A terhesség vesefiziológiája

Absztrakt

Bevezetés

A terhesség lényegében a vesefiziológia minden aspektusát érinti. A bekövetkező változások hangszerelése fiziológiai bravúr. A vese és a szisztémás hemodinamikát jelentős térfogat-bővülés és értágulat jellemzi. A glomeruláris szűrési sebesség (GFR) 50% -kal, a vese plazma áramlása (RPF) pedig 80% -kal nő a nem terhes szintekhez képest. 1 A tubuláris funkció és a víz, valamint az elektrolitok kezelése megváltozik, ami enyhe proteinuria, glükózuria, alacsonyabb szérum ozmolalitás növekedéshez és szérum nátriumszint csökkenéshez vezet. A vese terhesség alatt nagyobb a folyadékretenció miatt, és gyakori a fiziológiás hidronephrosis. A tipikus laboratóriumi változásokat az 1. táblázat mutatja be. Ez a cikk a vesefiziológiában a terhesség alatt bekövetkezett fontos változásokat tekinti át, amelyek megértése alapvető fontosságú a terhes páciens gondozásában.

Asztal 1

Tipikus laboratóriumi értékek a terhesség alatt

VariableAverage Értékek a terhességben

Plazma ozmolalitása	270 mOsm/kg
Szérum-nátrium	135 mEq/L
Szérum kálium	3,8 mEq/L
Szérum-hidrogén-karbonát	18-20 mEq/L
Szérum kreatinin	0,5 mg/dl
Vér karbamid-nitrogén	9,0 mg/dl
Húgysav	2-3 mg/dl

Anatómiai változások

A terhesség alatti anatómiai változásokat már régóta értékelik. 2,3 A terhesség alatti hidronephrosis 43% -tól 100% -ig terhes nőknél fordul elő, és ez inkább a trimeszter előrehaladtával gyakoribb. 4 Az ultrahangvizsgálattal végzett soros kvantitatív mérések azt mutatják, hogy a hidronephrosis maximális előfordulási gyakorisága 28. héten érhető el, a hidronephrosis teljes előfordulási gyakorisága 63%. 5 A kitágult gyűjtőrendszer 200–300 ml vizeletet képes befogadni, ami vizelet pangásához és a pyelonephritis 40% -kal nagyobb kockázatához vezet a tünetmentes bakteriuriában szenvedő terhes nőknél, szemben a nem terhes nőkkel. 3

A vesék hossza szintén 1–1,5 cm-rel növekszik terhesség alatt, és a szülés utáni 6 hónapos időszakban csökken. 6 Bár ezt a növekedést kezdetben a hidronephrosisnak tulajdonították, Christensen és munkatársai számítógépes ultrahangvizsgálattal bizonyítani tudták a vesetérfogat növekedését 24 egészséges nőnél pelviectasis bizonyíték nélkül, mágneses rezonancia technikák alkalmazhatók, ha az ultrahang nem diagnosztikus, és meghatározhatja az obstrukció szintjét, valamint azt, hogy belső vagy külső jellegű-e. 7,8 Összességében a vesék mennyisége terhesség alatt akár 30% -ra is megnő. A növekedés inkább a vese vaszkuláris és intersticiális térfogatának tulajdonítható, mint a nephronok számában bekövetkezett változásoknak. 10,11

A vese hemodinamikájának változásai

Hormonális variáció a terhesség alatt és a korai szülés után. Az átlagos adatok a plazma humán koriongonadotropin, ösztradiol, progeszteron és relaxin szintjéről szólnak a terhesség előtt, alatt és után 6 héttel. Ogueh és munkatársai adaptálták. 19.

