermek-egészségének javítására irányuló stratégiának. Ezeknek a programoknak azonban nem volt sok szigorú értékelése. Például Semba és mtsai. (2010) talált néhány bizonyítékot arra vonatkozóan, hogy az A-vitamin-beavatkozások Indiában valóban csökkentették a gyermekek alultápláltságát, különösen a gyermekek pazarlását. A hatások azonban legfeljebb szerények voltak. Azokban az esetekben, amikor ez bevált, szakértők kimutatták, hogy a gyermekek egészsége jelentősen javult. Adhvaryu és Nyshadham (2016) megállapította, hogy amikor a gyermekeket méhben jódpótlásoknak tették ki, jobban szerették volna, ha jobb egészségügyi és kognitív eredményeik vannak, mint egy testvérnek, aki nem volt kitéve.

Az alultápláltság terhe másik fontos és növekvő jelensége az elhízás előfordulása. Az elhízás természetének szisztematikus áttekintése a háztartásokban feltárja, hogy a kevésbé fejlett országokban az elhízás jövedelem eredménye, és ugyanúgy elterjedt a gazdag háztartásokban élő férfiak és nők között. A nagyobb gazdasági fejlődés azonban az alacsonyabb jövedelmű rétegekben a nők elhízásával függ össze, a férfiak elhízása azonban inkább a gazdasági növekedés alakíthatóbbá vált (Dinsa, Goryakin, Fumagalli és Suhrcke, 2012). Ezekben az összefüggésekben a nők elhízása a munkaerőpiacon magasabb prémiummal jár együtt a csökkent bérek és az egészségügyi kiadások nagyobb arányában (Cawley, 2004, 2010). Ezek a hatások köztudottan átterjednek a rossz egészségi állapotra, amelyek negatív hatással vannak mind a nőkre, mind a gyermekeikre. Indiában S. Gulati et al. (2013) szerint a társadalmi-gazdasági mutatók és az elhízással kapcsolatos ismeretek hiánya magyarázza a lányok és fiúk magas túlsúlyos arányát a városi iskolákban. A jövedelem és az információs útvonalakon kívül azonban nagyon keveset tudunk arról, hogy a nők és a gyermekek miért hajlamosak az elhízásra az országban. Tekintettel az egészségügyi kihívásokra, ez rendkívül fontos befektetési területté válik, mivel előre gondolkodunk a táplálkozási eredmények javításán.

5.4.2.2 A tápanyagok felszívódásának javítása az egészségügyi környezetbe történő befektetéssel

A rossz táplálkozás és a rossz egészségi környezet endogén kapcsolatban áll egymással. A sebezhetőséget növelő tényezők között szerepel az egyén életkora és egészségi állapota. Az alultáplált vagy vérszegény gyermekek például hajlamosabbak az egészségügyi környezet betegségeire (Horton & Ross, 2003; Thakur, Chandra, Pemde és Singh, 2014). Hasonlóképpen, a magasabb morbiditású gyermekek rosszabbul táplálkoznak (Clasen és mtsai, 2014; Miguel és Kremer, 2015). Ez az endogenitás megerősíti a gyermekek tápanyagellátásának gyenge problémáját. A rossz egészségi környezet az alacsony minőségű ivóvíz, a nem megfelelő csatornarendszer, az állatállomány és az emberek által ürülékkel való szennyeződés közelségének, valamint a víz- és higiénés gyakorlat higiéniai tulajdonságainak következménye lehet. Ahogy a környező területeken növekszik a betegségek terhe, a betegségekkel való állandó kitettség csökkenti az egyének azon képességét, hogy felszívják a táplálékot az általuk fogyasztott élelmiszerekből.

A hasmenés prevalenciája és a higiénia hiánya közötti kapcsolat. Forrás: NFHS 2015–16; a szerzők számításai alapján