A normális terhességet a RAAS felszabályozása jelzi. A renin extrarenalis forrásokból szabadul fel, különösen a petefészkekből és a decidua-ból. A méhlepény ösztrogént termel, ami fokozza az angiotenzinogén szintézisét a májban, ami az angiotenzin II (ANG II) növekedéséhez vezet. Ennek ellenére a szisztolés vérnyomás terhesség alatt csökken, valószínűleg több tényező miatt. Az ANG II refrakteressége terhesség alatt jelentkezik, és ez magyarázhatja az értágult állapotot. 21,22 Ez az érzéketlenség más anyagok jelenlétével magyarázható, például progeszteron és vaszkuláris endoteliális növekedési faktor által közvetített prosztaciklinekkel és/vagy az angiotenzin 1 (AT1) receptorok monomer állapotával. 23 A RAAS diszregulációja preeclampsia esetén fordul elő ANG II érzékenység, kevesebb aldoszteron, heterodimer AT1 receptorok visszatérésével és AT1 (AT1-AA) elleni autoantitestek jelenlétével. Normális terhesség esetén az aldoszteronszint a 8. terhességi héten emelkedik, és a harmadik trimeszterben a normál felső határ (80-100 ng/dL) 3-6-szorosára nő. Ennek eredményeként nettó 1,1–1,6 literes nyereség és 30–50% -kal növekszik a vérmennyiség a nem terhes nőkhöz képest.

Változások a GFR-ben

A GFR mérése

A megnövekedett GFR mechanizmusai

Terhesség alatt a GFR 50% -kal nő a terhesség előtti szinthez képest. A növekedés mögött álló pontos mechanizmusok hiányosan értendők. Hasznos megjegyezni a GFR kifejeződését, és értékelni a terhesség alatt változó összetevőket.

ahol a glomerulusban a nettó hidraulikus nyomás (ΔP) és az onkotikus nyomás a glomerulusban (πGC). A transzkapilláris hidraulikus nyomás emberben közvetlenül nem mérhető, de állatmodellekben mikropunkciós technikákkal mérhető. A πGC az afferens onkotikus nyomás (πA) és az efferens onkotikus nyomás (πE) átlaga. A πE az afferens arteriolába belépő onkotikus nyomás kifejezése, osztva 1-gyel mínusz a szűrési frakcióval (FF), a glomerulus mentén leszűrt plazma-rész:

Az FF a GFR kifejezése osztva az RPF-vel:

A glomeruláris ultraszűrési együttható, a Kf, a szűrésre rendelkezésre álló felület és a hidraulikus permeabilitás (k) szorzata, oly módon, hogy az áteresztőképesség a glomerulus 3 rétegének ultraszűrési képessége. A permeabilitás becslése a boncmintákból és a modellezésből származik.

A GFR és az RPF kiindulási értékének százalékos változása a terhesség és a szülés után. Az átlagértékeket inulinnal vagy izotalamáttal, illetve p-aminohippurát clearance-szel mérjük a GFR és az RPF esetében, Odutayo és Hladunewich szintetizálásával. 37

A csőfunkció változásai

Terhesség alatt a hulladékok és a tápanyagok tubuláris kezelése megváltozik. A húgysav kiválasztása fokozódik a GFR növekedése, a proximális tubuláris reabszorpció csökkenése vagy mindkettő kombinációja miatt. A szérum húgysavszint a terhesség korai szakaszában csökken, 22–24 héten eléri a 2–3,0 mg/dl mélypontot, majd fokozatosan emelkedik normális időnként. Úgy gondolják, hogy a megnövekedett clearance szükséges a placenta és a magzat megnövekedett termelésének kezeléséhez.

Normális terhességben megnő a teljes vizeletfehérje és az albumin kiválasztás, különösen figyelemre méltó 20 hét után. A vizelet fehérjetartalma többnyire Tamm-Horsfall, kis mennyiségű albuminnal és más keringő fehérjével. A proteinuria terhesség alatti növekedése gyakran a GFR emelkedésének tulajdonítható, bár az időzítés nem esik a GFR csúcsnövekedésébe. Bizonyíték van arra, hogy az albuminuria mennyisége nő a terhesség késői szakaszában, bár olyan szinttel, amely nem haladja meg a normál érték felső határát. 40 A keringő oldható antiangiogén faktorok, amelyek szokatlanul magas szinten találhatók a preeclampsia során, és megzavarják a hasított rekeszizmét, szintén normális terhesség végén későn emelkednek, és magyarázatot adhatnak a proteinuria késői távú emelkedésére. Egy másik potenciális tényező a glomeruláris töltés szelektív megváltozása vagy más fehérje jelenléte, amely a harmadik trimeszterben látható. 42-44

Kóros proteinuria a terhes nőknél 300 mg/24 óra vagy annál nagyobb fehérjeszintként definiálódik, ami kétszerese a nem terhes nők normális határértékének. 45,46 Ezt az értéket egy viszonylag kis mintából származtatták, és további vizsgálatok kimutatták, hogy a fehérje kiválasztódásának átlagos szintje általában nem haladja meg a 200 mg/24 órát. 47-49 Bár a vizeletfehérje/kreatinin alkalmazása a proteinuria kvantifikálására nem terhes betegeknél már rutinszerűbbé válik, és felhasználható a proteinuria jelenlétének vagy hiányának szűrésére, a 24 órás vizeletgyűjtés továbbra is az aranystandard a terhesek számszerűsítésében proteinuria betegek. Sajnos a várandós nők időzített vizeletgyűjtésének jelentős százaléka hiányos az időzítés és a retenció hibái miatt, mivel a kitágult rendszerek nagy mennyiségeket tartalmazhatnak. 50

Víz és elektrolitok vese kezelése

Érdekes megjegyezni, hogy az ADH metabolikus clearance-e a 10. héten és a terhesség közepén keresztül nő a placenta által termelt enzim, a vazopresszináz miatt. A maximális enzimaktivitás a harmadik trimeszterben van, magas marad a vajúdás és a szülés során, majd a szülés után 2-4 héttel kimutathatatlan szintre csökken. A plazma ADH-koncentrációja azonban a terhesség alatt általában normális szinten marad a fokozott szekréció miatt. Néhány nőnél polyuria alakul ki az átmeneti diabetes insipidus (DI) következtében, amelyet polidipszia, poliuria, magas normálszérum-nátrium és nem megfelelően alacsony vizelet ozmolalitás jelent meg. Ezeknek a nőknek nagyobb a vazopresszináz aktivitása, mint a DI nélküli nőknek. Dezmopresszinnel (DDAVP) kezelhető, amely ellenáll a vazopresszináz által történő lebontásnak. 52 Bár a terhes nőknél gyakran jelentenek gyakori vizelést, az igazi polyuria (> 3 L/nap) ritka.

Összegzés

A vesék figyelemre méltó igényeket támasztanak terhesség alatt, és kritikus fontosságú, hogy a gyakorló nefrológus megértse a vese terhességhez való normális alkalmazkodását. A GFR korán, a terhesség előtti szint 40-50% -os csúcsára emelkedik, ami alacsonyabb szérum kreatinin-, karbamid- és húgysavszintet eredményez. A nátrium és a kálium nettó nyeresége van, de nagyobb a víz visszatartása, akár 1,6 liter nyereséggel is. A progeszteron hatása és a RAAS változásai révén a szisztémás vaszkuláris ellenállás csökken, ami alacsonyabb vérnyomáshoz és megnövekedett RPF-hez vezet. A hemodinamikai változások pontos összehangolása, valamint a folyadékok és elektrolitok egyensúlya elengedhetetlen az anya és a gyermek sikeres terhességének kialakulásához és fenntartásához.

KLINIKAI ÖSSZEFOGLALÓ

A glomeruláris szűrési ráta normális terhesség esetén 40-50% -kal nő.

A kreatinin-clearance 24 órás vizeletgyűjtéssel a terhes nők glomeruláris szűrési sebességének mérésére vonatkozó jelenlegi szabvány.

A terhesség egy vazodilatált állapot, amelyet az angiotenzin II iránti érzékenység és a megnövekedett progeszteronszint befolyásol.

A terhesség egy térfogat-kibővített állapot, amelyet a natriuretikus és antinatriuretikus erők egyensúlya közvetít, 900–1000 mEq és 1,1–1,6 l víz nátrium-visszatartása jellemzi.

Lábjegyzetek

A szerzőknek nincsenek pénzügyi jelentések, amelyekről beszámolni kellene.